高血压脑出血不同时间窗实施微创引流手术后再出血的对比分析

张永波 国滨 郎美玲 韩新文

高血压脑出血不同时间窗实施微创引流手术后再出血的对比分析

张永波 国滨 郎美玲 韩新文

目的比较高血压脑出血不同时间窗实施微创引流手术后再出血情况。方法217例实施微创引流术的高血压脑出血患者,按照手术时间的不同分为超早期组(发病后0～6 h,108例)和早期组(发病后6～24 h,109例)。观察并对比两组患者术后情况。结果早期组血肿增大、再行开颅手术、日常活动能力(ADL)3级以上及死亡例数均优于超早期组(P＜0.05)。结论高血压脑出血患者在发病后6～24 h内行微创引流术,能降低再出血几率,有效降低致死率、致残率,提高患者生活质量。

不同时间窗；微创引流；高血压脑出血

本研究回顾性分析217例高血压脑出血患者的临床资料,比较不同时间窗实施微创引流手术后再出血情况,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本科2006年6月～2013年12月217例高血压脑出血患者,按照手术时间的不同分为超早期组(发病后0～6 h,108例)和早期组(发病后6～24 h,109例)。超早期组男69例,女39例,年龄32～75岁,平均年龄53岁,手术前格拉斯哥昏迷评分(GCS) 5～12分,手术时间0～6 h,平均手术时间3.5 h。早期组男66例,女43例,年龄35～73岁,平均年龄55岁,手术前GCS评分5～12分,手术时间6～24 h,平均手术时间12 h。两组患者性别、年龄等一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 手术方法 以基底节区脑出血为例,将骨科用克氏针(直径3 mm)剪断,留取克氏针头端4～5cm,磨短针尖(防止在钻透颅骨时针尖过于深入,缠绕硬脑膜,引起硬脑膜外血肿),在血肿侧标记穿刺点,位于冠状缝前2.5cm,中线旁开2.0～3.5cm (根据CT血肿位置),手枪钻固定克氏针钻头,局部麻醉下快速钻透颅骨,导针刺破硬脑膜,对双侧外耳道连线方向置入软通道(内径2.5 mm)7～8cm后,拔去导针,5ml空针负压抽吸,见有暗红色或黑色血性液体流出,缝线固定,接引流装置。留置软通道引流5～7 d,期间间断应用尿激酶3～5万单位溶于生理盐水5ml中注入血肿腔冲洗,每次注入后夹闭2～4 h。

1.3 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

超早期组：术后复查头颅CT显示血肿增大17例(15.7%),其中再行开颅手术13例(12.0%),出院随访3～6个月恢复达到ADL 3级以上者68例(63.0%),死亡16例(14.8%)。早期组：术后复查头颅CT显示血肿增大6例(5.5%),其中再行开颅手术4例,出院随访3～6个月恢复达到ADL 3级以上者79例(72.5%),死亡10例(9.2%)。早期组血肿增大、再行开颅手术、ADL 3级以上及死亡例数均优于超早期组(P＜0.05)。患者中有1例因为钻头转动过程中缠绕硬脑膜,发生了硬膜外血肿；4例发生颅内感染,应用抗生素合并腰大池引流后治愈；1例发生颅骨骨髓炎,扩大切除颅骨后治愈。

3 讨论

3.1 手术部位 微创穿刺引流手术目前已成为临床上治疗基底节区高血压脑出血的一种重要治疗手段,特别是内侧型出血患者。但是,具体的穿刺部位及手术通道存在争议。颞部、顶部引流虽然穿刺距离短,如定位稍有不准,或穿刺过深可产生较重的脑血管、神经损伤,甚至损伤对侧基底节、丘脑,造成严重后果［1］。而经额部非功能区穿刺引流治疗基底节区脑出血相对安全性较高。

3.2 时间窗的选择 有研究认为高血压脑出血发生30min后,血肿周围脑组织发生海绵样变,6 h后,紧靠血肿的脑实质开始出现坏死,坏死层外侧的脑组织内以静脉为主的小血管周围出现环状或片状出血灶,12 h后坏死层与出血灶融合成片。可见,血肿形成6 h后,其周围的脑组织开始发生变性、出血和坏死［2］。故提倡发病6 h内行手术治疗。在脑组织产生不可逆损害之前清除血肿,以减轻压迫,挽救神经功能,提高生存质量［3］。根据经验,超早期进行穿刺引流的患者,血肿增大的几率在30%左右。因为过早的引流,合并负压抽吸,容易导致二次出血［4］。6 h后进行手术,二次出血的几率大大降低,24 h后的二次出血率为0。

3.3 病例选择 选择的基底节区脑出血患者,出血量多为30～60ml。血肿量＞60ml的患者,即使高龄合并脑萎缩,也会因血肿量大而发生脑疝,单纯的穿刺引流已很难解决问题,适合行开颅手术清除血肿。合并破入脑室的患者,若脑室铸型明显,可在行血肿腔穿刺引流的同时行脑室引流［5］。

3.4 尿激酶的应用 血肿在机化成块后,软通道引流即使位置很好,也很难达到预期效果。通常在术后第1天复查头颅CT,证实软通道位置较好,然后应用尿激酶3～5万单位溶于5ml生理盐水,注入到血肿腔内,夹闭软通道2～4 h放开后继续引流,2次/d,连续3～5 d后再次复查头颅CT,根据情况选择拔除软通道时机,一般在7～10 d左右,软通道留置时间的延长与颅内感染几率呈正相关。

3.5 并发症的预防及处理 常见的并发症有穿刺通道的继发血肿形成、颅内感染、颅骨骨髓炎、伤口延期愈合等。本组并发症对症处理后均好转。

总之,高血压脑出血患者在发病后6～24 h内行微创引流术,能降低再出血几率,有效降低致死率、致残率,提高患者生活质量。

［1］王启华,杨小英,刘艳丛,等.基底节区高血压脑出血颅骨钻孔置管引流37例分析.中国误诊学杂志,2011,11(10):2472.

［2］叶劲超,韩尔阳.高血压性脑出血手术治疗的临床分析.实用医学杂志,1996,12(3):153-154.

［3］孟庆瑞,季雪亮.超早期穿刺抽吸引流治疗基底节脑出血.医药产业资讯,2005,2(8):65.

［4］周良辅,庞力.高血压脑出血的微侵袭手术治疗——前瞻随机多中心研究.中国临床神经科学,2001,9(2):151-154.

［5］王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,2004: 867-873.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.10.056

2016-02-15］

262700 山东省寿光市人民医院神经外科