腹腔镜人工补片治疗直肠前突1例并文献复习

姜绪平 吴庆华

陆爱国 王明亮 郑民华

(上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科，上海 200025)

①(武警上海市总队医院普外科，上海 201103)

·新技术·新方法·

腹腔镜人工补片治疗直肠前突1例并文献复习

姜绪平①吴庆华*

陆爱国 王明亮 郑民华

(上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科，上海 200025)

本文报道2010年7月1例直肠前突经腹腔镜人工补片治疗，并结合国内外文献进行分析总结，探讨经腹腔镜人工补片治疗直肠前突的临床价值。该病人经腹腔镜人工补片治疗后，直肠前突症状消失，术后无并发症，随访56个月恢复良好。该术式具有创伤小，操作简便，术后恢复快，并发症少等优点，临床应用价值较高。

腹腔镜; 直肠前突; 人工补片

直肠前突(rectocele)也称直肠前膨出，是源于直肠阴道隔薄弱，直肠前壁在压力下呈囊袋状向前突入阴道内，为盆底松弛综合征的一种表现，是造成女性出口梗阻性便秘的常见原因之一[1]。轻度的直肠前突目前临床上多采用药物保守治疗，疗效欠佳；中重度直肠前突主要采取手术治疗，有经肛门、经阴道和经腹多种修补方式[2～5]，有各自的优缺点。2010年7月，我们行经腹腔镜人工补片治疗直肠前突1例，随访56个月，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

患者女，33岁，有1次阴道分娩史。因排便困难3年，加重2周入院。排便时需用手指压迫阴道后壁。查生命体征平稳，肛门外形正常，肛门、阴道双合指诊直肠下段前壁向阴道后壁囊袋状突出。排粪造影示直肠前壁明显前突，深度约30 mm；结肠传输通过时间正常；肛门肌电图正常。术前诊断直肠前突。于2010年7月18日手术，气管插管全身麻醉，留置导尿管，膀胱截石位，头低脚高30o，建立CO2人工气腹，压力约12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。脐部置10 mm trocar和0o腹腔镜，左下腹2个5 mm trocar，右下腹5 mm、10 mm trocar。以无创抓钳提起上段直肠及乙状结肠，以超声刀打开盆底腹膜，沿直肠前壁Denonvilliers筋膜前方及后壁的骶前间隙游离中、下段直肠，显露囊状前突的直肠前壁(图1)，以1-0爱惜康缝线间断缝合缩小直肠前壁囊袋(图2)。将剪裁好的12 cm×5 cm聚丙烯网片(强生公司疝平片补片)置于直肠前壁与阴道后壁之间(图3)，下端与会阴体、两侧与直肠侧壁各固定2～3针，再连续缝合关闭盆底腹膜。手术时间100 min，术中出血约15 ml。术后24小时拔除尿管，进食半流食，术后第3天自主排出成形便，出院。随访56个月，便秘梗阻症状完全消失，无性交疼痛等不适。

图1 显露直肠前壁 图2 间断缝合缩小直肠前壁囊袋 图3 置入网片

2 讨论

直肠前突引起的出口梗阻型便秘在临床上越来越常见，赵硕等[6]报道直肠前突在女性中检出率高达30%～71%，尤其多见于经产妇，给患者造成极大的生理和心理痛苦。目前，国内临床上普遍采用1999年全国便秘诊治新进展学术研讨会拟定的标准[7]，根据排粪造影检查，将其分为3度：轻度，深度在0.6～1.5 cm；中度，深度1.6～3.0 cm；重度，深度在3.1 cm以上。中重度直肠前突保守治疗效果多不理想，手术是主要手段。本例为中度直肠前突。

直肠前突是直肠前壁呈囊袋状突入阴道形成的“内疝”。手术目的是消除突入阴道的囊袋，修补缺损，消灭薄弱区域，重建坚固的直肠阴道隔，恢复直肠正常的生理解剖形态，从而缓解梗阻性便秘的临床症状。目前治疗直肠前突的手术方式根据入路的不同可以分为经直肠、经阴道、经会阴和经腹部四大类。手术方式众多，但缺点也较明显。经直肠入路闭合式修补法只能缩小突出的囊袋，不能真正加强薄弱的直肠阴道隔，还存在修补不全、容易复发、远期治愈率低等问题。开放式修补术需要切开或切除部分肠壁，创伤大，往往出血多，存在肠漏等严重并发症。植入补片一旦感染即会修补失败。经阴道入路修补不能切除直肠内多余的黏膜，并可发生阴道狭窄和缩短，有术后性交痛、直肠阴道瘘或黏膜坏死等并发症。经会阴入路缺点也是不能切除直肠内多余的黏膜及创伤大、出血多、易感染等。经腹部开放式手术的缺点是创伤大，出血多，且视野限制，术中显露不清[8]。

经腹腔镜人工补片治疗直肠前突有明显的优点：①手术相对简单，可操作性强。Wong等[9]报道经腹腔镜、机器人行直肠固定术治疗直肠前突63例，症状改善明显，但因镜下操作复杂，手术时间长，费用高，该术式开展很少。随着腹腔镜技术的发展及超声刀的应用，腹腔镜下游离直肠已经是非常容易、简单的操作。与开腹手术相比，不仅微创，而且视野清楚，只要掌握腹腔镜技术的结直肠外科医生都可操作。②手术并发症少。直肠前突手术并发症主要有出血、感染、尿潴留及直肠阴道瘘等。经腹腔镜手术是无菌手术，感染机会较经直肠、阴道的术式少，因感染、黏膜坏死而致直肠阴道瘘也减少。而且打开盆底腹膜后，在骶前间隙等直肠周围的正常组织间隙游离直肠，与经会阴修补术相比出血较少。该例术中出血约15 ml，术后第2天拔除尿管，自行排尿。③近、远期疗效好，复发率低。该术式缩小了直肠前壁突出的囊袋，术后便秘症状消失；以人工补片加强薄弱的直肠阴道隔，恢复正常的生理解剖结构，而且人工补片系聚丙烯材料，术后在补片周围会产生无菌性炎症反应，直肠阴道隔更加坚固，因此有非常好的远期疗效。本例随访56个月，无复发。

该术式的要点是打开直肠阴道隔，显露并缩小突出的直肠前壁，再以人工补片修补加强。难点在于完整打开直肠阴道隔而不要分破。我们的经验是：术中分离直肠阴道隔时，可由助手以食指深入肛门，指示显露直肠前壁薄弱处；以超声刀替代电钩准确沿着组织间隙分离，避免分破。理论上病程长，排粪造影显示前突深度较大的病例，直肠阴道隔往往有粘连，较难分开。有人认为直肠前突有渐进性，只要有直肠前突存在，哪怕是轻度的，也应该手术治疗[10,11]。我们认为直肠前突是盆底松弛综合征的一种，出口梗阻性便秘的原因很多，而临床排粪造影检查中直肠前突的检出率很高。为避免术后症状改善不明显，建议术前行排粪造影检查，排除先天性巨结肠、直肠内脱垂及慢传输性便秘；行肛门肌电图检查排除耻骨直肠肌综合征等，并选择中重度病例手术治疗；术后指导科学合理的生活饮食习惯，并辅以心理疏导，加强手术疗效。

总之，经腹腔镜人工补片治疗中重度直肠前突，具有微创、操作简便、术后恢复快、并发症少等优点，只要选择合适的病例，术后指导养成合理饮食习惯等，该术式临床应用价值较高。

1 任相海，江从庆，张廷涛，等.TST STARR+：治疗出口梗阻型便秘的一项新术式.中华胃肠外科杂志，2015，18(1)：72-73.

2 王留珍，刘浏荣，袁勋佇.经阴道入路联合PPH治疗重度直肠前突13例.中国实用医刊，2013，40(21)：125-126.

3 刘持旺，刘爱荣.经会阴横切口横缝肛提肌治疗直肠前突性功能性便秘.中国微创外科杂志，2014，14(5)：410-412.

4 周 亮，洪流东，陈 富,等.经阴道修补术治疗直肠前突48例.中国中西医结合外科杂志，2014，20(1)：69-70.

5 王永彬，赵士彭，赵 发,等.经会阴巴德补片植入治疗直肠前突的临床观察.疑难病杂志，2014，13(2)：177-179.

6 赵 硕，王荣华.直肠前突的临床治疗进展.医学综述，2013,19(7)：1250-1252.

7 刘少琼，李春花.直肠前突的手术治疗概况.湖南中医杂志，2012,28(1)：119-121.

8 乔峰妮，杨向东，曹暂剑，等.直肠前突的手术治疗及其存在的问题与展望.结直肠肛门外科，2008,14(1)：53-57.

9 Wong MT,Meurette G,Rigaud J,et al.Robotic versus laparoscopic rectopexy for complex rectocele:a prospective comparison of short-term outcomes.Dis Colon Rectum,2011,54(3):342-346.

10 Block IR.Transrectal repair of rectocele using obliterative suture.Dis Colon Rectum，1986,29(11)：707-711.

11 Vamdam JH,Ginai AZ,Gosselink MJ,et al.Role of defecography in predincting clinical outcome of rectocele repair.Dis Colon Rectum，1997,40(2)：201-207.

(修回日期：2015-07-05)

(责任编辑：王惠群)

WuQinghua,E-mail:wqh007_007@sohu.com

Laparoscope; Rectocele; Artificial mesh

①(武警上海市总队医院普外科，上海 201103)

B

1009-6604(2016)01-0079-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.01.022

2015-04-25)

*通讯作者，E-mail：wqh007_007@sohu.com

Laparoscopic Artificial Mesh Repair for Rectocele: Case Report and Literature ReviewJiangXuping,WuQinghua*,LuAiguo*,etal.*DepartmentofGeneralSurgery,RuijinHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200025,China

【Summary】 This paper reported one case of rectocele treated with laparoscopic artificial mesh repair in July 2010. Along with domestic and foreign literature review, the clinical value of laparoscopic artificial mesh repair for rectocele was investigated. After treatment the rectocele symptoms disappeared, without postoperative complications. A follow-up for 56 months showed good result. The operation has advantages of minimal invasion, simple performance, fast recovery, and few complications, being worthy of clinical application.