结直肠息肉的诊治

刘严峰　范中宝　何蛟　于艺　魏茂华（.大连医科大学附属第一医院普外科，辽宁大连 60；.辽宁省人民医院普外科）

结直肠息肉的诊治

刘严峰1范中宝2何蛟1于艺1魏茂华1
（1.大连医科大学附属第一医院普外科，辽宁大连 116011；2.辽宁省人民医院普外科）

文章介绍结直肠息肉的诊治。

结直肠息肉；分型；病因；临床表现；诊断；治疗

肠息肉指突出于肠腔表面的隆起，以结直肠多发，与结直肠癌的发病有密切关系，根据息肉与肠壁的附着关系可分为带蒂息肉、亚蒂息肉和广基息肉。文章就结直肠息肉的各种分型进行简述并总结其诊断和治疗进展。

1　结直肠息肉的分型根据2010年世界卫生组织（WHO）消化系统肿瘤分类，结直肠息肉分为腺瘤、增生性息肉和错构瘤。

1.1腺瘤 腺瘤分为管状腺瘤、管状绒毛状腺瘤、绒毛状腺瘤。管状腺瘤通常为带蒂息肉，绒毛状腺瘤大多无蒂。各种息肉的细胞均有可能发生一定程度的异型性，以绒毛状腺瘤多见，且多为低分化。管状腺瘤则较为少见。根据息肉的大小和组织学类型可判断其癌变的几率，一般＜1 cm的息肉癌变几率＜5%，＞2 cm的息肉则有＞50%的几率会癌变。

家族性结肠息肉病（FAP）已经为大家所熟知，该综合征常见表现是各种息肉，胃和十二指肠频发，偶尔会协同各种肠外表现，包括表皮样囊肿、腹部硬纤维瘤、颅骨骨瘤和脑肿瘤。FAP病人有更高的壶腹癌风险，其他肠外恶性肿瘤罕见，主要累及肝外胆管、胆囊、胰脏、肾上腺、甲状腺与肝脏。该疾病是由5q21染色体上的APC基因所导致，该基因在病人中100%表达，后代约有50%的遗传几率，有癌变倾向，FAP的平均发病年龄为29岁，发生恶变的年龄为39岁。

1.2增生性息肉 最常见的结肠息肉主要为锯齿状腺瘤，分为广基锯齿状腺瘤和传统锯齿状腺瘤。90%的锯齿状腺瘤＜3 mm，组织学上呈锯齿样外观，通常被视为良性息肉，在一般情况下没有恶变倾向。但是，目前已从锯齿状腺瘤中找到肿瘤细胞的存在，以右侧结肠多发，老年女性和吸烟是其相关的危险因素。

1.3错构瘤 错构瘤包括Cowden相关性息肉、幼年性息肉、Peutz-Jeghers综合征。

1.3.1Cowden综合征 又称多发性错构瘤综合征，是一种少见的遗传性疾病。特征为胃肠道多发性息肉，伴有面部小丘疹、肢端角化病和口腔黏膜乳突样病变。发病年龄为13～65岁，＜25岁多见，男女之比为1∶1.5。本病合并其他恶性肿瘤的发生率高达40%，主要为乳腺癌、甲状腺癌等。

1.3.2幼年性息肉 幼年性息肉较为少见，常被认为是良性息肉，由囊性膨胀的腺体结构组成，肿瘤间质固有组织，有可能导致流血或肠套叠，青少年急性多发性息肉至少增加10%患肿瘤的潜在风险，高达50%的病例肿瘤抑制基因SMAD4发生突变。

1.3.3Peutz-Jeghers综合征 Peutz-Jeghers综合征是一种常染色体显性遗传病，通常合并肠道息肉和颊黏膜、嘴唇色素沉着。该疾病与肿瘤抑制基因丝氨酸和（或）苏氨酸激酶11（STK11）基因缺陷有关，这使胃肠道恶性肿瘤的发生率有所增加。同时，肠外恶性肿瘤的风险也相应增加，其中包括乳腺、卵巢、宫颈、输卵管、甲状腺、肺脏、胆囊、胆管、胰腺和睾丸的恶性肿瘤。

2　结直肠息肉的诊断

结直肠息肉的诊断对结直肠癌的二级预防有着关键的意义。

便隐血实验是最为简便的一种筛查办法，自从采用这一检查方法后直肠癌病死率下降33%。但该法假阴性率非常高，仅有30%～50%的胃肠道肿瘤可被检出，24%的结直肠肿瘤有积极结果。可弯曲乙状结肠镜只能发现直肠及乙状结肠的病变，一旦有阳性发现，需要进行全结肠镜检查。钡灌肠检查曾经是低位胃肠疾病诊断的主要方法，但是阳性率较低，且直径＜1.0 cm的息肉更不容易被发现。

目前，结肠镜检查被认为是结直肠疾病筛检的金标准，是检查高危人群的首选，并可以通过内镜下息肉切除干预这类病人的疾病史，然而它有以下几个缺点。首先，这是一种侵入性检查方法，有可能出现一定的并发症，如大肠穿孔（发生率1/2 500～1/2 000），以及大出血（发生率＜1%）。其次，结肠镜检查的病人需要完全肠道准备，以及使用静脉镇静。此外，结肠镜检查价格相对昂贵，一般认为，正常人群每隔10年进行1次检查最经济有效，高危人群必须进行结肠镜检查初筛和随访。然而在结肠镜检查中，息肉漏检率也高达15%，其中主要是小息肉（＜1.0 cm），这需要对结肠镜技术进一步改进，提高其阳性率。目前已有放大内镜、染色内镜等新技术。

CT仿真结肠镜是近年兴起的一种无创检查方法，具有一定优势，但是在结直肠上皮内肿瘤的诊断中只能起到一定的补充作用，而不能完全取代电子结肠镜。

检查结直肠癌相关基因、基因突变体及其表达产物对早期诊断具有可行性和实用性，尤其是PCR技术的应用大大提高了检测敏感性，为结直肠癌的早期诊断开辟了分子生物学途径。但此方法因其复杂、费用昂贵，而难以推广。随着分子生物学的迅速发展，基因诊断将成为早期结直肠癌诊断的重要手段。

3　结直肠息肉的治疗

通过干预结直肠息肉的自然疾病史，可以减少甚至避免结直肠癌的发生。这种治疗方案目前已经达成共识，采用的方法也在不断改进，主要有内镜下治疗、手术治疗和药物治疗。

3.1内镜下治疗 内镜治疗为目前常用方法，主要针对一些单发带蒂息肉，包括腺瘤样或绒毛状息肉，而部分无蒂息肉也可通过黏膜下注水或葡萄糖肾上腺素切除，绝大部分错构瘤样息肉也可通过内镜下治疗。常用方法为镜下套扎或电切。此外，微波、氩气凝固术、激光治疗等切除手段也见于文献报道。对于较大的息肉或无蒂息肉，内镜联合腹腔镜治疗也取得了较好的效果。

所有的息肉在内镜下摘除后，应根据病理情况决定是否行进一步治疗，肿瘤细胞局限于黏膜而未发生转移，伴有细胞异常增生，应称为异型性，将息肉完整切除即可有效避免癌变。如果见侵袭性癌细胞，并穿透黏膜层，且组织学分型为低分化，或淋巴管中查到癌细胞，转移或复发的几率＞10%，有必要行广泛切除。

3.2手术治疗 结直肠切除肛管吻合重建已成为最常用的推荐术式，主要针对FAP病人，为确保所有潜在恶性结肠黏膜切除，须将全部结肠及直肠黏膜切除，然后将回肠袋和齿状线肛门管吻合。FAP病人行这一手术效果优于溃疡性结肠炎病人，较少发生回肠袋炎症；另一种方法为经腹全结肠切除后回肠直肠吻合，可以避免盆底解剖损伤神经而导致阳痿，手术相对简单，发生吻合口瘘的风险小，但是只适用于结肠息肉较少的病人。直肠有可能再发息肉，必须每6个月行1次检查，切除新生息肉，同时，癌变的几率有可能增加。选择结肠切除术的病人，5、10、15、20年后发生直肠癌的可能是4%、5.6%、7.9%、25%，必须每半年行1次检查，1/3的病人在20年之内需要行肛管重建。APC1249-1549突变的FAP病人癌变的风险更高，此类病人应选择结直肠切除肛管吻合重建术治疗。

3.3药物治疗 研究表明，非甾体类抗炎药、钙剂能减少结直肠息肉的复发，但是通常需要联合内镜治疗，并定期进行随访。此外，中医药对结直肠息肉的治疗也有一定的效果。

R574.62

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1672-7185（2016）08-0009-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2016.08.004

2016-04-12）