库肯勃瘤误诊为原发卵巢癌6例分析

高蔚梅（北京市顺义区妇幼保健院功能科，北京 101300）

库肯勃瘤误诊为原发卵巢癌6例分析

高蔚梅*
（北京市顺义区妇幼保健院功能科，北京 101300）

目的 探讨库肯勃瘤（Krukenberg tumor）误诊漏诊的常见原因，为降低误诊、漏诊率提供对策。方法 对我院经病理证实的6例原发于胃肠道的卵巢转移癌患者的临床资料进行回顾分析，包括就诊及胃肠镜检查资料等，归纳总结误诊原因并制定针对性解决措施。结果 库肯勃瘤临床表现缺乏特异性，转移症状常常掩盖原发症状。接诊医师对该病认识不足，思路狭窄，考虑局限，诊断缺乏专业性和警惕性是误诊主要原因。结论 在全面详细的病史询问、细致规范的体格检查和常规B超检查基础上，必要时增加内镜检查、定位活检和针对性实验室检查可提高检出率，降低误诊率。

库肯勃瘤；卵巢癌；临床分析

［Abstract］Objective To investigate the common causes of misdiagnosed Krukenberg tumor， in order to provide strategies to reduce misdiagnosis.

Methods The clinical and gastrointestinal endoscopy data of 6 cases of metastatic ovarian cancer originated from gastrointestinal carcinoma. The causes of misdiagnosis were summarized， and corresponding solutions were provided. Results Krukenberg tumor will usually be misdiagnosed for lack of specific clinical manifestation， andmetastasis symptomswill conceal the primary symptoms. Clinician's lack of professional knowledge and vigilance are main reasons for misdiagnosis. Conclusions Comprehensive collection of medical history and detailed physical examination， as well as ultrasonography examination，with increased endoscopy and biopsy examination when necessary， can improve the detection rate.

［Key words］Krukenbergtumor； Ovarian cancer； Clinical analysis

1 临床资料

1.1 一般资料：本组6例患者均符合库肯勃瘤诊断标准，其中5例为胃癌卵巢转移，1例为结肠癌（回盲部）卵巢转移。66.7%（4/6）的患者有胃肠道病史，其中慢性胃炎病史3例，慢性阑尾炎病史1例。6例患者年龄23～51岁，中位年龄35岁。首次我院就诊前病程15 d～1年。

1.2 发病情况：6例患者首次均就诊于我院妇科，其中3例因盆腔包块、腹水就诊，1例因不明原因腹水、下腹胀痛就诊，1例因月经紊乱、阴道不规则出血、原发不孕就诊，1例要求取环体检时发现卵巢囊实性包块就诊。6例患者B超检查均提示盆腔包块或卵巢囊实性肿物伴不同程度腹水。3例术前胃镜检查活检诊断为印戒细胞癌，1例术前肠镜检查提示“升结肠回盲处肠壁增厚水肿”，活检提示炎症改变，术后病理证实为结肠癌（回盲部）卵巢转移。住院期间追问病史，6例患者均有不同程度消化系统症状，其中3例患者于发病前3个月～1年曾就诊消化科，但均未引起足够重视。

1.3 典型病例：【例1】女，23岁。因间断性腹痛1个月余入院。患者曾因痛经、月经紊乱、原发不孕在当地中医诊所就诊，口服中药治疗2个月后出现恶性、呕吐、腹胀、胃疼，停药后未见明显缓解，再次就诊某院消化内科，建议妇科诊治，故来我院复诊。胃镜示胃腔呈皮革样改变，胃壁增厚蠕动差，于胃体后壁可见一巨大溃疡。病理诊断：印戒细胞癌。B超：右卵巢旁中强回声包块，大小2.2 cm×2.2 cm，与卵巢关系密切，盆腹腔大量液性暗区，最深处13.6 cm×5.0 cm。【例2】女，51岁。因腹胀腹痛、阴道不规则出血20 d入院。患者曾于发病前1年因胃部不适就诊，胃镜提示胃体轻度糜烂，治疗后症状有所好转。于发病前3周外院因胃部疼痛再次行胃镜检查仍提示炎性改变。遂因腹胀腹痛、阴道不规则出血于我院妇科就诊。B超：盆腹腔大量液性暗区，右卵巢增大。CT：右卵巢内可见一根迂曲的肿瘤血管。术前再次行胃镜定位深挖活检，病理诊断：印戒细胞癌。

2 讨 论

2.1 概述：Krukenberg瘤指来源于胃肠道的卵巢转移性肿瘤，以来源于胃的库肯勃瘤最常见［1］。1896年由德国妇科病理学家库肯勃（Krukenberg）首先发现并命名。1973年，WHO统一了库肯勃瘤的病理组织学诊断标准［2］：①存在卵巢间质浸润；②镜下见印戒状黏液细胞；③间质内间肉瘤样增生。患者最常见的是临床表现是迅速增长的盆腔包块，多合并腹水，其次为原发肿瘤的临床表现腹痛、腹胀、呕血、黑便等［3-5］。由于库肯勃瘤起病隐匿，原发肿瘤症状不明显，临床表现缺乏特异性，容易造成漏诊、误诊，因而库肯勃瘤预后较差，多数患者于确诊1年内死亡。

库肯勃瘤的发病年龄一般比原发卵巢癌年轻，多见于绝经前妇女，本组患者最小23岁最大51岁（中位年龄35岁），其中5例患者年龄＜40岁，国内报道平均患病年龄40～45岁［5］。绝大多数患者发病时有良好的生育能力［6］，原因可能包括两点：①绝经前生殖期卵巢功能旺盛，提供了肿瘤转移生长的内环境；②虽然库肯勃氏瘤的发生机制尚不清楚，但生殖期卵巢血运丰富，排卵时卵巢表面定期破裂，为肿瘤血行转移及种植提供了有利条件。

库肯勃瘤的转移途径尚不明确，近年来众多学者通过研究，倾向于通过淋巴管道转移之说［7］。肿瘤转移到腹膜后淋巴结，由于癌细胞阻塞淋巴管的上行道路，造成淋巴引流的逆行，将扩散的癌细胞带到腹主动脉旁及盆腔淋巴结，而卵巢的淋巴管和这些淋巴结的位置非常接近，很容易形成卵巢转移。淋巴转移学说可使得以下几种现象得到较为合理的解释：①绝大多数卵巢转移瘤是双侧性的；②因转移而增大的卵巢常保持原来的形状，肿瘤在包膜内生长而罕见于表面；③卵巢常同时有转移，且多表现为镜下淋巴管内瘤栓，外观往往正常。不同国家因种族和地理分布差异发病率差异较大，梅奥诊所收治的1285例卵巢癌患者中，本病的发病率为28%［8］。而国外尸检发现女性胃癌患者卵巢转移率高达33%～38%，提示库肯勃瘤实际发生率高于临床诊断［9］。胃癌卵巢转移目前尚无理想的治疗策略，预后差，生存期短。

2.2 误诊分析及防范措施：①对库肯勃瘤的认识不足，诊断缺乏专业性、警惕性，经治医师思路狭窄，考虑局限。本组病例均以盆腔包块、腹胀、月经不调就诊于我院妇科，由于体内原发肿瘤与继发肿瘤同时存在，症状相互干扰，原发肿瘤症状表现轻微，继发肿瘤临床表现常常掩盖原发肿瘤症状，对此我们应提高对本病的认识尤其是双侧卵巢肿物伴有腹水患者应多脏器症状联合分析不能满足表面现象对疾病的片面解释。②询问病史不详细，体格检查不细致规范。本组患者经仔细询问或多或少都曾有过消化道症状，其中3例患者还曾因此就诊于消化内科，但因症状轻微而未引起足够重视导致误诊，经诊医师应加强责任心，详细询问病史，不放过任何蛛丝马迹，对卵巢肿瘤患者应详细询问病史，尤其要追问有无消化道症状。对女性胃肠道肿瘤患者，要询问月经史，仔细进行妇科检查及针对性影像学检查，当发现盆腔肿物时，应高度警惕卵巢转移的可能。对每位患者均应进行详细规范的体格检查，规范的体格检查基本功和技术可以最大限度的降低患者的医疗费用、对发现患者新的病情演变也有重要作用。③辅助检查不全面，未做进一步检查如胃肠镜检查。本组病例误诊主要原因是未行胃肠镜检查，将检查重点放在转移灶上遗漏胃肠恶性肿瘤的诊断，其中1例患者虽于发病前一年做过胃镜检查，但由于胃镜表现为“胃体约1 cm抓痕样浅糜烂”仅凭肉眼主观判断未行定位深挖活检导致漏诊，原发胃癌的胃镜特点多为BrrmannⅢ及Ⅳ型等，弥漫性胃癌表现胃镜下可见癌组织弥漫性浸润，胃壁增厚、僵硬、蠕动差、胃腔变窄、胃黏膜粗大呈结节状，可见充血糜烂，易与胃炎混淆，早期印戒细胞癌在黏膜下浸润生长极易漏诊。操作者应全面仔细观察，遇有可疑处不应仅凭肉眼判断，应定位或深挖活检，活检同时宜注重活检的部位、质感及活检组织的观察，避免漏诊误诊，提高胃肠镜诊断水平，为临床诊断提供准确的资料，内镜诊断有困难时可结合超声内镜、CT及消化道造影综合考虑。对于女性胃癌、乳腺癌患者应常规定期复查胃肠镜，确诊恶性肿瘤患者常规B超检查，了解肝胆胰盆腹腔淋巴结及卵巢有无转移。对于胃肠道肿瘤高危人群，癌前病变者定期监测复查胃肠镜，必要时黏膜活检，一经确诊立即干预以改善预后。④多数患者发病时处于青壮年，无肿瘤晚期症状表现，易被忽视。本组最年轻患者23岁，平均年龄＜40岁，6例患者就诊时均无明显恶病质表现如贫血、消瘦等，因此不能因年龄判断患癌概率，应具体情况具体分析。⑤宣传、普及消化道肿瘤防治知识，提高患者对疾病的认识水平，及时就诊，减少误诊，提高早期癌的检出率，早期干预改善预后。

［1］

［2]Serov SF，Scully RE.Histologic typing of ovarian tumors［M］. Geneva:World Health Organization，1973:17-18.

［3]Kin HK，Heo DS，Bang YJ，et al.Prognostic factors of Krukenberg's tumor［J］.Gynecol，2001，82（1）:105-109.

［4]周洁，陈笑雷，朱雪琼，等.胃癌卵巢转移临床病理特点及误诊分析［J］.肿瘤研究与临床，2005，17（4）:110-112.

［5]山雪华，杨婷，陈亮，等.Krukenberg瘤的临床研究进展［J］.武汉大学学报（医学版），2009，3（1）:133-140.

［6]连利娟.林巧稚.妇科肿瘤学［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2000: 584-591.

［7]Yamanishi Y，Koshiyama M.Pathways of metastases from primary organs to the ovaries［J］.Obstet GynecolInt，2011:612817.

［8]Webb MJ，Decker DC，Mussey E.Cancer metastatic to the ovary［J］.Obstet Gynecol，1975，45（4）:391-396.

［9]Duarte I，Lianos O.Patterns in intestinal and diffuse types of carcinoma of the stomach［J］.Hum Pathol，1981，12（3）:237-242.

The Clinical Analysis of 6 Cases of Krukenbergtumor Misdiagnosed as Primary Ovarian Cancer

GAO Wei-mei
（Department of Function Examination， Beijing Shunyi District Health Care Hospital for Women and Children， Beijing 101300， China）

R737.31；R735.2

B

1671-8194（2016）18-0011-02

E-mail： manduwaqing@sina.com