抗凝过度导致多发性颅内出血一例

朱鹏，郝晓斌，邱风



抗凝过度导致多发性颅内出血一例

朱鹏，郝晓斌，邱风

1 临床资料

患者 男，45岁。主因“头痛1周，加重1天”入院。患者无明显诱因于一周前出现头痛，以右侧为主，呈隐痛，休息后可略好转，近1日加重，无恶心、呕吐、四肢抽搐及二便失禁等病史。当地初步诊断为“偏头痛”，给予对症治疗（具体不详）未见好转。患者于二年前因“风湿性心脏病：二尖瓣狭窄伴关闭不全、主动脉瓣关闭不全、左心房血栓”行“机械瓣二尖瓣、主动脉瓣置换术”。每晚口服芬兰产华法林 3 mg。患者既往无高血压、糖尿病史，无外伤史。无吸烟、嗜酒等不良嗜好。患者入院查体脑膜刺激征弱阳性。复查凝血常规提示凝血酶原时间 35.9秒、国际标准化比值（INR）2.98。头颅CT平扫提示：右侧硬膜下出血伴少量蛛网膜下腔出血。诊断初步考虑：抗凝过度所致多发性颅内出血。暂停华法林口服，同时给予适量利尿剂。患者头痛逐渐缓解，三日后未再发头痛。复查头颅CT及血管成像可见蛛网膜下腔出血停止，硬膜下出血明显减小，未见颅内动脉瘤。患者每晚口服芬兰产华法林 1.5 mg。一周后复查凝血酶原时间 18秒，INR 1.54。复查头颅CT提示硬膜下出血基本吸收。患者每晚口服华法林1.5mg，三个月后复查凝血酶原时间21秒，INR 2.07。六个月后复查凝血酶原时间19秒，INR 1.89，复查超声心动图提示机械瓣功能良好，心内结构未见异常，左心收缩功能良好，患者无不良主诉。

2 讨论

心脏瓣膜置换术后常规需接受抗凝治疗，尤其是机械瓣置换术后患者需接受终生抗凝治疗。目前普遍被接受是长期口服香豆类抗凝药物华法林。目前临床常规检测INR作为调整华法林剂量的参考指标。虽然，美国心脏病学院/美国心脏协会于2014推荐心脏机械瓣膜置换术后的INR理想控制目标为2.5～3.5，主动脉瓣为2～3。但通过对国人机械瓣置换术后大规模调查研究后认为国人INR控制在1.5～2.5为宜。目前认为，在瓣膜置换术后患者口服华法林因个体差异较大，应采用个体化用药剂量，而且据国内研究报道，因口服华法林导致抗凝过量引起出血的发生率较高，常表现为浅表皮肤瘀斑、牙龈出血、月经过多及消化道出血等，颅内出血较为少见。口服华法林患者术后出血的常见原因：（1）口服过量华法林同时伴有心功能和（或）肝功能不全，常见于术后早期患者；（2）其他药物协同作用，常见于患者自服具有活血化瘀作用的中药或以西乐葆、拜阿司匹林等非甾体抗炎药，引起不同程度出血症状；（3）患者既往伴有消化道溃疡、颅内动脉瘤等出血高发因素；（4）无明显诱因引起自发出血。追问该患者既往无外伤、口服其他药物等病史。该患者入院后行头颅血管造影未见明显异常，既往病史未见相关诱因，综上我们认为华法林所引起的抗凝过度可能是该患者发生颅内多发性出血的重要诱因。

因抗凝过量引起多发性颅内出血较为特殊和少见。本病例提示临床医生接诊既往接受过瓣膜置换术尤其是长期口服华法林的患者，特别注意评估患者抗凝情况，即使凝血功能尚在指南推荐范围，也可能因个体差异而导致出血或血栓等并发症的出现，患者诊断及治疗需结合实验室检查及影像学资料，并重视临床症状的采集。

(编辑：汪碧蓉)

作者单位：361004 福建省，厦门市心血管病医院 心血管外科

作者简介：朱鹏 主治医师 博士研究生 主要从事心血管方面研究 Email：doctff@126.com 通讯作者：朱鹏

中图分类号：R54

文献标识码：A

文章编号：1000-3614（2016）04-0353-01

收稿日期：（2015-07-06）