细菌性肝脓肿的病原学及临床分析

路倩倩， 马承泰， 顾华丽， 石 磊， 夏 由页

·论著·

细菌性肝脓肿的病原学及临床分析

路倩倩1， 马承泰2， 顾华丽2， 石 磊2， 夏 由页2

目的 分析细菌性肝脓肿（BLA）的病原学特点及预后。方法 回顾51例BLA患者人口学、临床、实验室及影像学指标，分析其病原学构成及预后。结果 BLA以男性多见，早期实验室检查白细胞升高者不足半数（43.1%），影像学上病灶多以右叶（70.6%）、单发（74.5%）多见，肺炎克雷伯菌是血液及引流液培养中最为常见的病原菌（58.3%），大多数潜在病因不明（58.8%）。本组治愈48例，无效3例，无效率为5.9%，经Logistic回归分析发现，脓肿的大小（P=0.05）、合并肝胆胰恶性肿瘤（P=0.043）、基础疾病的数量（P=0.040）是影响疾病预后的独立危险因素。结论 BLA病原学以肺炎克雷伯菌最常见，虽然影像学和治疗方式的进展使疾病的预后明显改善，但合并较多的基础疾病及肝胆胰恶性肿瘤使BLA的治疗具有无效的风险。脓肿大小严重影响疾病的预后，脓肿越大预后越差。

肝脓肿，细菌性； 病原学特点； 预后

细菌性肝脓肿（bacterial liver abscess，BLA）是肝脏较为常见的感染性疾病。20世纪50年代以前，其发病多为化脓性阑尾炎通过门静脉炎所导致，常见的病原菌多为大肠埃希菌、厌氧菌、金黄色葡萄球菌[1-2]。由于不能得到及时的诊断或者没有应用有效抗菌药物和其他辅助治疗措施，其病死率可达80%以上[3]。近年来由于CT、B超等检查手段的多样化及检查水平的提高，同时广谱抗菌药物的日益更新及经皮肝穿刺引流等微创技术的应用，其发病原因、常见致病菌、预后等发生了变化，病死率下降至10%～25%[4-6]。近年我科收治的BLA患者51例，兹总结如下。

1　材料与方法

1.1材料

1.1.1研究对象 使用青岛大学附属医院数字化病案检索系统，检索东区急诊内科2010年1月至2014年8月出院的BLA患者共计51例，对其人口学、临床、实验室、影像学指标、病原学及预后进行回顾性分析。

1.2方法

1.2.1诊断标准 临床表现（包括发热、乏力、右上腹痛、右上腹压痛等）；CT、B超等影像学检查发现肝脓肿，必要时行诊断性穿刺，抽出脓液即可证实本病[7]。

1.2.2临床疗效判断标准[8]治愈：症状、体征消失，实验室检查及脓肿的影像学表现恢复正常。无效：症状、体征无明显好转，甚或恶化，脓肿大小无明显变化，或增大。死亡病例归于无效计算。

1.2.3病原菌分离培养鉴定及药敏试验 怀疑BLA且在抗菌药物应用之前行血培养（双侧、需氧菌并厌氧菌），如发现脓肿已液化且脓肿直径≥5 cm，则在CT引导下经皮肝穿刺置管引流，引流物行细菌培养和药敏试验，抽取血培养及引流液细菌培养时，严格按照无菌操作，采用BacT ALERT 3D 全自动血培养仪行血培养，若培养阳性，再接种至血平皿，引流物则直接接种至血平皿，细菌鉴定采用法国梅里埃公司的 VITEK-Compact 60培养仪完成，药敏试验采用ATB Expression完成，并参照2010－2014年CLSI药敏判断标准判断结果。

1.2.4统计学处理 采用SPSS 19.0版软件进行统计学处理，正态分布的资料以均数±标准差表示，偏态分布资料以中位数±四分位数间距表示，分类变量资料以百分数表示，采用相关性及Logistic回归分析方法进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1临床表现及基础疾病

本研究纳入患者51例，其中男31例，女20例，年龄25～83岁，平均（59.7±8.5）岁。从症状开始出现到明确诊断所需时间为1～20 d，平均（3.4±3.2）d。BLA最常见的临床表现有发热50例（98.0 %），其中低热38例（76.0 %）、中度发热7例（14.0 %）、高热5例（10.0 %）；乏力28例（54.9 %）；右上腹痛23例（45.1 %）；右上腹压痛20例（39.2 %）；肝区叩痛19例（37.3 %）；恶心、呕吐、黄疸较少见。

BLA患者的基础疾病有糖尿病27例（52.9%）、高血压11例（21.6%）、缺血性心脏病5例（9.8%）、恶性肿瘤3例（5.9%）、脑卒中1例（2.0%）、心力衰竭1例（2.0%）；20例（39.2%）患者无任何基础疾病。BLA的潜在病因包括胆道系统疾病（胆系结石及胆道感染）8例（15.7%）、肺部感染10例（19.6%）、肝胆胰恶性肿瘤3例（5.9%），原因不明者30例（58.8%）。

2.2实验室及影像学检查

白细胞升高者22例（43.1%），以中性粒细胞升高为主，约占80%，C反应蛋白（CRP）升高者30例（58.8%）。未行降钙素原（PCT）检测。最常见的实验室异常指标是血浆纤维蛋白原（Fib）升高40例（78.4%），γ -谷氨酰转肽酶（γ-GT）升高38例（74.5%），丙氨酸转氨酶（ALT）升高32例（62.7%），总胆红素升高9例（17.6%）。

单独CT确诊46例， CT联合B超检查确诊5例。脓腔最大者为190 mm×91 mm，最小者17 mm×22 mm；单腔脓肿38例（74.5%），2个腔及以上的脓肿12例（23.5%）；肝右叶脓肿36例（70.6%），肝左叶脓肿8例（15.7%），混合型脓肿7例（13.7%）。

2.3病原学分布及药敏试验结果

51例患者中血及引流液病原学检测阳性者12例（23.5%），包括血培养阳性5例，阳性率9.8%（5/51）；经皮肝脓肿穿刺引流脓液培养阳性9例，阳性率42.9%（9/21），共获分离菌14株。培养出病原菌有：肺炎克雷伯菌9株（64.3%）、大肠埃希菌2株（14.3%）、凝固酶阴性葡萄球菌1株（7.1%）、咽峡炎链球菌2株（14.3%），其中2例患者血培养及脓液细菌培养均检出肺炎克雷伯菌。肺炎克雷伯菌对哌拉西林耐药率为85.7%，对替卡西林全部耐药，对哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮 -舒巴坦、阿米卡星、环丙沙星等均敏感。大肠埃希菌为超广谱β内酰胺酶（ESBL）阳性，对哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦耐药，对阿米卡星、碳青霉烯类敏感。引流液培养耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）1株，该患者存在发热（体温38.5℃以上）、白细胞及中性粒细胞升高等感染中毒症状，且2次培养为同一种菌，其药敏示：呋喃妥因、利福平、四环素、替考拉宁、利奈唑胺、万古霉素敏感，苯唑西林、红霉素、庆大霉素、左氧氟沙星、青霉素、甲氧苄啶-磺胺甲唑均耐药。咽峡炎链球菌对受试抗菌药物均敏感。

2.4治疗

29例（56.9%）患者单独静脉应用抗菌药物治疗，中位住院时间为21 d，22例（43.1%）行肝脓肿穿刺引流及静脉抗菌药物联合治疗，引流时间为5～43 d，中位引流时间为17.4 d，中位住院时间亦为21 d。所有BLA患者自确诊之日起便开始经验性静脉应用对革兰阴性杆菌及厌氧菌具抗菌活性的药物，以β内酰胺酶抑制剂复合制剂为首选，其中23.5%（12/51）患者单独应用头孢哌酮-舒巴坦；头孢哌酮-舒巴坦联合环丙沙星为31.4%（16/51）、联合阿米卡星为7.8%（4/51）；9.8%（5/51）单用哌拉西林-他唑巴坦；哌拉西林-他唑巴坦联合环丙沙星为11.8%（6/51）；单用莫西沙星为15.7%（8/51）。待细菌培养及药敏试验后调整抗菌药物，若细菌培养阴性则根据体温、白细胞计数、脓肿大小等的变化对抗菌药物进行调整，调整后39.2%（20/51）单用头孢哌酮-舒巴坦，联合环丙沙星、阿米卡星分别为17.6%（9/51）、9.8%（5/51），单用哌拉西林-他唑巴坦为15.7%（8/51），联合环丙沙星为5.9%（3/51），单用莫西沙星为7.8%（4/51），3.9%（2/51）应用比阿培南。对穿刺引流患者每日行生理盐水低张冲洗。若脓肿未完全液化、多发小脓肿、脓肿直径小于5 cm则先行静脉抗菌药物治疗，治疗过程中定期复查上腹部CT，若发现脓肿液化或融合成直径≥5 cm的脓肿，则行肝脓肿穿刺置管引流。

2.5预后

51例患者中治愈48例（94.1%），无效3例（5.9%）。

采用Logistic回归分析发现，脓肿的大小（OR=0.518， χ2=3.830， P=0.05 ）、合并肝胆胰恶性肿瘤（OR=0.001，χ2=4.091，P=0.043 ）、基础疾病数量（OR=0.274， χ2=4.211，P=0.04）是影响疾病预后的独立危险因素。

3　讨论

本组BLA患者最高年龄为83岁，平均（59.7± 8.5）岁，男性较女性多见，这与肝脓肿的病因变化有关[9]。在抗菌药物广泛应用之前，门静脉炎是导致BLA的主要因素[1]。随着抗菌药物的广泛应用，BLA的病因开始转变，首先倾向于胆道系统的异常、其次更多是由不明原因所导致[1，10-11]。本研究结果示58.8%肝脓肿患者由不明原因所致，明显高于胆系疾病，与OCHSNER等[1]的研究结果相似。胆系结石及胆道感染是最主要的潜在发病因素。本研究中19.6%合并肺部感染，也是重要的潜在发病因素，考虑其可能为肺部炎症播散至肝脏，不排除肺部受BLA影响。31例患者存在1种以上基础疾病，其中糖尿病最常见，占52.9%。对既往有糖尿病的患者出现发热、乏力、右上腹痛等不适，需警惕肝脓肿的发生。

总体看来，1例患者起病初无发热、27例（52.9%）患者无明显上腹部疼痛、25例（49.0%）患者白细胞计数正常、13例（25.5%）患者血清转氨酶及胆红素正常。无明显特异性临床表现的患者为诊断带来了挑战。肝脓肿的影像学表现多样，采用上腹部CT尤其是强化CT或结合腹部超声，可做到早期诊断。本研究中单独CT确诊者38例，CT联合B超确诊为6例，脓肿直径最大为190 mm×91 mm，以右叶（70.6%）、单发（74.5%）多见。早期诊断可使疾病的治疗获益[2]，由于疾病早期症状无明显特异性，诊断过程中应高度警惕。

本研究中血培养阳性率为9.8%，引流液细菌培养阳性率为42.9%。其中最常见的病原菌为肺炎克雷伯菌，其对常用抗菌药物均敏感。其次为产ESBL大肠埃希菌（仅对氨基糖苷类及碳青霉烯类敏感），提示肺炎克雷伯菌已代替大肠埃希菌成为BLA的优势菌[12]。

初始经验性应用抗菌药物以抗革兰阴性杆菌及厌氧菌为主，以β内酰胺酶抑制剂复合剂（头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）为首选，根据疗效（如体温变化、白细胞升降、脓肿大小等）决定是否联合其他种类抗菌药物（包括喹诺酮类、氨基糖苷类，或单用莫西沙星），两药联合以β内酰胺酶抑制剂复合制剂与环丙沙星最常见。取得病原学及药敏依据后，则采用目标治疗，以单用头孢哌酮-舒巴坦为主，耐药菌则选择碳青霉烯类（比阿培南）。治疗上采取抗菌药物联合脓肿穿刺引流的方法[13]，可明显改善疾病的预后及缩短治疗周期。

2种不同预后患者，在脓肿大小、合并肝胆胰恶性肿瘤、基础疾病数量上差异有统计学意义，能够综合评价疾病的严重程度并与疾病的预后相关。治愈患者中多无基础疾病，无效患者中多合并3种及3种以上基础疾病，且多合并糖尿病、肝胆胰恶性肿瘤，考虑与患者自身免疫力低下有关，并因全身情况较差未能行脓肿穿刺引流。CT引导下穿刺引流是促进疾病恢复的重要措施。

总之，通过对51例BLA进行回顾性分析，病原菌以肺炎克雷伯菌最常见，脓肿的大小、合并肝胆胰恶性肿瘤、基础疾病的数量与BLA严重程度及预后密切相关。脓肿病因及病理生理较复杂，可由多种因素导致，本研究由于例数较少，结果具有局限性，需要加大例数进行深入广泛的研究。

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The analysis of etiology characteristics and prognosis in bacterial liver abscess

LU Qianqian, MA Chengtai, GU Huali, SHI Lei, XIA Di. （The Medical Department of Qingdao University, Qingdao Shandong 266071, China）

Objective To analyze the etiology and outcome of pyogenic liver abscess. Methods The clinical data of 51 cases of pyogenic liver abscess were reviewed and analyzed retrospectively, including demographic, clinical, laboratory and radiographic parameters. The distribution of pathogenic microorganisms and prognostic factors were also reported. Results Pyogenic liver abscess was more common in males. Increased leukocyte was found in less than half (43.1%) of the patients in early stage of the disease. Imaging study revealed lesions more common in right lobe (70.6%). Most patients had shown single lesion (74.5%). Klebsiella pneumoniae was one of the most common pathogens recovered from blood and drainage liquid samples (58.3%). The etiology was unknown in more than half patients (58.8%). In this series, 48 cases were cured, 3 (5.9%) failed to treatment. Logistic regression analysis showed that the size of abscess (P=0.05), hepato-pancreatico-biliary malignancy (P=0.043), number of underlying diseases (P=0.040) were independent risk factors associated with the prognosis. Conclusions K. pneumoniae is one of the most common pathogens in pyogenic liver abscess. Although advances in imaging and therapeutic modalities have led to substantial improvement of outcomes, patients with hepato-pancreatico-biliary malignancy and those combined with more underlying diseases are at signifi cant risk of treatment failure. The size of abscesses seriously affect the prognosis of the disease. The greater the abscesses, the worse the outcome.

bacterial liver abscess; etiology characteristic; prognosis

R575.4

A

1009-7708 ( 2016 ) 06-0722-04

10.16718/j.1009-7708.2016 .06.007

1. 青岛大学医学部，山东青岛 266071；

2. 青岛大学附属医院东区急诊内科。

路倩倩（1989—），女，硕士研究生。主要从事急危重症疾病的诊治。

马承泰，E-mail:machengtai@163.com。

2015-09-28

2016-05-10