经腹膜外腹腔镜前列腺癌根治术治疗高危前列腺癌的临床研究（附49例报告）

乔鹏，邢念增

（首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科，北京100020）

经腹膜外腹腔镜前列腺癌根治术治疗高危前列腺癌的临床研究（附49例报告）

乔鹏，邢念增

（首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科，北京100020）

目的评价经腹膜外腹腔镜前列腺癌根治术治疗高危前列腺癌患者的安全性及疗效。方法该科自2012年1月-2015年8月对49例高危前列腺癌患者行经腹膜外腹腔镜前列腺癌根治术，术中采用了“三明治”法进行尿道重建。结果49例手术均获得成功，无中转开放手术。手术时间平均（2.15±0.29）h，术中出血量（60.25±20.29）m l，没有直肠损伤出现。患者术后1或2 d可以下地活动。术后病理显示盆腔淋巴结转移5例，切缘阳性13例。3例患者术后出现轻度尿失禁，2例患者出现尿道狭窄。对其中46例患者随访1～43个月，5例患者出现生化复发。结论经腹膜外腹腔镜前列腺癌根治术治疗高危前列腺癌安全、有效。熟悉前列腺局部解剖及熟练掌握各种腹腔镜下操作技术是手术成功的关键。

腹腔镜；前列腺癌；高危

前列腺癌在欧美国家高发，尤其在美国和北欧，在全球范围内，前列腺癌位居男性恶性肿瘤发病率的第2位，仅次于肺癌［1］。在我国随着人口老龄化及饮食结构的改变，近年来前列腺癌的发病率也在快速增加。由于缺乏前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）筛查，国内前列腺癌患者就诊时大部分已经属于高危。高危前列腺癌患者可能会出现较差的病理学特征以及治疗的失败，目前仍是临床治疗的难点，治疗方案也存在争议［2］。本院2012年1月-2015年8月共对49例高危前列腺癌患者行经腹膜外腹腔镜前列腺癌根治术。现报道如下：

1　资料和方法

1.1一般资料

本组前列腺癌患者49例，平均（65.40±6.02）岁，术前PSA平均（60.83±63.01）ng/ml，术前所有患者均经前列腺穿刺或前列腺电切证实为前列腺癌，术前临床分期T2a7例，T2b12例，T2c21例，T3a9例。所有患者均行常规胸片、腹部超声、全身骨扫描以除外远处转移或骨转移。

1.2方法

1.2.1术前准备术前作肠道准备：术前3 d开始口服抗生素，并进流食，术前1 d禁食水，并清洁灌肠。

1.2.2手术方法手术均由同一术者完成。全麻后，患者仰卧位，臀部垫软枕，两腿分开30°，头低脚高位，监视器置于两腿之间。于肚脐下做一个2～4 cm大小下腹正中切口，依次切开各层组织后，用手指在腹直肌深层钝性分离，置入扩张气囊，注气1 000ml。扩张3min后撤出气囊，放置10mm Trocar，接气腹机，保持腹膜外腔压力在15mmHg。放入腹腔镜，直视下分别于双侧脐下2～3 cm腹直肌外侧缘及髂前上棘内侧5 cm处放置Trocar。先剔除前列腺表面的脂肪组织，打开盆筋膜，游离前列腺尖部，暴露背血管复合体（dorsal vasculature complex，DVC）和前列腺韧带。辨别前列腺和膀胱颈交界部，并用超声刀切开，尽可能保护颈部括约肌。解剖出双侧精囊及输精管。离断输精管，分离Denonviller筋膜，沿直肠前间隙分离至前列腺尖部，剪刀切断尿道。前列腺及肿瘤标本置于取物袋中，完成盆腔淋巴结清扫，清除两侧淋巴组织分别标记置于取物袋中取出。“三明治”法尿道重建：①尿道后壁缝合：采用Rocco缝合法，用3-0单乔线将切开的Denonviller筋膜远端部分与近端膀胱颈后壁缝合；②膀胱尿道吻合：3-0单乔线连续端端吻合膀胱颈及尿道；③尿道前壁缝合：3-0单乔线将耻骨前列腺韧带、盆底筋膜游离残端、耻骨弓腱膜与相对应的膀胱前壁连续缝合。缝合过程中避免损伤耻骨弓的血管，同时避免缝合过深进入膀胱［3］。耻骨后留置引流管，关闭切口，术后留置导尿管2周。

所有患者术后第1年每个月复查血PSA，以后每3个月复查1次，若发现患者PSA有生化复发迹象，则每个月复查1次。生化复发的定义为术后PSA水平连续两次≥0.2 ng/ml。

2　结果

49例手术均顺利完成，没有中转开放手术。手术时间平均（2.15±0.29）h，术中出血量（60.25± 20.29）m l，术中均未出现直肠和周围脏器损伤。患者术后48 h内胃肠功能恢复，术后1～2 d下地活动。术后引流管留置时间（4.13±2.69）d。术后2周拔除尿管，均能排尿通畅，3例患者分别在术后9和10个月和1年仍有轻度尿失禁，24 h均不超过一块尿垫。2例患者出现尿道狭窄，经尿道扩张后治愈。术后病理显示盆腔淋巴结转移5例，切缘阳性13例（阳性率26.5%）。对其中46例患者随访1～43个月，5例患者出现生化复发。

3　讨论

前列腺癌是危害男性健康最重要的问题之一，根据血清PSA、Gleason评分及临床分期，前列腺癌可分为低危、中危及高危。目前有关高危前列腺癌的定义尚不统一，美国泌尿外科学会（American Urological Association，AUA）采用了由D'Amico提出的定义标准，即PSA≥20 ng/ml，或Gleason评分为8～10分或临床分期≥T2c［4］。欧洲泌尿外科学会（Euro pean Association of Urology，EAU）和美国国立癌症综合网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）［5］采用的标准为PSA≥20 ng/ml，或Gleason评分为8～10分或临床分期≥T3。2014版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》采用的标准与AUA相同。由于缺乏PSA筛查，国内局限性前列腺癌患者就诊时已大部分属于高危患者。

高危前列腺癌的生物学行为较差，容易出现生化或临床复发，治疗方法一直存在争议。既往临床多采用联合治疗方案（内分泌治疗+放疗），患者不得不承受内分泌治疗及放疗带来的毒副反应。既往之所以不考虑根治手术，不是因为联合治疗方案的效果更好，而是由于根治手术治疗高危前列腺癌出现术后并发症的概率较高。近10年来，随着对高危前列腺癌研究的深入，特别是解剖性根治性前列腺切除术的开展，手术并发症大大降低，患者生存率明显提高，手术治疗重新成为热点［6］。有研究指出，随着术者手术经验的增加，就围手术期并发症发生率、术中输血量、术后尿管留置时间而言，高危前列腺癌组与中、低危组差异无统计学意义［7］。Hsu等［8］研究发现高危前列腺癌患者术后并发症及功能损伤的概率已大大降低，许多患者在根治手术后已可以长期生存。Loeb等［9］对34例高危前列腺癌患者进行根治手术，96%的患者术后尿控满意，比较cT2和cT3期根治术后患者尿控和性功能恢复无明显差别。Freedland等［10］一项研究中，对58例行根治术的T3a期前列腺癌患者进行平均10.3年的随访，术后5、10和15年前列腺癌特异性生存率分别为98%、91%和84%。这项研究中将近75%的患者未出现PSA复发或仅有PSA水平缓慢上升。此项研究认为单独采用前列腺癌根治术对75%合适选择的T3a前列腺癌患者的治疗已经充足。

腹腔镜前列腺癌根治术治疗高危前列腺癌手术难度较大，要求术者不断改进技术，特别是深入研究前列腺周围解剖结构，术中精细操作，最大程度减少术后并发症。从肿瘤治疗的角度来说，首要是减少阳性切缘，因为切缘阳性可能意味着肿瘤切除不完全，是局部复发和远处转移的隐患。本研究在以往腹腔镜前列腺癌根治术的基础上，仔细操作，术中未出现1例直肠损伤，无1例中转开放。最后病理显示共13例患者切缘阳性。同时本研究术中采用“三明治”法对尿道进行完全重建，不仅可以从尿道后壁将尿道括约肌上提，减轻膀胱尿道吻合的张力，恢复解剖结构，而且通过将耻骨前列腺韧带、盆底筋膜游离残端、耻骨弓腱膜与相对应的膀胱前壁连续缝合，进一步减轻了尿道张力，同时加强了尿道前壁的支撑作用，术后获得了很好的尿控效果。

目前尚无可靠的影像学检查能够确定前列腺癌有无包膜外侵犯。因此，患者术前的临床分期和术后的病理分期之间存在一定的误差。这一误差表现为临床对pT2的肿瘤术前往往过高分期，而对pT3期肿瘤术前过低分期。Ouden等［11］研究发现43%～75%的cT2期肿瘤术后证实为pT3期，而有17%～30%的cT3期肿瘤术后病理证实为pT2。欧洲的一项大型研究中，43.8%的患者术前诊断cT3期而术后病理确定为pT2期［12］。这使得一部分局限性前列腺癌患者因过度分期诊断为cT3期，根据传统治疗理念放弃了根治手术治疗，从而失去通过手术获得治愈的机会。

前列腺癌根治术中盆腔淋巴结清扫可以准确判断患者有无淋巴结转移，对于淋巴结阳性的患者术后可以及时采用抗雄激素治疗，而对于淋巴结阴性的患者可以密切监测血PSA水平，根据PSA来决定辅助治疗或挽救性治疗的时机。因此，前列腺癌根治术治疗高危前列腺癌另一个优势在于可以准确提供淋巴结转移信息，对术后治疗方案的决定提供重要依据。

对于那些极高危如PSA＞100 ng/m l，或由前列腺癌引发下尿路梗阻导致肾积水的患者，或已出现腹膜后淋巴结转移的患者，手术的风险明显要更高一些。这也提醒泌尿科医生在高危患者中开展根治手术时需要注意患者的筛选。

从高危前列腺癌治疗的临床实际出发，如果初始治疗为外放射治疗，患者不但需要接受长期的内分泌治疗，而且在肿瘤进展时可选择的治疗措施十分有限。更有证据表明，前列腺癌放射治疗失败后，患者对内分泌治疗的反应要差于前列腺癌根治性手术后的患者［13］。如果患者接受的初始治疗为内分泌治疗，虽能降低阳性切缘率和淋巴结累及率，降低病理分期，但不能提高总体生存率，而且新辅助内分泌治疗后，前列腺周围组织失去正常解剖层次，粘连严重，增加了手术的难度。因此，选择根治性手术作为初始治疗，术后联合辅助放射治疗或内分泌治疗的方案得到越来越多的应用。

术后辅助放射治疗主要针对病理分期为T3期或切缘阳性的患者，能够降低生化复发和局部复发的风险，并能推迟去势治疗的时间［14］。辅助内分泌治疗的应用更加广泛。前列腺癌根治术后早期给予药物或手术去势，对于淋巴结阳性患者，能够减少复发，提高疾病特异性生存率、无进展生存率和总体生存率［15］。对于病理分期T3期以上、无淋巴结侵犯、无远处转移的前列腺癌患者，术后给予内分泌治疗可以明显提高无复发生存率［16］。

综上所述，在严格筛选患者的基础上，腹腔镜前列腺癌根治术治疗高危前列腺癌安全、有效，术后联合辅助放射治疗或辅助内分泌治疗，能够进一步提高肿瘤的控制率，以根治性手术为核心的综合治疗模式能够使更多的高危前列腺癌患者受益。

［1］Baade PD，Youlden DR，Krnjacki LJ.International epidemiology of prostate cancer:geographical distribution and secular trends［J］. Mol Nutr Food Res，2009，53（2）:171-184.

［2］LEE WR.Improvement in prostate cancer survival over time:a 20-year analysis:the Will Rogers phenomenon returns［J］.Cancer J，2012，18（1）:9-10.

［3］廖晓星，邢念增，乔鹏，等.“三明治”法尿道重建技术改善腹腔镜下根治性前列腺切除术后早期尿控的效果［J］.北京大学学报（医学版），2015，47（4）:601-604.

［4］D’Amico VA，Whitington R，Malkowicz SB，et al.Biochemical outcome after radical prostatectomy，external beam radiation therapy，or interstitial radiadtion therapy for clinically localized prostate cancer［J］.JAMA，1998，280（11）:1393.

［5］Scardino P.Update:NCCN prostate cancer clinical practice guidelines［J］.J Natl Compr Canc Netw，2005，3（Suppl 1）:S29-S33.

［6］Ward JF，Slezak JM，Blute ML，et al.Radical prostatectomy for clinically advanced（cT3）prostate cancer since the advent of prostate specific antigen testing:15-year outcome［J］.BJU Int，2005，95（6）:751-756.

［7］Gontero P，Marchioro G，Pisani R，et al.Is radical prostatectomy feasible in all cases of locally advanced non-bone metastatic prostate cancer？Results of a single-institution study［J］.Eur Urol，2007，51（4）:922-929.

［8］Hsu C，Wildhagen MF，Van Poppel H，et al.Prognostic factors for and outcome of locally advanced prostate cancer after radical prostatectomy［J］.BJUI，2010，105（11）:1536-1540.

［9］Loeb S，Smith ND，Roehl KA，et al.Intermediate-term potency，continence，and survival outcomes of radical prostatectomy for clinically high-risk or locally advanced prostate cancer［J］.Urology，2007，69（6）:1170-1175.

［10］Freedland SJ，Partin AW，Humphreys EB，et al.Radical prostatectomy for clinical stage T3a disease［J］.Cancer，2007，109（7）:1273-1278.

［11］Van den Ouden D，Schroder FH.Management of locally advanced prostate cancer.1.staging，natural history，and results of radical surgery［J］.World J Urol，2000，18（3）:194-203.

［12］Van Poppel H，Vekemans K，Da Pozzo L，et al.Radical prostatectomy for locally advanced prostate cancer:results of a feasibility study（EORTC 30001）［J］.Eur J Cancer，2006，42（8）: 1062-1067.

［13］Swanson GP，Riggs M，Earle J.Failure after primary radiation or surgery for prostate cancer:differences in response to androgen ablation［J］.J Urol，2004，172（2）:525-528.

［14］Morgan SC，Waldron TS，Eapen L，et al.Adjuvant radiotherapy following radical prostatectomy for pathologic T3 or margin-positive prostate cancer:a systematic review and meta-analysis［J］. Radiother Oncol，2008，88（1）:1-9.

［15］Messing EM，Manola J，Sarosdy M，et al.Immediate hormonal therapy compared with observation after radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy in men with node positive prostate cancer［J］.N Engl JMed，1999，341（24）:1781-1788.

［16］Wirth MP，Weissbach L，Marx FJ，et al.Prospective randomized trial comparing flutamide as adjuvant treatment versus observation after radical prostatectomy for locally advanced，lymph node-negative prostate cancer［J］.Eur Urol，2004，45（3）:267-270.

（曾文军编辑）

Laparoscopic radical prostatectomy for high-risk prostate cancer（49 cases）

Peng Qiao，Nian-zeng Xing
（Departmentof Urology，Chaoyang Hospital，Capital University of Medical Sciences，Beijing 100020，China）

Objective To evaluate the safety and effect of extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy for high-risk prostate cancer.Methods From January 2012 to August 2015，49 patients diagnosed high-risk prostate cancer underwent extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy with'sandwich'urethra reconstruction.Results None converted to open surgery and the mean operative time was（2.15±0.29）h，mean intraoperative blood loss was（60.25±20.29）m l.No rectal injury was observed.The patients were ambulant 1 to 2 days postoperatively.Pelvic lymph nodes metastasis was found in 5 cases.Positive margin was found in 13 cases.Mild urinary incontinence occurred in 3 cases.Urethral stenos is occurred in 2 cases.Biochemical relapses occurred on 5 cases during the following period of 1～43 months for 46 cases.Conclusions Extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy is safe and effective in treatment of high-risk prostate cancer.The very key is to master the anatomy of prostate and laparoscopic techniques.

laparoscopy；prostate cancer；high-risk

R 737.25

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.02.021

1007-1989（2016）02-0087-04

2015-09-21

邢念增，E-mail:qiaoyusen2139@163.com