从痰、热、瘀论治慢性阻塞性肺疾病急性加重期的研究概述*

张芙蟒 马 超 余小萍

（上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203）

·综 述·

从痰、热、瘀论治慢性阻塞性肺疾病急性加重期的研究概述*

张芙蟒 马 超 余小萍△

（上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203）

试析从痰、热、瘀3个关键病理因素辨证论治慢性阻塞性肺疾病急性加重期的理论依据，并综述近年来从痰、热、瘀论治慢阻肺急性加重期的研究进展。

慢性阻塞性肺疾病 急性加重期 痰 热 瘀

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一组以气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。随着全球人口老龄化及空气污染的加重，慢阻肺的发病率和死亡率有逐年增加的趋势。慢阻肺急性加重期（AECOPD）是慢阻肺病程的重要组成部分，是指该病自然病程中出现的以呼吸困难、咳嗽和（或）咯痰加重为特征的急性事件，对患者有严重的危害［1］。GOLD报告指出，因AECOPD导致住院的患者长期预后不佳，5年内死亡率约50%，AECOPD的发生提示需要改变常规用药［2］。中医药疗法有其明显的优势，首先在于个体化治疗，即中医辨证论治；其次是中医中药能够提高患者的生存质量，临床效果较突出［3］。中医学认为COPD属“肺胀”的范畴。根据慢阻肺患者表现的不同的证候特点，又可将其归于“咳嗽”“喘证”“痰饮”“哮病”等范畴。其基本病机为肺脾肾气化失司、痰瘀阻肺。病理性质多属标实本虚。急性加重期的慢阻肺患者多以标实为主，而痰、热、瘀为急性期发作的3大关键病理因素。

现代中医证型研究与证候要素研究发现，AECOPD的中医证型以痰热瘀阻肺证为主，痰、热、瘀分别位居AECOPD中医证候要素的前3位［4-7］。此外，一项基于71篇文献的研究发现，构成COPD肺性脑病的证候要素中，病理因素以痰为主，其次是内热（火）和瘀血［5］。另有一项文献研究通过回顾性分析前15年的相关文献报道发现，COPD合并呼吸衰竭患者的病性证素以痰、内热（火）、气虚、瘀血等为主，病性证素与病位证素组合时的证候类型以痰热壅肺证最为常见，表明痰邪是COPD呼吸衰竭的主要致病因素，化火生热或者瘀血内阻是其病理演变［6］。高振等通过对近10年中医证治用药规律的文献进行研究，得出慢阻肺是一个由外邪诱发而致症状出现的一个过程，这个过程的病机是本虚标实、虚实夹杂，以实为主，这一时期的标实以痰浊、痰郁化热、血瘀、水饮相互胶结为主［7］。由此可见，痰、热、瘀为慢阻肺急性发作期的3大关键病理因素，因此对于慢阻肺急性期的辨证治疗可基于痰、热、瘀理论从以下3方面着手。

1 从痰论治

1.1 痰邪与AECOPD的关系 咯痰是慢阻肺患者的主要症状之一，是人体水液代谢失常引起的产物。肺脾肾分属人体上、中、下三焦，共主水液运行；若肺脾肾功能失调，则可变生病理之痰饮水湿。肺主通调水道，为贮痰之器，若外感六淫邪气，或久病肺虚，则肺失宣降，导致水液不行，停聚为痰。脾主运化，为生痰之源，脾虚则湿聚为痰。肾主水，肾虚则水泛为痰。痰饮既是病理产物，又是致病因素。COPD患者体内多有难清之宿痰伏饮，日久而成“伏邪”，每遇外邪引动，则阻遏气道，而致肺气不利，发为此病；肺失宣肃，则又生痰饮，由此循环往复，病情不断加重。《诸病源候论·咳逆上气候》谓肺胀“邪伏则气静，邪动则气奔上，烦闷欲绝”，说明肺胀与痰饮伏邪有关。研究显示，COPD患者从急性加重期至缓解期发生转归，痰证素亦由重度转变为中度，说明咯痰的缓解与急性加重期至缓解期的过程密切相关［8］。姚晓岚等［9］认为痰邪、浊气伏留于肺，导致COPD长期迁延不愈，伏气郁留于内，由外邪引动，成为AECOPD发作的常见宿根。由此可见，痰是COPD发病的重要病理因素。

1.2 化痰法在AECOPD治疗中的应用 黄吉赓教授对肺胀进行辨证论治时，主张将肺胀分为痰饮壅肺及痰热郁肺证。前者治以开肺降逆，消痰化饮，纳气平喘之法，方用射干麻黄汤、泽漆汤、紫苏子降气汤三方合参；后者治以清泄肺气，清化痰热，平喘定哮之法，方用射干麻黄汤、桑白皮汤、苏子降气汤三方合参［10］。史锁芳主任认为祛痰是COPD治疗措施中极为重要的环节之一，将祛痰法分为燥湿化痰、清热化痰、活血化痰、滋阴化痰、开泄化痰、健脾化痰、益肾化痰［11］。傅慧婷等将177例COPD痰浊阻肺证患者随机分为治疗组95例和对照组82例，对照组给予西医基础治疗+沐舒坦片，治疗组给予西医基础治疗+泽漆化痰方（泽漆、竹沥半夏、陈皮、柴胡、紫菀、款冬花、白前、前胡、枳壳、桔梗、生甘草），疗程均为14 d，结果治疗组总有效率（93.68%）优于对照组，提示泽漆化痰方疗效较好，尤其能增强咳嗽、咯痰、哮鸣疗效，且对气道黏液分泌（痰色质量）有一定的影响［12］。童亚西［13］发现由射干麻黄汤、苏子降气汤、厚朴麻黄汤化裁而成的理肺汤（厚朴、射干、紫苏子、法半夏、杏仁、地龙、麻黄、细辛等），对胸满、喘咳、痰多、心悸等AECOPD主要症状有明显缓解作用，且能改善血气分析、肺功能指标。公培强等用健脾化痰止咳方加减（炙麻黄、紫苏子、莱菔子、茯苓、陈皮、法半夏、白芥子、鱼腥草、川贝母、桃仁、黄芩、浙贝母、炙紫菀、丹参、甘草）配合常规西药治疗AECOPD痰浊蕴肺证患者44例对照单纯西药治疗，结果表明健脾化痰止咳方可有效缓解临床症状，减轻炎症反应，不良反应小［14］。狐启贵等用益气活血化痰中药联合西药及无创机械通气治AECOPD呼吸衰竭34例，结果表明益气活血化痰中药较单纯西医疗法能明显提高临床疗效，改善血气指标，缩短住院天数［15］。陈志明等采用滋阴化痰法治疗阴虚痰饮型AECOPD患者50例对照单纯西药，结果显示滋阴化痰中药能提高疗效，改善炎症指标、肺功能、血气指标［16］。

研究显示，化痰药在慢阻肺急性发作期使用频率最高［10］。中医化痰法能有效缓解AECOPD患者咳嗽、咯痰等临床症状，改善炎症指标、肺功能、缺氧状态等，其作用机制主要集中在抗气道高分泌、调节氧化抗氧化系统平衡、调节免疫、降低肺动脉压及血流动力学等几个主要环节［17］。

2 从热论治

2.1 热邪与AECOPD的关系 COPD每易于外感后发病，反复发作，迁延不愈。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》言“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之”。提示肺胀者存在外感邪实及肺中痰火壅滞。刘完素为火热派鼻祖，指出“六气皆从火化”理论，亦即风寒暑湿燥火等六淫之气皆易化热而致病。《仁斋直指方论·病机赋》云“痰因火动，有因火而生痰，有因痰而生火”，指出痰火常互为因果，而成痰热之证。因此，COPD患者因邪气乘袭，入里化热；或痰饮为有形之邪，郁久而气滞热生；或五脏实热内生，蒸液成痰，外邪或内热与宿痰搏结，终致痰热互结之标实证。此外，临床上亦不少见阴虚痰热之本虚标实、虚实夹杂证。COPD病证初起多为“阳虚阴盛”，但因长期咯痰，耗损津液；或反复感受风热、燥热之邪，阴津耗损；或因常用抗生素、激素、利尿药物等，导致阴津亏虚；或痰饮病日久，阳损及阴，致阴阳两虚，从而出现阴虚痰热证候［14］。

2.2 清热法在AECOPD治疗中的应用 《丹溪心法·咳嗽》中朱丹溪治痰热多遵从“火主清金，化痰降火”的原则。汪昂在《医方集解》中有云“气有余则为火，液有余则为痰，故治痰者必先降其火，治火者必顺其气也”。孙雪松等将212例AECOPD患者随机分为对照组和治疗组，对照组给予西医常规治疗，治疗组在对照组基础上联合应用麻杏石甘汤加减治疗，疗程14 d，结果提示麻杏石甘汤可促进缓解咳嗽、痰量、喘息、气短等临床症状，改善肺通气功能，提高疗效［18］。常文利等用通腑清肺法（制半夏、川贝母、黄芩、鱼腥草、甘草、瓜蒌仁、杏仁、桑白皮、紫苏子、茯苓、瓜蒌壳等）联合针灸（丰隆、足三里、尺泽、阳陵泉、太溪）治疗40例AECOPD患者，结果表明治疗组较单纯西药疗效更佳，能显著改善咳嗽、痰多、气喘症状，明显恢复肺功能［19］。张永梅等用自拟清热化痰中药合剂（甘草、黄芩、前胡、桃仁、浙贝母、金银花、连翘、炙桑皮、炙杷叶、炒地龙、党参、丹参、鱼腥草、板蓝根、全瓜蒌）联合西药治疗57例AECOPD患者，结果显示能显著改善AECOPD患者肺功能，提高免疫能力，改善生活质量，综合疗效优于单纯西医治疗［20］。陈巧英等用益气清肺化痰通络方（竹茹、当归、桂枝、法半夏、葶苈子、杏仁、黄芩、橘皮、胆南星、瓜蒌仁、枳实、紫苏子、白芥子、黄芪、广地龙、丝瓜络等）联合呼衰合剂治疗74例AECOPD患者对照单用呼衰合剂治疗，结果提示益气清肺化痰通络方能提高总体及咳嗽、啰音疗效，改善肺功能，明显降低肿瘤坏死因子和C反应蛋白水平［21］。都勇等用痰热清注射液治疗AECOPD患者60例与常规西医疗法对照，疗程10 d，结果表明痰热清可显著降低血清超敏C反应蛋白（hs-CRP）及降钙素原（PCT）水平，从而明显提高临床疗效［22］。

3 从瘀论治

3.1 血瘀与AECOPD的关系 现代医学认为，慢阻肺患者的肺组织微循环呈高凝状态，老龄、吸烟、活动受限、血液黏滞度增高、内皮损伤、血小板活化、凝血和纤溶标志物增多及糖皮质激素使用是导致AECOPD血液高凝状态的主要危险因素［23］。中医学认为肺主治节，朝百脉。肺气通过宣降作用，推动全身血液运行。同时肺气通过协调呼吸，形成宗气以贯心行血。正所谓“久病入络”“久病必瘀”，素患劳嗽之人若因病久肺气肺体损伤，肺主治节功能失调，不能助心行血；或因内有郁结之痰，复感外邪，肺气郁闭，均可致血行无力，血行迟滞，积而为瘀。肺胀者多痰，痰瘀又可互为因果，相互转化。痰为有形之物，痰阻肺络，则气行不畅，“气为血之帅”，气滞则血瘀。瘀阻脉道，脉外之津不能还于脉内，聚于脉外，积久则化为痰浊，或因血瘀阻滞气机，气不布津，津凝成痰。两者相互影响，形成肺胀痰瘀相结的难解之证。正如《丹溪心法·咳嗽》所言“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”。

3.2 活血化瘀法在AECOPD治疗中的应用 清·唐容川在《血证论》中述“盖人身之气道，不可有壅滞，内有瘀血，则阻碍气道，不得升降，是以壅而为咳……须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血则痰水自消”。肺主治节功能的重建是抗炎和减缓气道重塑的进程，能够干预肺血管结构重建，改善肺血管的舒张收缩功能，从而改善肺功能和心功能［24］。洪旭初等用血府逐瘀汤配合西医常规治疗AECOPD患者30例，结果显示较西药组疗效更佳，且能改善血瘀型AECOPD患者舌质、唇面爪甲紫暗、脉象等血瘀体征，降低患者的D-二聚体水平［25］。毛莉娜等用活血化瘀法（桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍、桔梗、陈皮、制半夏、炙甘草）联合西药治疗54例AECOPD患者，结果治疗组CRP、IL-8和TNF-α均明显降低，提示活血化瘀法对AECOPD细胞因子有明显改善作用［26］。马民凯等用温肺化瘀方（射干、麻黄、细辛、干姜、法半夏、紫菀、紫苏叶、茯苓、杏仁、葶苈子、青皮、陈皮、川芎、三七、甘草）治疗40例AECOPD患者，对照组用西医基础治疗，10 d后，治疗组总有效率92.50%，高于对照组，且肺功能改善程度优于对照组［27］。李季泓将AECOPD合并全身炎症反应综合征（SIRS）的患者随机分为血必净+常规治疗组25例，乌司他丁+常规治疗组24例，以及常规治疗的对照组24例，治疗7 d后，结果提示血必净注射液和乌司他丁均能快速有效改善AECOPD合并SIRS患者的临床症状，提高临床疗效，减轻炎症反应，改善凝血功能，其中血必净效果更为明显［28］。

综上所述，AECOPD患者最常见痰热瘀互结的证候，其病理因素复杂，常表现为痰浊、热邪、血瘀相互胶结的特点，非银翘散、三拗汤等单剂解表药可解，亦不宜投小青龙等过于温燥之剂。治疗AECOPD当从痰、热、瘀论治，因证选方，同时兼顾三者要素，如选用清温并用的射干麻黄汤宣肺止咳，小柴胡汤疏散表里之邪，并加用丹参、郁金等活血化瘀理气之品，三管齐下，切中肯綮，则痰饮、热邪、瘀血兼而除之。中医中药在AECOPD的治疗中形式多样，具有个体化、整体性的特点，疗效较好。近年来，基于传统医学理论治疗AECOPD的研究较多，但多中心大样本的平行随机对照研究较少，不少临床研究缺乏客观的疗效评价标准，且对改善痰、热、瘀要素作用机制的阐释尚不明确。后期的研究可从这些不足出发，应用国际公认的疗效评判标准，在评价临床疗效的同时，进一步从分子生物学等水平探讨中医药治疗AECOPD的作用机制。

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R563.9

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1004-745X（2016）12-2308-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.12.030

2016-05-25）

国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目（20101118）；上海市浦东新区卫生和计划生育委员会中医学科人才项目计划（PDZYXK-3-2014021）

△通信作者（电子邮箱：yuxp94@163.com）