岭南罗氏妇科肾虚血瘀型胎漏、胎动不安的治疗经验探析

李玉嫦 曾 蕾 李永红 吴钦兰

1.广州医科大学附属深圳沙井医院中医科，广东 深圳 518104；2.广州中医药大学第一附属医院妇儿中心，广东 广州 510405



岭南罗氏妇科肾虚血瘀型胎漏、胎动不安的治疗经验探析

李玉嫦1曾 蕾2*李永红1吴钦兰1

1.广州医科大学附属深圳沙井医院中医科，广东 深圳 518104；2.广州中医药大学第一附属医院妇儿中心，广东 广州 510405

岭南罗氏妇科擅长运用中医药治疗反复性自然流产，认为先兆流产合并绒毛膜下血肿的病机为脾肾两虚，兼有血瘀，治疗上除注重培补脾肾，还主张根据母体素质情况与瘀血病变程度，适当地选用活血化瘀药，使瘀去络通，冲任畅达，胎有所养，则胎自安。治疗上强调活血而不破血，祛瘀而不伤正，药物可选用丹参、三七、鸡血藤、蒲黄、五灵脂等活血祛瘀止血之药，从小剂量开始，严密观察，中病即止。

岭南罗氏妇科；肾虚血瘀证；胎漏；胎动不安；活血化瘀药

妊娠期间，阴道有少量出血，时出时止，或淋漓不断，而无腰酸、腹痛、小腹下坠者，称为“胎漏”，亦称“胞漏”或“漏胎”。妊娠期间出现腰酸、腹痛、小腹下坠，或伴有少量阴道出血者，称为“胎动不安”。胎漏、胎动不安是堕胎、小产的先兆，现代医学称之为“先兆流产”。

随着产科超声波检查的普及应用，可发现在部分先兆流产患者中不但具有阴道流血的外在临床表现，而且在孕囊与子宫腔之间可见绒毛膜下血肿。绒毛膜下血肿是发生在胎膜与包蜕膜之间的血肿，超声检查可见胎膜与蜕膜部分剥离，其血肿下缘常与子宫内口相通，而出现阴道流血。Sandor Nagy等[1]报道本病在妊娠期的发生率在3.1%左右，在先兆流产患者中有18%的发病率。根据研究报道得出[1]，存在绒毛膜下血肿的患者流产率高，其母体及新生儿并发症的发生率也增高。合并绒毛膜下血肿的孕妇其孕期发生妊娠期高血压甚至子痫前期，胎盘早剥，产后出血，胎盘粘连致刮宫或手取胎盘的机率及剖宫产的机率(主要因为胎儿因素引起)要明显高于无血肿者。除此之外，其胎儿的早产率亦明显提高，原因包括胎膜早破、胎儿窘迫、胎盘早剥、重度子痫前期等；胎死宫内及新生儿出生后死亡的机率也有升高[2]。临床对先兆流产合并绒毛膜下血肿，中医辨证为肾虚血瘀证。

《女科经纶》云：“女之肾脉系于胎，是母之真气，子之所赖也，若肾气亏损，便不能固摄胎元。”是古人提出“肾以载胎”说的根据。《女科证治》云：“妇人有孕，全赖血以养之，气以护之。”指出胎孕既成，有赖母体的气血蓄聚以养之。中医理论认为胎孕的形成，主要在于先天的肾气，而长养胎儿又赖母体后天脾胃生化的气血所滋养。胎漏、胎动不安的主要病机是冲任损伤、胎元不固。导致冲任损伤、胎元不固的常见病因病机有肾虚、血热、气血虚弱和血瘀。大多医家在保胎时多注重脾肾，把补脾肾的治则几乎贯穿于所有的证型。而血瘀证在临床上并不少见，但因活血化瘀有动胎之弊，历代医家在治疗妊娠病时多避而不用，其运用最具争议。

岭南罗氏妇科主张安胎应以补肾健脾，益气养血为主，使肾与脾，先天与后天相互支持，相互促进，以巩固胎元，并结合孕妇体质的寒热虚实，辨证用药。对于合并血瘀证的胎漏、胎动不安，只要辨证准确，把握用药剂量，却大胆运用活血祛瘀安胎之法，瘀祛而血滞得通，气血运行和顺，则病去而胎可安。瘀血既是致病因素，又是病理产物，瘀血虽清，若肾虚之本尚未解决，则冲任不固，有再生瘀血之弊。只有肾气充盛，血脉流通，胎有所系，胎有所养，才能保证胎儿正常发育，母儿安健。因此在祛除瘀血标症的同时，还需进一步补肾固本，标本兼顾，则可从根本上解决肾虚致瘀的病因病机，又可防止活血化瘀药伤及肾气，最终达到安胎效果[3]。

1 活血化瘀药运用于胎漏、胎动不安的中医理论依据

早在《灵枢·邪气脏腑病形》就有“有所堕坠，恶血留内”的记载，阐述母体胞宫宿有癥瘕而致堕胎。仲景在《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》中有“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。……所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”的论述，指出妊娠宿有癥病导致胎漏下血的诊断和病机，使用桂枝茯苓丸活血化瘀消癥治疗则癥去胎自安。清代王清任也有阐述瘀血致滑胎的病机，并创少腹逐瘀汤安胎。《血证论》云：“离经之血虽清，鲜血亦是瘀血”，“血滞当活，血瘀当化”，“若瘀血不去，则新血不生”。妊娠之后，胎居母腹，全赖母血滋养。血脉流注正常，气血下达胞宫而养育胎儿。瘀血阻滞，血运受阻，冲任不畅，气血不能畅达于胞宫而致胎漏、胎动不安，瘀不去则冲任不通，瘀不散则新血不生，胎失所养，此时非化瘀安胎不可。《景岳全书·妇人规》有云：“凡妊娠胎气不安者，证本非一，治亦不同，盖胎气不安必有所因，或虚或实，或寒或热，皆能为胎气之病，去其所病便是安胎之法，故安胎之方不可执，亦不可泥其月数，但当随证随经，因其病而药之，乃为至善。”说明安胎仍应严格遵循中医辨证论治的原则，不可因怀孕而避瘀血而不治。《素问·六元正纪大论》提出“有故无殒，亦无殒也”，意指妇女妊娠以后，确因患病需要使用峻烈毒药，只要掌握“衰其大半而止”，则于母体和胎儿无恙。综上所述，妊娠期治疗仍应以辨证论治为要，对瘀血所致胎漏、胎动不安者，恰当地使用活血化瘀药，使瘀去络通，冲任畅达，胎有所养，则胎自安。

2 药理实验研究

药理研究证实[4]，活血化瘀药物可治疗妊娠期出现的血瘀状态，可通过加强子宫和胎盘的血液循环，促进蜕膜发育，保持子宫静止环境，抑制母体对胚胎的排斥。活血之品还具有明显的增加血管流量、抑制血小板凝聚、抑制血液凝固及防止血栓形成的作用，从而促进胎盘后或底蜕膜下血肿的吸收，同时活血化瘀法亦具有通过巨噬细胞吞噬坏死组织和异物的能力[5]。陈芊等[6]研究证实活血中药对先兆流产模型大鼠的妊娠结局无不良影响，指出活血化瘀药可以用于妊娠期，只要出现指征，便可以在辨证基础上适当运用，用于治疗各种妊娠疾病，包括先兆流产。

3 合理选用活血化瘀药物

应用活血化瘀药物时，应综合母体素质情况与瘀血病变程度筛选，临证选用和血、活血两类药物。和血类系指有养血活血作用的，如丹参、三七、鸡血藤，于素体虚弱、瘀血程度轻者多选用；活血类药如蒲黄、五灵脂，于素体强盛、瘀血程度较重者选用，并由小剂量开始，严密观察，中病即止。破血类药具有破血消瘀攻坚作用，因药效峻猛易导致大出血不止故不宜选用。下面对常用的和血、活血类药物进行简要介绍。

丹参，味苦，性微寒。功擅活血化瘀，又能凉血消肿，养血安神，《妇人明理论》云：“一味丹参散，功同四物汤”，《本草便读》曰：“丹参虽有参名，但补血之力不足，活血之力有余，为调理血分之首药”，其补血之义实为祛瘀生新之理。有化瘀而不伤气血之特点。现代药理研究发现丹参除了能保护血管内皮细胞、改善血液循环外[7]，还具有良好的抗菌消炎作用[8]。

三七，味甘、微苦，性温。其甘缓温通，苦降下泄，功擅散瘀和血，瘀散则血自归经，血和则肿消痛止，故有散瘀止血、消肿定痛之效，有止血而无留瘀之弊的特点。现代药理学研究表明[9]三七不但具有良好的止血、活血化瘀双向药理作用，还具有明显的补血作用，三七所含皂苷与人参皂苷类似。郑颖等[10]发现三七有与人参相似的增强机体非特异性抵抗力作用。

鸡血藤，味苦、微甘，性温。有补血活血，舒筋通络的作用。《饮片新参》有“去瘀血，生新血，流利经脉”之说。从药理实验研究可知[11]，鸡血藤有促进红细胞生成、提高血红蛋白含量的作用，体现其“补血”功能，同时能抑制血小板聚集、增强纤维蛋白溶解，具有“活血”作用。有《中药学》教材将此药归于补血药[12]，而大多数教材归于活血化瘀药，可见鸡血藤活血之功大于补血之力。

蒲黄，味甘，性平。其甘缓不峻，性平无寒热偏胜，据本草记载，蒲黄具有收涩止血，行血祛瘀的作用，生用长于行血祛瘀，炒用长于收涩止血。《本草纲目》云：“蒲黄专入血分，以清香之气兼行气分，能导瘀结而治气血凝滞止痛。”《本草汇言》云：“至于治血之方，血之上者可清，血之下者可利，血之滞者可行，血之行者可止。凡生用则性凉，行血而兼消；炒用则味涩，调血而且止也。”有实验研究证明[13]蒲黄具有双向调节作用，既有促凝血作用，同时又能抑制血栓形成。

五灵脂，味甘，性温。甘缓不峻，性温能通，能通利血脉，散瘀止痛，为治疗血滞诸痛的要药，炒用则行中有止，既化瘀又止血。临床常蒲黄与五灵脂伍用，名曰失笑散，是许多活血化瘀方剂的基础方，两药相辅相成，可加强通利血脉、活血散瘀、消肿止痛的功效。周氏等[14]以寿胎丸合失笑散治疗肾虚血瘀型先兆流产，结果显示确有安胎之功，且无毒副作用。

4 验案举例

患者，女，21岁，因“停经6月余，阴道流血15天，增多1小时”，由门诊拟诊“先兆流产”入院。

2015年5月16日下午初会诊：时症见阴道流血可见血块，偶有下腹隐痛，无腰酸痛，纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉滑略弦。B超：宫内单活胎，24周左右，胎盘低置状态，宫腔积液(29mm×13mm)。西医诊断：先兆流产。中医诊断：胎动不安。证型：脾肾两虚夹瘀。治法：健脾补肾、益气升提、化瘀止血。处方：菟丝子、续断、桑寄生、杜仲、白术、丹参各15g，黄芪40g，党参30g，升麻6g，生蒲黄5g(包煎)。每日1剂，水煎服。共7剂。

2015年5月30日上午二次会诊：服药后无下腹痛及腰酸痛，仍间断阴道少量流血，色暗，未见血块，口干，纳眠可，大便质软，两日一行。舌淡红，苔薄白，脉滑。5有27日复查B超：宫内妊娠，单活胎，25周左右，胎盘低置状态，宫腔积液(47mm×16mm)。仍以健脾补肾、益气升提为主，加强活血化瘀之力。上方加五灵脂10g，并加大生蒲黄用量至10g。共3剂。

2015年6月6日下午三次会诊：服药后当晚阴道流血量稍增多，如厕时排出一血块后阴道流血量明显减少，现偶有阴道极少量褐色血性分泌物，多随小便而出，无下腹痛、下坠感及腰痛，纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉滑。复查B超：宫内妊娠，单活胎，孕27周左右，胎盘低置状态(宫腔积液已全部消失)。瘀血已除，中病即止，前方去生蒲黄、五灵脂，加益智仁温脾暖肾固精，继服7剂以固肾健脾益气安胎，使先后天充足，以保胎元。

按：胎动不安的原因很多，但与肾、脾、气血、任脉关系较为密切。五脏之中，肾与妊娠的关系最密切，妊娠以后胎儿能否不断发育成长，也与肾气有极重要的关系。肾主闭藏，肾以载胎，故肾气不固者，孕后也会堕胎。此外，气血是否充盛和调也极重要，妊娠以后，赖气以系胎血以养胎，气血不充或不调，则胎失所养，也足以导致胎动不安而滑堕。而气血的充盛则与主后天的脾至关重要，故岭南罗氏妇科流派主张胎动不安者须着重调补肾脾，以达到调理气血冲任的目的。常以寿胎丸加党参、黄芪、白术为基础方加减，务求脾肾兼顾，气血双补，阴阳调治，方能取得良效。妊娠宫腔积液为先兆流产的一种表现，属于中医的瘀血积聚胞中。瘀血存在阻碍新血的生成，使血不足以养胎。《血证论》曰：“若瘀血不去，则新血不生”。本病病机当属本虚标实。若肾气固，封藏有司，冲任正常，则血有统摄；若肾虚冲任不固，则出血而成积液。血聚成液，瘀成而阻精气养胎。故此类患者不能单纯地使用补法安胎，还须祛除宫内积液，治病与安胎并举，补肾和活血化瘀结合治疗。因此，本例患者以寿胎丸为主方加味，酌情选用丹参、蒲黄、五灵脂化瘀止血之品，终获良效。

[1]Sandor Nagy,MD,Melissa Bush,et al.Clinical Significance of subchorionic and Retroplacental Hematomas Detected in the First Trimester of Pregnancy[J].Obstetgynecol， 2003,102：94-100.

[2]Ball RH,Adecm,Scboenborn JA,et al.The clinical significance of ultrasonographically detected subchorionic hemorrhages[J].Am J Obstetgynecol，1996，174：996-1002.

[3]赵颖，廖慧慧,史云. 张玉珍教授从虚、热、瘀论治妇科血证的经验[J].环球中医药,2015,8(7):783-785.

[4]尤昭玲，王若光，李军，等.益气化瘀法对胎儿宫内发育迟缓患者子宫动脉、脐动脉血流影响的研究[J]. 中国中医药科技，2000，7(5)：321.

[5]罗丹峰，汪锦飘，吴少焜.活血滋肾法治疗血栓前状态所致复发性流产临床研究[J]. 中国中医急症，2009，18(9)：1426-1428.

[6]陈芊，张斌，徐惠军，等.佛手散对先兆流产模型大鼠TNF-影响的实验研究[J]. 世界中西医结合杂志，2009，4(9)：618-620.

[7]陈丽娜，朱晓新.丹参改善血液流变性的实验研究进展[J]. 中国中药杂志，2005，30(8)：630.

[8]罗彩莲.丹参的药理作用与临床应用[J]. 中国当代医药，2012，19(12)：11.

[9]杨志刚，陈阿琴，俞颂东.三七药理研究新进展[J]. 上海中医药杂志，2005，39(4)：61.

[10]郑颖，徐治国.人参与三七的药效学比较研究[J]. 中药药理与临床，2000，16(5)：22-24.

[11]杨丽.当归、鸡血藤、丹参、红花补血与活血之探讨[J]. 中国中医急症，2010，19(9)：1567.

[12]成都中医学院.中药学[M]. 成都：四川人民出版社，1979：185.

[13]张丽.蒲黄对慢性高脂血症家兔6-酮-PGF2、血栓素B2、总胆固醇及高密度脂蛋白胆固醇的影响[J]. 中华心血管病杂志，1986，14(5)：291-293.

[14]周英，叶敦敏.寿胎丸合失笑散治疗肾虚血瘀型先兆流产的临床疗效观察[J]. 广州中医药大学学报，2006，23(1)：25-28.

(编辑：陶希睿)

The Experience of Treating Fetal Leakage or Threatened Abortion Patients with Renal Deficiency and Blood Stasis Type by the School of Luo’s Gynaecology

LI YUchang1ZENG Lei2*LI Yonghong1WU Qinlan1

1.Traditional Chinese Medicine department of Shenzhen sha jing People’s Hospital,Shenzhen 518104,China；2.Department of Gynaecology, The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 5104405, China

The School of LUO’s Gynaecology is good at treating recurrent spontaneous abortion with traditional Chinese Medicine,it holds that spleen and kidney yin difficiency and blood stasis is the pathology of threatened abortion with subchorionic hematoma,the major treatment is reinforcing the spleen and the kidney as well as using activating microcirculation and removing stasis medicinal herbs properly according to the patients'healthy status and congestion degree to remove stasis and Huoxue Tongluo,meanwhile, conditioning chongren disharmony to anti-abortion and safe the fetus. It is emphasized that the patients should be promoted blood circulation but not expell blood stasis ，eliminated stasis but not damageing maternal health. The Huoxue quyu hemostatic medicines including salviae miltiorrhizae、 pseudo-ginseng 、 spatholobus suberctu 、 typhae pollen trogopterus dung ect. starting from a small dose together with careful monitoring ， discontinue medication as soon as get effect .

The School of Luo’s Gynaecology;Renal Deficiency And Blood Stasis;Fetal Leakage;Threatened Abortion;Activating Microcirculation And Removing Stasis Medicinal Herbs.

2016-08-16

国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目(岭南罗氏妇科流派传承工作室)。

李玉嫦(1980-)，女，本科，主治医师,研究方向为中西医结合治疗不孕不育。E-mail：Charleskid@163.com

曾蕾(1980-)，女，博士，副主任中医师，研究方向为多囊卵巢综合征的临床及实验研究。

R249

A

1007-8517(2016)21-0058-04