崔应麟教授辨治瘿病举隅

黄　琳　陈亚奇　指导：崔应麟

1.河南中医药大学，河南　郑州　450002;2.河南省中医院,河南　郑州　450002



医话医案

崔应麟教授辨治瘿病举隅

黄琳1陈亚奇1指导：崔应麟2

1.河南中医药大学，河南郑州450002;2.河南省中医院,河南郑州450002

【摘要】从病因病机的角度探讨瘿病的辨证及治疗。瘿病是发生于颈部(特定部位)的疾病，肝气郁滞克犯脾土，气滞痰凝挟瘀化火为本病的基本病机。基于气、痰、瘀、火四邪在发病中所占成分的轻重及病性的浅深，才形成不同类型的甲状腺疾病。疏肝理气散火，软坚化癥燥痰，活血养阴为治疗瘿病的基本治疗法则。

【关键词】瘿病；辨证论治；甲状腺疾病

瘿病是临床常见病。《诸病源候论·癭候》曰：“瘿同婴，婴之义为绕，因其在颈绕喉而生，状如缨侪或缨核而得名”[1]。宋·陈无择《三因方》将其分为石瘿、肉瘿、筋瘿、血瘿、气瘿等5类[2]。现代医学认为本病是指甲状腺细胞在局部异常生长引起的甲状腺散在病变，可分为良性和恶性。良性主要指单纯性甲状腺肿，一般为多发性结节，也可单发，后期可发生结节囊性变。恶性的甲状腺结节以甲状腺癌为主[3]。单纯性甲状腺肿是指良性甲状腺上皮细胞增生形成的甲状腺肿大。甲状腺囊肿是指在甲状腺肿中含有液体的囊状物。甲状腺结节是指甲状腺内有独立的病灶，这个病灶在超声检查下可与其他组织相区别。甲状腺癌是指甲状腺组织的癌变，常见的表现是甲状腺结节，甲状腺细针抽吸细胞学检查是最精确的诊断[4-5]。

指导老师崔应麟教授师从全国首批名老中医石冠卿等著名中医专家，临证20余载，总结出了治疗瘿病的独特方法，予幸受教于崔应麟教授，受益匪浅，今将崔师临床经验归纳总结，以飨读者。

1临床症状

瘿病临床表现以触之局部肿大和全身症状为特点，颈前结块肿大为基本特征，病情初期颈前肿大皮色不变、质地圆滑柔软、颈部觉胀，是觉咽喉痰阻不畅。病情进一步发展，痰气聚集，结节性肿大，质地由软变硬，轻微凸凹不平伴轻压痛。病变初期全身症状可表现为胸胁胀闷或痛，急躁易怒，失眠多梦，纳呆便秘，苔薄黄，舌质暗红，脉弦滑。病情严重时可出现明显阴虚火旺症状，如烦热、易汗出、心悸、失眠、多食易饥、眼球突出、手指颤抖、面部烘热、舌质暗红、苔薄黄、脉弦数等。现代医学称之为甲状腺毒症，是指血液循环中甲状腺激素过多，引起的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要临床表现的一组临床综合征。

2病因病机

宋·严用和《济生方·瘿瘤论治》曰：“夫瘿瘤者，多有喜怒不节，忧思过度，而成斯疾也”[6]。本病发生与情志关系密切。《灵枢·经脉》记载：“肝足厥阴之脉……上贯膈，布胁肋，循喉咙之后……”[7]。瘿瘤病在颈绕喉部位，属肝经病变，病邪日渐深入，直至“血伤入络”，血络痹窒，故出现有形肿块，败血死痰留结于颈前。肝喜条达而恶抑郁，主调畅情志，长期忿郁恼怒、忧思郁虑，气机郁滞，肝失条达，克犯脾土，脾气散精受抑制，津液流行不利，气滞津停，津液凝聚成痰，气滞痰凝成核，壅结颈前，形成瘿肿。“气有余便是火”[8]。五志过极，气机郁滞，化火生风，风火相煽炼液为痰，痰气搏结，血行失畅，瘀血内生，与痰气相凝而成结节，邪侵日久，亦增内热，耗伤阴血[9]。故瘿瘤之邪不外乎气、痰、瘀、火、风五邪。笔者认为瘿病属中医的“气结、液聚、结节、石岩”等范畴，随着人们生活节奏的加快，生活压力日益加大，人体肝气郁结，是发病的潜在因素。

女子为阴柔之体，以肝为先天，由经、孕、产、乳而“数脱其血”，生理上常处于“有余于气，不足于血”状态，加之家庭社会所带来的压力亦是抑郁不舒的始动因素。故女性致病易出现肝郁不舒，气机不宣，阴虚化火生风的特点。肝气不舒，气机流通不畅，津液留滞，聚而成痰，气郁痰结，血行郁滞，故女性易患瘿病[10]。这种认识与现代医学的认识殊途同归，现代医学认为防治甲状腺疾病的重点在妊娠和哺乳期的妇女。因为妊娠期的生理变化易引起尿碘排泄增多和胎儿甲状腺对碘原料需求增加，导致母体甲状腺产量相对不足。在妊娠的前半期，胎儿脑发育所需的甲状腺素完全来源于母体。

3治疗

治疗上重以疏肝理气，散火熄风，软坚化痰通络，活血养阴。初期疏肝，病久重视脾胃，治痰为先，注重抓住气血阴阳亏虚的本质,分清虚实标本，本病与肝、心、脾、肾脏器有关,为病本； 实主要指标实，即气郁、痰凝、血瘀、郁火为病标。在治标的同时, 始终不忘治本[11]。临床上在理气化痰、活血消瘿、软坚散结通络的同时, 要注意益气滋阴，顾护脾胃，养阴而不滋腻。选用针对性的养阴药, 如心阴虚加酸枣仁、柏子仁、麦冬、天冬、生地黄等。肝阴虚可用白芍、沙参、枸杞子等。肾阴虚加熟地黄、龟板、鳖甲、山茱萸、女贞子、桑葚子等。如脾胃气虚, 而出现脾胃运化失调者, 可加用白术、山药、茯苓健脾益气，麦芽、谷芽、山楂消导助运[12]。遇甲状腺一侧或两侧肿大，局部高突，质地坚硬如石，高低不平者为肿瘤者，多为顽痰痼结所致，与瘀血相搏结，凝聚不散，此时软坚散结，重用虫类药物， 如山甲、僵蚕、鳖甲，取其咸能软坚，虫可收剔之意。对于有死血者，可以用破血的药物，如水蛭、地龙、土元、三棱、莪术等。

瘿病的发病正气亏虚是内在因素，故在未病之时，摄生养慎，调达性情，注意运动，扶助正气，所谓“正气存内，邪不可干”，是预防此病发生发展的关键。尤应重视详辨体质，个体化施治，特别是儿童、老年人及女性的哺乳期、妊娠期等。

4病案举隅

杜某，女，36岁，公务员。2014年8月15日初诊。主诉：眠浅多梦20余年，颈前两侧肿大结块2个月。2个月前查双侧甲状腺彩超示：右侧甲状腺内可见一直径约2.0cm×2.0cm的肿物，内伴有钙化，血甲状腺激素测定在正常范围。症见颈前两侧对称性肿大，边缘不清，柔软光滑，随吞咽上下，眠浅多梦20余年，性情急躁易怒，烦躁耳鸣，咽有黏痰，心中自觉恐惧，头晕乏力，纳差，月经色暗、量少，舌苔黄腻，舌质暗，脉弦细滑。中医诊断为：石瘿。肝气郁结，气机不畅，郁而成痰，瘀血内结，化火伤阴。治以理气化痰散火，滋阴消瘿散结：柴胡10g，生白芍30g，枳壳10g，香附12g，夏枯草30g，黄芩、浙贝、玄参各15g，鳖甲20g，白蒺藜15g，陈皮12g，清半夏9g，水煎服400ml，1剂/d，另嘱其恬淡情志，规避繁杂琐事，以保养神气为务。14剂后眠浅多梦，耳鸣烦躁，头晕乏力等症状显著缓解，大便稀，腹胀，纳可，苔黄腻，舌质暗，脉弦细滑。上方去夏枯草，加茯苓、白术继服20剂，颈前结块较前变软、变小，其余诸症息除，复查甲状腺彩超回示：右侧甲状腺内可见一直径约1.5cm×0.5cm的肿物，内伴有钙化。守上方泛水丸，9g/次，3次/d，连服3个月，巩固疗效，后随访3个月未有明显不适症状，建议定期复查彩超及血甲状腺激素。

按：本案中患者有家族聚集性，其母亲和哥哥均有甲状腺功能异常，姐姐甲状腺癌术后，侄女甲状腺结节。患者忧思劳虑，气结日久，肝胆疏泄不利，症见头晕耳鸣，失眠多梦。肝木克犯脾土，脾主升清功能受抑，痰湿中阻，加之气郁化火，日久炼液为痰，聚于肝循行部位。石瘿乃燥痰凝结，投以四逆散和消瘰丸，疏肝理气，软坚消徵。本方中以柴胡、枳壳、香附疏肝理气为君药；黄芩、夏枯草散火化痰软坚为臣药；用白芍酸甘化阴合君药又有活血之效，玄参甘寒养阴，配合浙贝、牡蛎、半夏软坚散结消徵，鳖甲滋阴散结消痞熄风，共化燥痰为使药；白蒺藜甘温色白，性升而散，善行善破，通肝之瘀滞，疏散肝经风热，甘草调和诸药共为使药。方中重用鳖甲、牡蛎咸味之药，取其性浸润，柔软坚凝，咸属水，使虚火降之意；后方丸剂中加陈皮、茯苓、白术健脾除痰化生气血，正合“见肝之病，知肝传脾”[13]之意，体现了导师的治未病思想。

5小结

崔教授认为甲状腺肿大、甲状腺功能减退、脑功能障碍都可由缺碘引起，此类疾病称为碘缺乏病。相反高碘则可导致甲状腺肿大(包括散发性和地方性), 也可导致甲状腺功能减退(包括亚临床甲减)、甲状腺癌、自身免疫性甲状腺疾病等。虽碘缺乏与高碘均可导致甲状腺肿大与甲状腺功能减退, 但其机理不尽相同。自从20世纪90年代我国实行全民食盐加碘后腆缺乏病得到了一定的预防与治疗,但碘过量引起的危害越来越引起医学界的关注。中医的整体观念是治疗疾病的关键，对于瘿病患者手术治疗不能解决根本问题，术后仍有大量复发[14]。临床选方用药时基于中医的传统理论，重视中医辨证与西医辨病的结合，中医病机与西医病理相结合，以更好的指导临床用药，提高疗效。

参考文献

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(收稿日期：2015.09.30)

【中图分类号】R265

【文献标志码】A

【文章编号】1007-8517(2016)01-0042-02

通讯作者：崔应麟(1964-) ，男，河南濮阳人，医学硕士，主任医师，教授，河南省中医院常务院长，主要从事内科杂病研究。E-mail：cuiyinglin-vip@163.com

基金项目：河南省中医药管理局资助(2014ZY01001)。