硬纤维瘤的研究进展

魏兆峰 陈刚

作者单位：550004 贵阳，贵阳医学院附属医院小儿外科



硬纤维瘤的研究进展

魏兆峰 陈刚

作者单位：550004 贵阳，贵阳医学院附属医院小儿外科

【摘要】文章介绍硬纤维瘤的研究进展。

【关键词】硬纤维瘤；流性病学；病因；病理；诊断；治疗

硬纤维瘤(desmoid tumor，DT)，又称侵袭性纤维瘤病(aggressive fibromatosis，AF)。1832年，Mac Farlane首先描述了硬纤维瘤并进行了形态学记载。1838年，Muller首次把肉眼所见腱样构造的肿瘤命名为硬纤维瘤。1948年，Musgrove等提出本病的诊断标准。“desmoid”来源于希腊语“desmos”，意思是“像肌腱一样硬”。该病是一种少见的来源于纤维结缔组织的交界性软组织肿瘤，局部侵袭性生长和术后复发率高是其显著特点。但血源性或淋巴结转移未见报道[1]。这些特点使其有别于其他良性肿瘤。目前，国际上对硬纤维瘤的治疗尚未达成共识，国内以手术治疗为主。现将硬纤维瘤的研究进展报告如下。

1 流行病学

目前，国内尚没有硬纤维瘤的流行病学资料。国外资料显示，硬纤维瘤发病率占软组织肿瘤的3%，占所有肿瘤的0.03%。美国每年发病人数为500~1 000例，德国每年发病人数为100~200例。女性发病率是男性的2~3倍。

2 病因学及病理

硬纤维瘤的病因目前尚不明确，发病机制不清。依据流行病学和遗传病理学研究显示，本病可能与创伤(手术)、内分泌(雌激素)、遗传(APC基因)等多因素有关。研究显示[2]，约25%的硬纤维瘤病人的病灶处有创伤史，从手术创伤到发生硬纤维瘤的时间平均为2.75年。家族性腺瘤性息肉病(FAP)是硬纤维瘤发病的独立危险因素。有资料显示，家族性结肠腺瘤性息肉病病人硬纤维瘤的发病率可达3.5%~32%。由于硬纤维瘤更容易发生在产后的妇女，因此，有学者认为该病的发生与雌激素存在一定的关系，据此推测雌激素可能通过影响成纤维细胞有丝分裂而引发该病。

一般认为硬纤维瘤来源于肌纤维细胞，肿瘤缺乏真性包膜，常浸润至邻近结构。硬纤维瘤直径一般约5~10 cm，有报道直径＞30 cm者。肿物质地硬韧，切开时有砂砾感，切开面呈灰白色，交错编织状明显，部分切开面类似瘢痕组织的“漩涡”状纤维纹理。显微镜下，肿瘤由丰富的胶原纤维和极少的纤维细胞构成，呈平行排列，细胞有异型性和核分裂象，肿瘤边缘常可见被肿瘤组织包绕的横纹肌小岛。

3 硬纤维瘤的诊断与鉴别诊断

3.1 诊断 硬纤维瘤可发生于任何年龄段，最常见的发病部位为四肢，发病比例高于躯干。儿童发病部位以四肢多见，与成年人恰好相反。肿瘤常发生在肌肉、肌腱和深筋膜等处。肿块边界不清，局部皮肤正常，其他症状主要是肿瘤压迫临近器官所引起，包括梗阻、神经功能受损及功能障碍。然而，腹腔内原发的硬纤维瘤可能长期无明显症状。临床上发现生长缓慢的固定、质硬、扁平状的肿物时，应考虑硬纤维瘤的可能。该病的诊断主要依靠病理检查。大部分硬纤维瘤的CT检查示呈边界清楚、密度均匀的软组织肿块影；病变大时可显示一组肌肉已被肿瘤“蚕食”；肿瘤平扫呈均匀等密度，比肌肉组织的密度略低，增强扫描较平扫能更好地显示肿瘤边界，边界不规则，呈浸润状，肿瘤呈爪样蚕食正常肌肉[3]。

3.2 鉴别诊断 本病需与脂肪肉瘤、纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤等软组织病变相鉴别。硬纤维瘤与这些恶性肿瘤的鉴别要点在于病灶周围是否有水肿区，病灶内的信号是否相对一致。发生在儿童臀部的硬纤维瘤需与臀肌挛缩症鉴别。臀部硬纤维瘤患儿常有注射史，并伴有下蹲困难，体检时局部常可触及深在的硬结而误诊为臀肌挛缩症。臀肌挛缩多为双侧发病，因臀大肌上部肌纤维挛缩，肌组织容积减少而形成“尖臀”样外观。同时臀部出现皮肤凹陷。硬纤维瘤的肿块稍靠外上侧，推动肿块滑过大转子时可有弹响感。

4 硬纤维瘤的治疗

4.1 治疗原则 由于硬纤维瘤的发病率较低，目前国内外文献中尚未见前瞻性的随机对照研究，其治疗策略目前仍存在较大分歧，尚无共识。大多数学者认为应在手术、放疗、药物治疗的三级原则指导下，为病人制定合理的个体化治疗方案。治疗首选手术完整切除，对于不能手术的病人，可以采用局部放疗，以及系统的药物治疗，包括激素、非甾体抗炎药、干扰素和化疗[4]。

4.2 手术治疗 硬纤维瘤主要治疗方法为手术切除。手术原则为尽可能切除肿瘤组织，同时最大限度保护肿瘤周围脏器的功能不受影响。如果肿瘤较大或浸润周围组织，应在权衡利弊后行扩大切除术。目前认为，硬纤维瘤切除范围应至少在肿瘤外2~3 cm。如果手术切除完整可以维持肢体功能和外观，而且病理结果为阴性切缘者，应只进行手术切除，不推荐术后放疗。术后应进行严密随访。有学者指出，切缘阴性者不论是否进行术后辅助放疗，局部控制率均较切缘阳性者好[5]。有报道显示，唯一可减少复发的因素是切缘阴性[6]。因此，初次的手术治疗及切缘质量对于硬纤维瘤病人的预后具有重要影响。

4.3 其他治疗 Ewing于1928年曾提出，硬纤维瘤对放疗的反应是“虽缓慢但却是有效的”。Helen 等[7]研究发现，对于切缘阳性或有病灶残留者，单纯放疗或手术联合放疗较之单纯手术治疗能够获得更好的愈后。药物治疗被认为是继手术和放疗之后的三线治疗，肿瘤不能切除及放疗的病人可考虑行药物治疗[8]。其中非甾体抗炎药和抗雌激素药是一线药，而细胞毒类化疗药则在手术、放疗和非甾体抗炎药及抗雌激素药治疗无效的情况下加以选用。此外，伊马替尼、干扰素、血管内皮抑素、维生素D3、化学消融、肢体灌注化疗、钇-90标记的生长激素抑制素类似物用于硬纤维瘤的治疗也有报道，但均为个例，可重复性差，证据级别低，这方面的治疗经验仍需进一步探索。由于FAP相关性硬纤维瘤总有APC基因缺失，故有人以脂质体为载体介导APC基因进入大鼠的成纤维细胞以弥补该缺失并获得成功，已证实APC基因顺利表达[9]，这或许提示了未来硬纤维瘤基因治疗的方向。

5 小结

由于硬纤维瘤的发病率较低，目前有关此病的研究很多都是小样本或回顾性分析，缺少前瞻性的随机对照研究。现有的治疗方案均受病例数量的限制，证据级别较低。有限的治疗经验主要来自回顾性分析甚至病例报道，而且治疗效果与肿瘤自然病程混杂在一起，结论的可靠性比较差，故硬纤维瘤的治疗至今仍有诸多争议，各家报道的结论差别甚大也说明了这一问题，目前尚没有达成共识的治疗策略。但大部分的学者认为手术应作为一线治疗，且初次手术十分重要，应在保肢的前提下争取达到阴性切缘。随着对硬纤维瘤细胞遗传学和分子生物学研究的进一步突破，其有效治疗方法将进一步明确。

参考文献：

[1] Hosalkar HS, Fox EJ, Delaney T, et al. Desmoid tumors and current status of management[J]. Orthop Clin North Am, 2006, 37(1): 53-63.

[2] Goy Bw, Lee SP, Eilber F, et al. The role of adjuvant radiotherapy in the treatment of resectable desmoid tumors[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1997, 39(3): 659-665.

[3] 王丹，陈仁彪，胡吉波，等．深部侵袭性纤维瘤病的CT和MR表现[J]．临床放射学杂志，2010，29(12)：1656-1660．

[4] 王永峰，郭卫，姬涛，等．硬纤维瘤病的临床特点及术后复发相关因素的分析[J]．中国矫形外科杂志，2010，18(21)：1771-1775．

[5] Cheon SS, Cheah AY, Turley S, et al. Beta-Catenin stabilization dysregulates mesenchymal cell proliferation, motility, and invasiveness and causes aggressive fibromatosis and hyperplastic cutaneous wounds[J]. Proe Natl Acad Sci USA, 2002, 99(10): 6973-6978.

[6] Pignatti G, Barbanti-Bròdano G, Ferrari D, et al. Extraabdominal desmoid tumor: a study of 83 cases[J]. Clin Orthop Relat Res, 2000(375): 207-213.

[7] Shih HA, Hornicek FJ, Delaney TF, et al. Fibromatosis: current strategies for treatment[J]. Curr Opin Orthop, 2003, 14(6): 405-412.

[8] Lynch HT, Fitzgibbons R Jr. Surgery, desmoid tumors, and familial adenomatous polyposis: case report and literature review[J]. Am J Gastroenterol, 1996, 91(12): 2598-2601.

[9] Bright-Thomas RM, Agrawal A, Hargest R. Preclinical studies of gene transfer for the treatment of desmoid disease in familial adenomatous polyposis[J]. Br J Surg, 2002, 89(12): 1563-1569.

综 述

收稿日期：（2015-10-16）

【文章编号】1672-7185（2016）01-0028-03

doi:10.3969/j.issn.1672-7185.2016.01.013

【中图分类号】R73

【文献标识码】A