腹腔镜胆囊切除不过夜日间手术78例临床分析*

臧安童 席小明 刘 军

(首都医科大学附属北京友谊医院普外科，北京 100050)

·临床研究·

腹腔镜胆囊切除不过夜日间手术78例临床分析*

臧安童 席小明 刘 军**

(首都医科大学附属北京友谊医院普外科，北京 100050)

目的 探讨腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)不过夜日间手术的安全性及可行性。方法回顾性分析2015年1～6月78例不过夜日间LC的临床资料。经门诊筛查，术前诊断为单纯胆囊良性疾病(胆囊结石、胆囊息肉样病变)，未合并严重的心肺基础疾病，无上腹部手术史，且同意接受日间不过夜胆囊切除术。结果74例(94.9%)成功完成手术并于术后4 h内离院，其中2例术中经胆囊管置入胆道镜行胆道探查(laparoscopic transcyctic common bile duct exploration，LTCBDE)。4例(5.1%)留院观察，其中1例(1.3%)因术中发现Mirizzi综合征Ⅰ型，留置腹腔引流，2例(2.6%)因术后恶心、呕吐，1例(1.3%)在术后恢复室内出现舌后坠导致气道堵塞、缺氧，均于24 h内出院。手术时间35～152 min，(80.0±19.7)min；住院费用5688～9768元，(8318.0±848.5)元；住院时间5.6～23.9 h，中位数7.4 h。术后当日、术后第1日及术后第7日随访无严重并发症。结论日间手术安全、可行，值得推广。但必须严格筛选病例，并由经验丰富的手术医师、麻醉医师和护理人员密切协作。

腹腔镜胆囊切除； 日间手术； 快速康复外科

目前，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已经成为胆囊良性疾病治疗的金标准[1]。由于其创伤小、恢复快等特点，1990年即有将LC作为日间手术(day-case surgery)的报道[2]。国外日间手术细分为不过夜手术及过夜手术两种，前者是指手术完成后当日出院，后者则是指手术后留院过夜观察至第2天再出院[3]。目前，日间LC已在西方国家普遍实施，其安全性及可行性得到了证实[4，5]，但还没有被我国医疗系统广泛接受。我院2015年1～6月施行不过夜日间LC手术78例，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组78例，男32例，女46例。年龄26～65岁，(44.7±10.6)岁。体检发现胆囊结石或息肉样病变26例，有右上腹不适、疼痛及急性胆囊炎发作史52例，病程10天～30余年。1例Murphy征阳性，余77例腹部查体均无明显阳性体征。术前有至少1次B超确诊有胆囊结石(和)或息肉样病变(和)或胆囊腺肌症。胸片、心电图均无明显异常。术前血常规、丙氨酸氨基转移酶均正常。2例γ-谷氨酰转肽酶升高(69、150 U/L)，MRCP检查未见胆总管及肝内胆管结石；余76例γ-谷氨酰转肽酶正常。术前诊断胆囊结石伴慢性胆囊炎56例，胆囊息肉样病变伴慢性胆囊炎13例，胆囊结石、胆囊息肉样病变伴慢性胆囊炎6例，胆囊腺肌症2例，胆囊结石伴慢性胆囊炎合并胆囊腺肌症1例。

门诊初筛标准：①临床诊断为良性胆囊疾病，包括胆囊结石、胆囊息肉样病变；②急性胆囊炎发作72 h内[6]，或近3个月无急性胆囊炎发作；③未长期使用抗凝药物；④术后有成人陪同，住所距离有24 h急诊条件的医院车程在1 h内；⑤既往无上腹部手术史；⑥患者同意行不过夜日间LC手术。

术前检查：通过初筛的患者于门诊完善术前检查：①实验室检查，包括血常规+血型，凝血功能[包括凝血酶原时间、凝血酶原时间活动度、国际标准化比值、抗凝血酶Ⅲ、纤维蛋白原、纤维蛋白(原)降解产物、D-二聚体]，生化(包括血糖，肝、肾功能，血脂，电解质)，乙肝五项+丙肝抗体，人免疫缺陷病毒(HIV)抗体，梅毒螺旋体抗体(筛查试验)。②影像学检查，包括胸部正侧位X线，肝胆胰脾双肾超声。γ-谷氨酰转肽酶水平升高、B超显示胆管增宽、既往有黄疸或胰腺炎病史及其他怀疑胆道扩张或胆道结石的患者需行MRCP检查。③心电图检查。

术前评估准入标准：①美国麻醉师协会(ASA)标准Ⅰ～Ⅱ级，无严重心肺疾病；②术前检查凝血功能、肝肾功能无明显异常；③术前未发现明确的胆管结石及胆管炎征象。

1.2 方法

经评估符合准入标准，于门诊预约手术日期(女性避开月经期)，术前晚开始禁食水，于术晨办理入院手续，在日间病房进行备皮、宣教等术前准备。术前不留置胃管及尿管。气管插管全凭静脉麻醉。麻醉过程中常规静脉予氟比洛芬酯入壶预防性止痛、托烷司琼预防性止吐处理。采用头高脚低左侧卧位。由手术医师视胆囊三角暴露难易程度决定采用三孔或四孔法。脐部穿刺建立CO2气腹，压力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar和30°镜头，剑突下置入10 mm trocar，右侧锁骨中线肋缘下置入5 mm trocar，四孔法则增加右腋前线肋缘下置入5 mm trocar。使用Olympus腹腔镜系统和腔镜用分离钳、抓钳、电钩、剪刀，胆囊管及胆囊动脉采用Hem-o-lok结扎夹双重夹闭，不常规留置腹腔引流。

术后持续心电监护、吸氧2 h。麻醉苏醒2 h后即鼓励患者饮水，下床活动。麻醉苏醒6 h后可进流食。术后予洛索洛芬钠1盒(60 mg/片，20片/盒)，必要时口服1～2片(不超过一日3次)止痛。予头孢拉定500 mg口服，一日3次，共3日抗炎处理。术后当日经评估符合出院标准者可出院。出院标准：①生命体征平稳；②无严重并发症；③饮水后无明显不适；④可自行排尿。

术后随访：手术当日出院后4小时及出院后第1日晨起电话随访，询问术后自测血压、心率、体温情况，饮水、进食情况，术后是否有尿黄、眼睛发黄、严重疼痛等不适。术后第7日门诊复诊，复查血常规及生化，追查病理结果。3个月后门诊复查腹部B超。

2 结果

74例(94.9%)于术后4 h内出院，其中2例术中经胆囊管置入胆道镜行胆道探查(laparoscopic transcyctic common bile duct exploration，LTCBDE)。1例(1.3%)因术中发现Mirizzi综合征Ⅰ型，留置腹腔引流，留院观察，次日拔除腹腔引流管出院；2例(2.6%)因术后恶心、呕吐，留院观察，次日好转出院；1例(1.3%)在术后恢复室内出现舌后坠导致气道堵塞、缺氧，SaO2最低20%，及时抬高下颌开放气道、面罩吸氧纠正缺氧后好转，转入病房观察，次日出院。

78例手术时间35～152 min，(80.0±19.7)min；住院时间5.6～23.9 h，中位数7.4 h，以医院信息系统(Hospital Information System，HIS)显示患者办理住院手续的时间为入院时间，以护理记录上离院时间为出院时间；住院费用5688～9768元，(8318.0±848.5)元。78例均行术后当日、术后第1日及第7日随访，未出现严重近期并发症如术后出血、胆漏和胆管损伤、切口感染等。术后3个月内无因手术相关并发症再入院者。术后诊断胆囊结石伴慢性胆囊炎59例(其中2例合并胆总管结石伴慢性胆管炎)，胆囊息肉样病变伴慢性胆囊炎11例，胆囊结石、胆囊息肉样病变伴慢性胆囊炎6例，胆囊结石伴慢性胆囊炎、胆囊腺肌症1例，胆囊腺肌症1例。

3 讨论

在我国，LC过夜日间手术已有相关实践证明其安全可行[7～10]。孟柠等[11]指出，部分LC日间手术患者术后当天即已达到出院标准，提示不过夜日间LC手术有施行的可能。本组94.9%患者成功于术后4 h内出院，提示不过夜日间LC手术有较高的可行性。所有患者成功完成LC手术，其中2例同期行LTCBDE，术后随访均未出现严重近期并发症，无因手术相关并发症再入院患者，也提示不过夜日间LC手术是安全的。

根据本次回顾性分析的结果，不过夜日间LC手术的成功实施需关注以下几方面：①严格筛选病例。首先应明确诊断为胆囊良性疾病，急性胆囊炎发作48 h内，或近3个月无急性胆囊炎发作，减少手术操作困难和意外的几率。本组1例术中发现Mirizzi综合征Ⅰ型，留置腹腔引流，留院观察。Mirizzi综合征是由于结石嵌顿于胆囊管或胆囊颈，长期炎症反应导致胆囊管压迫肝总管或与肝总管侧壁形成内瘘，导致肝总管部分或全部梗阻。大多数Mirizzi综合征缺乏典型症状，B超检查大多只提示胆囊颈部结石或胆囊萎缩，肝外胆管部分扩张或显示不清，因此在术前难以得到明确的诊断。大多数MRCP可以显示Mirizzi综合征的典型特征：胆囊结石，肝总管及肝内胆管扩张，胆总管不扩张[12]。MRCP不仅能够很好地显示结石嵌顿部位，而且明确胆囊管与肝总管、胆总管三管汇合处有无狭窄或扩张，胆管内有无结石存在，指导制定手术方案和减少术中胆管损伤[13]。本例体检发现胆囊结石4年，近1年频繁发作急性胆囊炎，术前B超提示胆囊结石(颈部嵌顿)并胆囊炎，胆泥淤积。提示我们在遇到胆囊颈部结石嵌顿、胆囊炎频繁发作的患者，可以考虑进一步行MRCP检查，协助明确胆囊管、肝总管及胆总管之关系，有利于更好地筛选患者，选择手术操作，减少延迟出院。由于老年患者对全麻和手术的耐受能力差，术后恢复较慢，故高龄患者应慎重。本组最大65岁。此外，应排除有严重合并症的患者，如控制不佳的糖尿病、高血压、心脏病、阻塞性肺病。上腹部手术史可能造成腹腔粘连，增加手术困难，亦作为排除标准。另外，患者本人对于不过夜日间LC手术的接受程度也对术后能否当日出院起重要作用，选择希望术后当日出院、无严重心理负担的患者是成功实施不过夜日间LC的基础。②由经验丰富的术者实施手术。LC手术并发症主要包括胆管损伤、肠管损伤、腹腔出血、胆漏、胆总管继发结石、腹腔感染、切口出血和感染等[14]。预防胆道损伤的关键首先是术者应该时时有着如履薄冰的警惕之心[15]。本组由同一名具有丰富腹腔镜手术经验的外科医师完成，术中细致操作，明确辨认胆总管，确切止血。其中2例术中发现胆总管胆汁混浊，行LTCBDE，术后恢复顺利，当日出院。随着微创外科技术的发展，LC+LTCBDE成为胆囊结石合并胆道结石的首选治疗方式。但由于LTCBDE操作相对复杂，术者需掌握熟练的腹腔镜和胆道镜技术，且对胆囊管解剖条件要求高，LTCBDE的开展受到一定限制[16]。这也要求日间胆囊手术的操作医师同时掌握熟练的胆道镜技术。③与麻醉师良好配合。本组78例成功接受全麻，没有因疼痛延迟出院，说明成功的麻醉可以保证手术顺利实施，缓解疼痛，减轻患者思想负担，减少因心理因素产生的延迟出院。本组1例体型较胖，颈短，麻醉清醒拔除气管插管后，于术后恢复室观察期间出现舌后坠、气道堵塞、缺氧，及时抬高下颌开放气道，面罩吸氧纠正缺氧后好转，但患者感觉疲弱，转入病房观察，次日出院。该例提示，经过外科医师初步的准入评估后，由麻醉医师对特殊患者在麻醉相关条件如气道条件、有无睡眠呼吸暂停综合征等进行评估是必要的，可避免相关的全麻手术风险，并进一步提高当日出院率。术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)是全麻手术后常见的不良反应，LC术后恶心、呕吐可能与麻醉和气腹有关[17]。本组在麻醉过程中均预防性应用托烷司琼，术后仅2例因恶心、呕吐无法于术后当日出院。PONV危险因素包括女性，不吸烟者，预先使用阿片类药物，有PONV病史、晕动病史，进行腹腔镜手术等[18]。本组2例因术后恶心呕吐无法于术后当日出院者均为无吸烟史的女性，提示我们在采集病史时可关注上述除腹腔镜手术外的危险因素，并与麻醉师充分沟通，以确定是否需要在麻醉中给予更大剂量或者加用不同种类的止吐药物。④与护理人员密切配合，及时处理可控的并发症。在护理方面，为减少延迟出院，针对恶心呕吐等并发症，一方面需加强对患者的教育，保证术前严格禁食水，麻醉苏醒后早期少量渐进性饮水进食，以减轻胃肠道不良反应，刺激恢复肠道功能，谨防由恶心呕吐而产生呛咳、窒息风险，另一方面，当患者术后出现恶心、呕吐症状时，及时观察并予对症处理[19]。

不过夜日间LC手术的实施仍存在一定的问题：①提高了周转率，需要大量书写病历，并且需要大量的电话随访，住院医师工作量和工作密度增加；②对医生、护士、麻醉师三方相互配合有较高要求，需成立专门配合的团队；③部分患者心理上对术后当日出院存在顾虑；④患者术后当日即出院，对于家庭护理及周边医疗设施的要求较高，在筛选患者时不仅需关注患者病情，还需评估患者离院后是否能得到充分的监护，一旦发生紧急并发症能否及时赶到有条件的医疗机构接受治疗，目前这方面的评估并没有完全客观的标准。针对以上问题，尚需医院政策上的进一步支持和更加完善的社会医疗教育来解决。

总之，严格筛选病例，由经验丰富的手术医师进行操作，并与有经验的麻醉医师和护理人员密切协作，不过夜日间LC手术安全、可行。

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(修回日期：2016-06-02)

(责任编辑：王惠群)

Day-case Laparoscopic Cholecystectomy Without Overnight Hospitalization: Experience of 78 Cases

ZangAntong,XiXiaoming,LiuJun.

DepartmentofGeneralSurgery,BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China

LiuJun,E-mail:liujun_1967@126.com

Objective To explore the feasibility and safety of day surgery laparoscopic cholecystectomy. Methods From January 2015 to June 2015,78 cases of day-case laparoscopic cholecystectomy were performed in our hospital. The clinical data were retrospectively reviewed. These patients were diagnosed as having cholelithiasis or cholecystic poypus. They had no severe heart or lung diseases,no history of epigastric operation,and agreed to accept day-case laparoscopic cholecystectomy without overnight hospitalization. Results Of the 78 patients,74 patients (94.9%) successfully accepted the surgery and were discharged no more than 4 h after surgery,including 2 patients with combined laparoscopic transcyctic common bile duct exploration (LTCBDE). The remaining 4 patients (5.1%) were admitted for overnight hospital stay,including 1 patient (1.3%) with Mirizzi syndrome type Ⅰ who was given abdominal drainage,2 patients (2.6%) with severe nausea and vomit,1 patient (1.3%) with airway obstruction after operation. All the 4 patients were discharged within 24 h after the surgery. The operating time was 35-152 min (mean,80.0±19.7 min). The hospitalization expenses was 5688-9768yuan(mean,8318.0±848.5yuan). The hospitalization time was 5.6-23.9 h (median,7.4 h). Postoperative follow-up at the day of surgery,the first and the seventh postoperative day showed that none of the patients suffered from severe complications. Conclusion Day-case laparoscopic cholecystectomy is safe and feasible,on the basis of strictly selected patients,experienced surgeons,and close cooperation with anesthetists and nurses.

Laparoscopic cholecystectomy; Day-case surgery; Fast track surgery

北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养项目资助(2013-3-061)

**通讯作者，E-mail:liujun_1967@126.com

A

1009-6604(2016)09-0780-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.09.004

2016-03-20)