慢性支气管炎的诊断和鉴别诊断

赵晓宇 叶茂盛 孙婷丽 郑锐（中国医科大学附属盛京医院呼吸内科，沈阳110022）



慢性支气管炎的诊断和鉴别诊断

赵晓宇 叶茂盛 孙婷丽 郑锐
（中国医科大学附属盛京医院呼吸内科，沈阳110022）

【摘要】文章介绍慢性支气管炎的诊断和鉴别诊断。

【关键词】慢性支气管炎；诊断；鉴别诊断；急性发作

1 诊断

临床上诊断慢性支气管炎有较明确的标准，根据咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年发病持续3个月，或连续≥2年，并排除其他可以引起类似症状的慢性疾病（如支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、肺脓肿、心功能不全等疾病）后，即可作出诊断。而慢性支气管炎急性发作是在满足慢性支气管炎诊断的基础上，因细菌、病毒感染或空气污染等诱因导致病人呼吸系统症状出现急性发作，典型表现为呼吸困难、咳嗽、痰量增多和（或）出现脓性痰，超出日常的变异，并且需要改变药物治疗即可诊断。慢性支气管炎急性发作是一种临床排除诊断，临床和（或）实验室检查排除可以解释这些症状突然变化的其他特异性疾病，如肺炎、气胸、胸腔积液、肺栓塞、心律失常和充血性心力衰竭等。至今还没有一项单一的生物标志物可应用于慢性支气管炎的临床诊断和评估，期待有一种或一组生物标记物可以用来进行更精确的病因学诊断。

2 鉴别诊断

2.1 慢性支气管炎的鉴别诊断

2.1.1 肺结核 病人咳嗽、咳痰无季节性，常有低热、乏力、盗汗、消瘦和食欲不振等结核中毒症状，血沉增高，结核菌素试验可为强阳性，胸部X线检查及痰涂片找抗酸杆菌等可资鉴别。

2.1.2 特发性肺纤维化 临床多缓慢进展，开始仅表现为咳嗽、咳痰，偶有气短。听诊双下肺可闻及帛裂音（Velcro啰音）。血气分析示动脉血氧分压降低，而二氧化碳分压可不升高。高分辨螺旋CT检查有助诊断。

2.1.3 支气管扩张症 亦有慢性反复性咳嗽，但常伴有大量脓性痰或反复咯血，胸部听诊多在肺的中下部闻及固定性湿啰音，病情严重者可见杵状指，胸部X线检查见肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨螺旋CT检查可明确诊断。

2.1.4 支气管哮喘 常有明显的个人及家族过敏史，以发作性喘息为特征。部分哮喘病人以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽。血中常有IgE升高，发作时两肺满布哮鸣音，应用支气管扩张剂能见效，缓解后可毫无症状和体征。抗生素治疗无效，支气管激发试验阳性。

2.1.5 嗜酸粒细胞性支气管炎 临床表现为咳嗽、干咳或咳少量黏痰，胸部X线检查无明显改变或肺纹理增加，支气管激发试验阴性，临床上容易误诊。诱导痰检查嗜酸细胞比例增加（≥3%）可以诊断。

2.1.6 支气管肺癌 多发生于＞40岁人群，特别

是有多年吸烟史者，咳嗽常呈刺激性，或有少量痰，且痰中多带血。有时表现为反复同一部位的阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗后不能完全消退。痰脱落细胞、胸部X线、胸部CT及纤维支气管镜检查等可以明确诊断。

2.1.7 胃食管反流病（GERD） 烧心和反流是胃食管反流病最常见和典型的症状，反流物刺激食管可引起胸骨后疼痛。咳嗽主要发生在白天和站立位时，很少有夜间症状，24 h食管pH监测有助于诊断。

2.1.8 鼻后滴漏综合征 有鼻后滴流的症状，除咳嗽外，常有咳嗽相关的鼻塞、流涕，或鼻后滴流感，及鼻黏膜充血水肿，CT检查示鼻窦黏膜增厚，窦腔模糊不平或液平有助于诊断。

2.1.9 慢性咽炎 一般无明显全身症状，可有咽部痒感、异物感、干燥感、灼热感或微痛感。常有黏稠分泌物附着于咽后壁，病人晨起时可出现频繁的刺激性咳嗽，伴恶心。结合病人咽部黏膜慢性充血，小血管曲张，呈暗红色，表面有少量黏稠分泌物或咽后壁多个颗粒状滤泡隆起，呈慢性充血状，咽侧索淋巴组织增厚呈条索状，或咽黏膜干燥、菲薄，覆盖脓性干痂，可诊断慢性咽炎，但应详细询问病人病史，全面仔细检查鼻、咽、喉、气管、食管、颈部乃至全身的隐匿病变，排除其他病变后，可诊断。

2.1.10 二尖瓣狭窄 该病也可有呼吸困难和咳嗽症状，咳嗽为干咳无痰或泡沫样痰，合并感染时可有黏液样或脓性痰，典型病人可闻及舒张中晚期低调的隆隆样杂音，严重二尖瓣狭窄者可呈“二尖瓣面容”，超声心动图可明确诊断。

2.2 慢性支气管炎急性发作的鉴别诊断 临床中有一部分病人治疗效果不佳，对于这些病人应重新评估是否存在容易与慢性支气管炎急性发作混淆的其他疾病。慢性支气管炎临床上可合并肺炎、肺血栓栓塞症、气胸、心力衰竭和心律失常等疾病，临床上应注意慢性支气管炎合并上述疾病与慢性支气管炎急性发作的鉴别。

2.2.1 慢性支气管炎合并肺炎 除了有咳嗽、咳痰、喘息气急症状外，病人可出现发热，咳脓性痰，血常规、C反应蛋白（CRP）、PCT检查与慢性支气管炎相比常明显升高，胸部X线检查显示片状、斑片状浸润阴影可进一步鉴别。

2.2.2 慢性支气管炎合并肺血栓栓塞症 多有

静脉血栓的危险因素，可发生胸痛、咯血、呼吸困难、晕厥和休克。动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。心电图可显示Ⅰ导联S波加深、Ⅲ导联Q波显著、T波倒置等改变。胸部X线检查示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影。D-二聚体、放射性核素肺通气/灌注扫描、CT肺动脉造影和磁共振（MRI）有助于鉴别。

2.2.3 慢性支气管炎合并气胸 病人若出现突然加重的呼吸困难，并伴有明显发绀，患侧肺部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑合并气胸，胸部X线检查可确定诊断。

2.2.4 慢性支气管炎合并胸腔积液 病人合并胸腔积液可出现呼吸困难、咳嗽和胸痛；少量积液时可无明显体征；中量或大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失，并可伴有气管纵隔向健侧移位。胸部X线检查可进一步明确诊断。

2.2.5 慢性支气管炎合并心力衰竭 合并左心衰竭者多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病等病史和体征，可突发气急，端坐呼吸，亦可有阵发性咳嗽，但常咳粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。血脑钠肽水平升高。胸部X线检查可见心脏增大，肺淤血征。

2.2.6 慢性支气管炎合并心律失常 病人常有冠心病等基础性心脏病，完善心电图检查可明确诊断。

收稿日期：（2015-12-21）

doi:10.3969/j.issn.1672-7185.2016.01.004

【文章编号】1672-7185（2016）01-0005-03

【中图分类号】R56

【文献标识码】A