基于“土湿木郁”治疗慢性心衰之水气满中举偶*

董红彦杜武勋毛文艳刘海峰邹金明张 瑜

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300150）

·临证体会·

基于“土湿木郁”治疗慢性心衰之水气满中举偶*

董红彦1杜武勋2△毛文艳1刘海峰1邹金明1张 瑜1

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300150）

水气满中是慢性心力衰竭常见的一种病理状态，笔者根据气化理论及其临床症状，认为土湿木郁为其病机关键，治疗应温阳燥湿，调达气机，通利水道恢复气化。

土湿木郁 慢性心衰 验案

水气满中［1］是慢性心力衰竭常见的一种病理状态，以胸闷咳逆，心悸怔忡，脘腹胀满或痞闷，纳呆呕呃，或干噫食臭，气短乏力，小便不利，大便溏或黏腻不爽为主要表现。中医学中虽无慢性心衰的病名，但对其症状及方药的记载可散见于“心悸”“怔忡”“喘证”“水肿”“痰饮”“心水”等范畴，属本虚标实之证［2］。多数医家认为本虚责之于心气阳虚，标实责之于血瘀水湿痰饮停滞。笔者根据气化理论及其临床症状，认为土湿木郁为其病机关键，治疗应温阳燥湿，调达气机，通利水道恢复气化。

1 病因病机

水气满中常见于慢性心衰，患者久病元气亏虚，元气之源在于脾胃，脾胃为后天之本，无所伤则元气得以滋养，有所损则元气难充，百病从生［3］。脾胃主纳运水谷，中土亏虚运化失常湿浊内生，困伐脾土则可见腹满痞闷，纳呆呕呃，大便溏或大便粘腻不爽等。脾胃居于中焦，上通心肺，下连肝肾，为气机升降之枢。脾属太阴主升清，脾升则肝肾亦升，脾不升清，则肝气郁滞可横逆克伐脾土可见脘腹胀满，痞闷呕呃，干噫食臭等。心受气取汁变化成血，肝脾不升，则清阳之气不能上济于心，心无所养则心气心阳亏虚，心气虚推动无力，血行不畅，可见心悸怔忡，气短乏力或伴汗出等；心阳虚失于温煦，胸阳不振阴血得寒则滞，可见胸闷胸痛，心悸汗冷等。胃属阳明主降浊，胃降则心肺亦降，肝脾不升则胃不降浊，致肺失肃降而通调水道失常，可见咳逆呕呃，腹胀痞闷或伴小便不利；心阳亏损不能下济相火，肾水独寒，累及膀胱，失于蒸腾气化，可致水液潴留，小便不利［4］。综上可见慢性心衰之水气满中的病机虽涉及心气阳虚，水液停滞，但究其根本在于脾虚湿困，肝气郁滞，气化失常水道不利，即“土湿木郁”［3］。李东垣曰“履端于始，序则不愆，升已而降，降已而升，如环无端，运化万物，其实一气也”［5］，此一气即为元气，故治疗水气满中应温阳燥湿，调达气机，通利水道，充实元气恢复气水周流，令运化有序，气水各安其位。

2 本虚标实，治以温阳燥湿，调达气机，通利水道恢复气化

2.1 温阳燥湿 水气满中其病在中焦，以水气停滞为病因，胀满痞闷为主要表现。因水为至阴，其制在脾，脾旺则元气充盛生化有力，脾虚则中焦气化无力，阳不化阴，水湿之邪盘旋于内，阻滞气机，阴阳不能各归其位。故在治疗时多选益气温阳之品充实元气，佐以燥湿化浊之品以解阴邪。李东垣主张升阳以御外，益气以强中，用“升阳益气”之品升提脾气、和降胃气、清升浊降［6］，而使阴阳各归其位，气机运行畅达，五脏之气和顺调达，提示补益元气可配伍升阳之品。黄元御则认为气水同源于中焦，为气血生化之源泉，故气水之交位于中焦，气尚未成水，水尚未化气［3］。脾土亏虚则气水周流失常，化生湿邪壅遏中焦。治疗唯有益气温阳充实中气，使运转有力，燥湿化浊泄太阴之邪，使气水周流。脾喜甘温，甘味入脾经，故培补脾胃可选人参、黄芪、白术、干姜、甘草、砂仁等甘温补益以充实元气［7］；培土制水可选茯苓、陈皮、半夏、苍术、陈皮等燥湿泄浊之品，化湿于内以解土困；引经升阳可选升麻、柴胡、葛根等引脾胃元气行于阳道经脉［8］。黄氏云“在上之痰，半成湿热，在下之饮，纯属湿寒”［3］，故邪气在上化为湿热者，可加知母、石膏甘寒清气分之热；邪气在下而成湿寒者，可配干姜、附子以振奋阳气，祛除寒邪；痰饮水湿其性属阴，易成宿陈之邪，缠绵胶固难行，可用枳实破气除痞以开胶着。

2.2 调达气机，助脾阳升发 肝为乙木体阴而用阳，性喜调达而恶抑郁，疏泄全身气机，土得木而达，故中焦元气斡旋有赖肝之调达，而肝气疏泄上达有赖脾土之升清。己土旺盛则乙木疏泄正常，己土亏虚则乙木不能随之而升，则郁于中焦而失于疏泄，久之则可化热与湿相搏，困伐中焦。因风药之辛温行散，宣通畅达之功，能开畅郁气，斡旋中气，且“诸风药，皆是风能胜湿也”而燥湿化痰，如羌活、独活、川芎、柴胡、防风、升麻、藁本、蔓荆子、薄荷、桂枝、淡豆豉、白芷等风药可助肝行气，开散郁结，调节中焦气机升降［9-10］。同时应配以酸敛之品，以收敛耗散之气［11］，如山茱萸肉、五味子、乌梅、杭白芍、生龙骨、生牡蛎，使虚浮之元气得以和降，振奋精神。故在温阳燥湿的基础上应佐以调达气机之品［12］，燮理升降以助脾阳生长、升发。如李东垣升阳散火汤［5］，用甘草、人参补助中气；升麻、柴胡、葛根助脾升阳；防风、羌活、独活宣发火郁；白芍酸收敛其浮阳。

2.3 通利水道恢复气化 水为阴邪留滞体内，源于气水周流失常，最易困伐脾土，阻滞气机，治益宣通导引给邪出路［13］。《内经》云“其本在肾，其末在肺”，肾为“胃之关”，主气化行水，为至阴之脏通于膀胱；肺为水上之源，主通调水道，下输膀胱，通于玄府，故水液排泄下在肾与膀胱，上在肺与玄府［14-16］。故治疗应在温阳燥湿、调达气机的基础上佐以宣散利水之品，以驱邪外出。邪在肺者宜选茯苓、葶苈子、桑白皮、防己、牵牛子、半夏、杏仁、浮萍、桂枝、陈皮等辛通宣散之品，化解在肺之水邪［17］。若中阳虚损，气亏明显者，可加人参崇阳补火；阳损太过，寒象明显者，可加干姜，辛热温化寒邪；邪传于肺，肺热甚者，可用麦冬、贝母甘寒滋润。邪在肾者茯苓、泽泻、阿胶、泽泻、通草、猪苓、车前子、车前草、薏苡仁等淡渗利水之品，通利水道祛邪外出。若小便不清者，可服西瓜浆生津利尿，热郁者可加栀子清热利尿；中气虚者，加人参；寒甚者，加附子、干姜［3］。

3 病案举例

患某，女性，73岁。2014年10月26日初诊。主诉：心慌心悸，气短喘息3年余，加重1周。现病史：就诊前1周因情志不遂，现心慌心悸，胸闷喘息，神疲体倦，动则为甚，卧则加剧，面色晦暗，唇色淡，口渴，时咳，咯吐白痰，胸腹满闷，腹部胀大如鼓，青筋显露，足胫肿，纳呆，夜不能寐，小便短少频频，大便时干时稀，舌淡暗，苔白，脉沉迟结代。既往史：慢性心衰病史。体格检查：神清神疲，舌淡暗，苔白，脉沉迟结代。消瘦，单腹部胀大，如裹水状，下肢水肿（+）。辅助检查：心脏彩超示：EF 44%。西医诊断：慢性心力衰竭。中医诊断：心水，心肾阳虚。治以温阳燥湿、调达气机、通利水道，方以苓桂术甘汤合柴胡桂枝干姜汤加减：茯苓30 g，炒白术12 g，桂枝15 g，生黄芪20 g，柴胡12 g，桑白皮15 g，葶苈子15 g（包煎），远志10 g，石菖蒲6 g，干姜9 g，黄芩9 g，瓜蒌10 g，桔梗12 g，生牡蛎30 g（先煎），生甘草12 g。姜枣同煎，3剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。10月30日复诊，患者服药后咳喘减轻，胸腹满闷稍有好转，口渴稍轻，夜寐略有好转，小便微利，余证同前。处方：茯苓30 g，猪苓15 g，炒白术12 g，桂枝15 g，生黄芪20 g，柴胡12 g，桑白皮15 g，葶苈子15 g（包），远志10 g，石菖蒲6 g，干姜9 g，黄芩9 g，瓜蒌10 g，桔梗12 g，生牡蛎30 g（先），生甘草12 g，姜枣同煎。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。11月8日复诊，服药后患者心悸咳嗽好转，仍有喘息，夜可稍卧，小便利，余证同前。处方：茯苓30 g，猪苓10 g，炒白术12 g，桂枝15 g，生黄芪15 g，柴胡9 g，桑白皮9 g，葶苈子9 g（包煎），远志10 g，酸枣仁30 g，干姜9 g，黄芩9 g，瓜蒌10 g，桔梗12 g，生牡蛎30 g（先煎），生甘草9 g。10剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。药后诸症均有好转。按：患者年过七旬，中焦元气亏虚，运化失司湿浊内生；阴邪阻碍气机，肝脾不能升清，盘踞中焦；清阳不升心失所养，心气心阳亏虚，气血运行无力；中焦湿蕴，肺不能随胃降浊，浊阴弥漫于上；肝失疏泄，气机不利，肾不得后天濡养，累及膀胱，蒸腾气化不利，水气难以周流排泄流注经脉。方以黄芪、干姜、白术、桂枝、甘草温阳益气；茯苓、桑白皮、葶苈子、远志、石菖蒲利水泄浊；柴胡、黄芩枢转气机；瓜蒌、牡蛎软坚散结。上收下敛；桔梗舟楫之剂引药上行；姜枣同煎顾护胃气，全方共奏温阳燥湿、调达气机、通利水道之功。

［1］ 王智先，杜武勋，许艳伶，等.基于水气满中探讨慢性心衰缓解期辨证论治［J］.辽宁中医杂志，2013，56（11）：2237-2238.

［2］ 张艳，礼海，王彩玲.浅谈慢性心衰中医病名病机研究［J］.辽宁中医杂志，2011，38（1）：12-13.

［3］ 孙洽熙.四圣心源［M］.北京：中国中医药出版社，1996：699，717，704.

［4］ 马玄静.黄元御中气升降理论探析［D］.石家庄：河北医科大学，2015.

［5］ 金·李杲.脾胃论［M］.北京：人民卫生出版社，2005：8.

［6］ 杨天仁，刘云平，耿爱春.《脾胃论》益气升阳方剂治法研究［J］.中医药信息，2012，29（6）：104-106.

［7］ 贾成文.脾胃论白话解［M］.西安：三秦出版社，2000：241.

［8］ 方盈盈，袁拯忠.《脾胃论》遣药特点探析［J］.浙江中医药大学学报，2013，37（9）：1143-1146.

［9］ 刘洪岩，孟宪亮.《脾胃论》风药应用探析［J］.山东中医杂志，2007，27（6）：369-370.

［10］张真全.疏风药在方剂中的配伍应用研究［D］.南京中医药大学，2010.

［11］金实.试论“肝病三法”及其配伍运用［J］.南京中医药大学学报，1983，25（1）：20-23.

［12］高淑霞.学习黄元御肝胆学说体会［J］.中外医疗，2012，32（12）：127.

［13］刘惠谨.水气病的证治探讨［D］.南京中医药大学，2015.

［14］邢玉瑞.内经选读［M］．北京：人民卫生出版社，2012：221-223．

［15］陈茂盛.《内经》水肿论治探究［J］.中华中医药刊，2011，20（6）：1422-1423.

［16］陈俊文.“其本在肾，其末在肺”解析［J］.湖北中医杂志，1983，5（3）：51-52.

［17］战志华，贾春华，王海林，等.水肿用药配伍规律及祖方探源［J］.中国中医基础医学杂志，2006，12（7）：549-551.

高校博士点专项科研基金（20121210110009）；天津市中医药管理局、国家中医药管理局“十二五”重点专科建设项目；国家中医药管理局“十二五”重点专科建设项目；天津市中医药管理局中医、中西医结合科研课题（2013100、2015125、2015123）

△（电子邮箱：cnduwux@163.com）

R541.6+1

A

1004-745X（2016）11-2201-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.11.065

（2016-04-12）