下腹痛的全科诊疗思维

吴彬　刘洋　于晓松

全科医学知识窗

下腹痛的全科诊疗思维

吴彬刘洋于晓松

作者单位：110001 沈阳，中国医科大学附属第一医院全科医学科

文章从全科医生的角度对下腹痛的诊疗思维进行介绍。

全科医学；下腹痛；病因；诊断；治疗；策略；转诊

下腹和盆腔疼痛是女性就诊的一组常见症状。对于急、慢性腹痛都需要多种询问技巧、准确的病史采集和体格检查，才能获得明确的诊断。并且，盆腔炎是导致女性不孕的首要原因，其早期诊断和治疗在女性健康保健中的作用也至关重要。

1 常见病因

盆腔疼痛按照发病时间分为急性和慢性，疼痛时间＞6个月称为慢性盆腔疼痛。急性盆腔疼痛常有明确的病因和器质性病理改变，临床诊断和治疗较明确。而慢性盆腔疼痛病因较为复杂，并伴有心理精神因素，诊断和处理均较复杂。

1.1急性盆腔疼痛的病因

1.1.1生殖相关因素 急性输卵管炎、盆腔腹膜炎、输卵管妊娠破裂或流产、先兆流产或不全流产、卵巢囊肿破裂或扭转、子宫腺肌瘤破裂或出血。

1.1.2非生殖因素 急性阑尾炎、肠梗阻、输尿管结石、膀胱炎（尿路感染）。

1.1.3功能性因素 痛经、经血逆流。

1.2慢性盆腔疼痛的病因

1.2.1生殖相关因素 盆腔慢性炎性疾病、子宫内膜异位症/子宫腺肌症、卵巢肿瘤。

1.2.2非生殖因素 肠粘连、慢性阑尾炎。

1.2.3功能性因素 盆腔淤血综合征、继发性痛经（使用宫内节育器、息肉）、肠易激、慢性肠痉挛。

2 下腹和盆腔疼痛的全科诊断策略

2.1病史询问 包括年龄、疼痛情况和严重程度等，具体如下。

2.1.1详细询问盆腔疼痛情况 开始时间、持续时间、疼痛的性质（针刺样、绞痛）、有无其他部位的放散痛、治疗经过（药物、用量、用法、用药持续时间）、有无阴道排出其他异常组织或块状物。

2.1.2疼痛严重程度的评估 ①是否影响日常生活；②是否能正常工作；③是否需长期卧床休息。

2.1.3其他相关病史体征的询问 ①月经史：初潮年龄、周期、经期、经量、是否伴有痛经，尤其是疼痛是否和月经伴发。②停经史。③妊娠及生育史：孕次、产次、妊娠终止时间及方法、有无并发症。④避孕方法：口服避孕药药名及用药方法、宫内节育器种类及放置时间。⑤早孕反应或已确诊妊娠。⑥外伤史。⑦近期手术史。⑧近期用药史。⑨目前及曾患疾病、疾病名称、病情进展、治疗及效果。⑩恶心、呕吐、肛门坠胀。

2.2体格检查

2.2.1一般检查 身高、体重、面色（有无贫血）、表情（有无痛苦面容）、脉搏、血压、体温、皮肤、甲状腺视诊及扪诊；乳房检查、有无溢乳；腹部有无压痛、反跳痛、包块、移动性浊音。

2.2.2妇科检查 有性生活史者必须进行妇科检查。经腹部和阴道双合诊检查：阴道是否有充血或明确出血点、阴道分泌物性质，宫颈口的关闭、宫颈情况（糜烂、息肉）、宫颈管口是否有异常组织充塞、棉签擦拭宫颈是否有接触性出血，有无宫颈举摆痛，子宫大小、形态、质地、活动度、有无压痛，附件区有无包块、包块大小、性质、附件区有无压痛。

2.3基本的辅助检查 ①血常规和盆腔B超检查；②尿常规检查；③尿人绒毛膜促性腺激素（hCG）定性测定或血hCG定量测定；④如病史和体格检查提示异位妊娠，超声检查不能确定时，需行腹腔镜检查。

2.4建立全科诊断思维模式

2.4.1界定盆腔疼痛是急性、慢性或周期性 对盆腔疼痛进行临床评价时，首要判断其疼痛是急性、慢性或周期性的。急性疼痛多意味存在严重的器质性病变，甚至危及生命。如异位妊娠破裂大出血可能导致死亡，盆腔内突发的剧烈疼痛通常提示异位妊娠或卵巢囊肿破裂。而周期性、锐性、自限性疼痛提示囊状卵泡破裂（经间期疼）。如果是急性疼痛，应在积极查找病因的同时尽早转院。

2.4.2下腹和盆腔疼痛不可忽视的严重疾病 下腹和盆腔疼痛的最常见病因是原发性痛经、囊状卵泡破裂、子宫内膜异位症和粘连。而异位妊娠是这一组症状中潜在的致命性疾病，在临床评价时一定不能遗漏。癌前病变，或尚未形成明显体征或症状的恶性肿瘤，如卵巢癌，同样是可引起盆腔疼痛的严重疾病。

2.4.3易漏诊、误诊的疾病 子宫内膜异位症、卵巢囊肿出血、卵巢囊肿蒂扭转等诊断较为困难，易误诊。此外，慢性盆腔炎的早期诊断和治疗也容易被忽略。慢性便秘也是可能误诊的一种病因。另外，盆腔淤血综合征常和精神心理因素有关，也较难鉴别诊断。

2.4.4排除假象 同样，抑郁、贫血、糖尿病、尿路感染、药物、甲状腺疾病及脊髓功能障碍都可以下腹、盆腔疼痛为主诉来就诊，在临床评价时，要注意发现真实的病因。

3 下腹和盆腔疼痛的治疗

尽管目前世界上全科医疗的范畴尚不统一，在某些国家，简单的妇科小手术、接生和围生期保健也是由全科医生来完成的；而在某些国家，全科医疗主要集中在慢性病人的管理上。我国目前对全科医生的妇产科诊疗范畴没有明确的规定，并且目前社区的设施及全科医生在处理妇产科急症方面尚有许多不足，因此，在面对急性、严重下腹及盆腔疼痛的女性病人时，原则上应尽早转诊。但作为全科医生应掌握常见急、慢性盆腔疼痛的诊断、治疗及转诊指征。这里，重点介绍异位妊娠、卵巢卵泡破裂（经间期）、卵巢囊肿蒂扭转、子宫内膜异位症、痛经及盆腔炎性疾病引起疼痛的特点及治疗。

3.1异位妊娠 ①基于超声检查及hCG检测，可保守治疗，药物选用甲氨蝶呤；②腹腔镜手术切除；③破裂出血需急诊开腹手术。

3.2卵巢卵泡破裂（经间期） ①给予病人必要的解释和安慰：下腹、盆腔疼痛一般发生在月经间期，因卵巢滤泡破裂，少量卵泡液血液排入道格拉斯陷凹，引起假性腹膜炎。②适当服用止痛药：阿司匹林或对乙酰氨基酚。③热敷可缓解疼痛。

3.3卵巢囊肿蒂扭转 开腹手术。

3.4痛经 ①给予病人充分的解释和适当的安慰：原发性痛经是与月经周期相关的月经期疼痛，不伴有病理性变化。多在初潮后1～2年内出现，并逐渐加重，多数于20岁以后好转。50%的经期妇女受此疼痛影响，而青少年比例高达95%。②鼓励病人建立健康的生活方式：定期体育锻炼，避免吸烟和过量饮酒。③经期注意保温，避免受凉。④药物治疗：止痛药（阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬），维生素B1100 mg/d。⑤放置含有孕激素的宫内节育器。

3.5子宫内膜异位症 ①给予病人充分的解释和安慰。②给予基本的止疼药。③药物或手术治疗。药物（诱导闭经）：达那唑，复方短效口服避孕药（1次/d，连续使用6个月），孕激素（醋酸甲羟孕酮片）。手术治疗：综合病人的年龄、症状和生育要求选择手术方式。

3.6盆腔炎性疾病 ①确诊盆腔炎性疾病后，应在治疗前取出宫内节育器或其他留置避孕产品。②非性传染性疾病的治疗：氧氟沙星400 mg口服，2次/d；或左氧氟沙星500 mg，1次/d，同时加服甲硝唑400 mg，3次/d口服，连用14d；严重感染者可选用二代、三代头孢菌素与多西环素、甲硝唑合用。③支持疗法：卧床休息，半卧位有利于盆腔积液积聚于直肠子宫陷凹而使炎症局限。给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，注意补充液体。④手术治疗：主要用于治疗抗生素控制不理想的盆腔脓肿。

4 下腹和盆腔疼痛的转诊指征

①病人一般情况差，病情严重，伴有发热、恶心、呕吐；②妊娠相关的下腹和盆腔疼痛（包括异位妊娠）；③有盆腔腹膜炎；④卵巢囊肿蒂扭转、输卵管卵巢脓肿；⑤门诊治疗无效，或不能耐受口服抗生素；⑥诊断不清的下腹和盆腔疼痛。

于晓松，Email：xsyu@mail.cmu.edu.cn

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1672-7185（2016）07-0013-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2016.07.007

2016-06-06）