中东呼吸综合征疫情的进展及防控

吴寰宇，宫霄欢，潘浩，胡家瑜，何懿，张曦，袁政安

上海市疾病预防控制中心，上海 200336



中东呼吸综合征疫情的进展及防控

吴寰宇，宫霄欢，潘浩，胡家瑜，何懿，张曦，袁政安

上海市疾病预防控制中心，上海 200336

摘要：中东呼吸综合征(MERS)是一种由新型冠状病毒引起的呼吸道疾病。截至2015年7月10日，世界卫生组织(WHO)通报全球共报告1 368例确诊病例，其中至少490例死亡，病死率达35.82%。韩国自2015年5月20日确诊首例病例以来，截至7月19日，累计报告186例，其中1例输入至我国。鉴于我国与中东地区及韩国有持续的人员往来，不排除再次发生输入性病例的可能。本文就MERS疫情进展、防控应对等进行阐述。

关键词：中东呼吸综合征；疫情；流行病学；风险评估；预防控制

中东呼吸综合征(Middle East respiratory syndrome，MERS)是一种由新型冠状病毒引起的呼吸道疾病。国际病毒分类委员会冠状病毒研究小组于2013年5月正式将其命名为中东呼吸综合征冠状病毒(Middle East respiratory syndrome coronavirus，MERS-CoV)[1]。截至2015年7月10日，世界卫生组织(World Health Organization，WHO)共报告全球1 368例实验室确诊病例，其中至少490例死亡，病死率近36%[2]。韩国自2015年5月20日确诊首例病例以来，截至2015年7月19日，累计报告186例病例，其中1例输入至我国。鉴于我国与中东地区有持续的人员往来(包括旅游、朝觐、务工人员等)，不排除再次发生输入性病例的可能。本文从MERS疫情进展、防控应对等进行阐述，以期对了解全球疫情进展、借鉴国外防控经验和教训及采取针对性防控应对措施有所助益。

1MERS-CoV传染源和传播途径

MERS-CoV感染的临床表现，根据严重性分为无症状感染、轻症和重症。重症表现为肺炎伴急性呼吸窘迫综合征、感染性休克及多器官衰竭，最终可能导致死亡[3]。重症病例的危险因素包括免疫功能不全和患有基础疾病，如肥胖、糖尿病、心脏疾病、肺部疾病等[4-6]，76%的MERS感染者患有至少一种基础疾病，死亡病例中患有基础疾病者比例显著高于康复病例或无症状感染者(86.8%vs.42.4%)[3]。二代病例多表现为无症状或轻症[3]。

人感染MERS-CoV的确切来源和传播方式尚未明确。可能的感染来源包括患者、单峰骆驼和蝙蝠，可能的传播方式包括飞沫传播、接触传播和饮食传播。

在沙特、韩国、伊朗等国曾发生多起聚集性疫情和医务人员感染，结合流行病学及基因学研究，证实MERS-CoV可在家庭成员、医护人员及共同住院患者之间传播，具备有限的人传人能力，但尚无持续性人传人的证据[7]。目前人际间传播主要为家庭内传播和医院内传播：约5%家庭接触者会感染病毒[8]，而大多数MERS-CoV病例是由于医院感染控制不当导致患者-患者或患者-医务人员间的传播[7]，如2015年5月韩国的MERS疫情。2013年4~5月在沙特发生的一起医院疫情中，23例共同接受血液透析或在重症监护室(intensive care unit，ICU)治疗的患者感染的MERS-CoV来自同一分支[4]。MERS-CoV主要经呼吸道飞沫和接触传播，但不排除经气溶胶传播的潜在风险[9]。

2全球MERS疫情进展

2.1MERS发生的地区分布

截至2015年7月8日，WHO通报全球报告的1 368例MERS确诊病例分布在亚洲、欧洲、非洲和美洲的26个国家。其中中东地区(沙特、阿联酋等10个国家)报告1 156例， 占84.50%； 欧洲地区 (英国、德国等8个国家)报告15例，占1.10%；亚洲地区 (韩国、菲律宾、中国等5个国家) 报告190例，占13.89%；其他地区(美国、阿尔及利亚、突尼斯)报告7例，占0.51%。全球病例绝大多数来自沙特，报告1 037例，占75.80%；其次为韩国185例，占13.52%(图1)[7]。

图1全球MERS确诊病例的地区分布(截至2015年7月8日)

Fig.1Area distribution of confirmed MERS cases (As of 8 July 2015)

根据欧洲疾病预防控制中心(European Centre for Disease Prevention and Control，ECDC)的统计数据，2012年~2015年6月28日，全球MERS确诊病例1 379例，其中死亡531例，病死率为38.51%。其中中东地区病死率为41.67%，欧洲病死率为53.33%，亚洲病死率为17.74%，其他地区病死率为28.57%。中东地区和欧洲的病死率高于全球水平，而亚洲和其他地区的病死率低于全球水平，尤其是亚洲病死率低于20%。病例数较多的沙特和韩国病死率分别为44.13%和19.25%[10,11]。

2.2MERS发生的时间分布

全球首例MERS患者于2012年6月发病，同年9月第2例患者发病。一项回顾性研究发现，2012年4月在约旦发生一起包含13例MERS病例的疫情[12]。2012年全球MERS疫情处于散发状态，共报告9例确诊病例；2013年共报告168例，基本为散发状态；2014年4月报告病例数开始明显增加，4~5月出现暴发疫情，随着病例数增加，出现聚集性病例，当年报告768例；2015年1~7月(至7月7日)已累计报告423例，其中超过40%来自韩国[7,10]。2012年以来全球MERS发病情况见图2[7]。

图2MERS病例的流行曲线(截至2015年7月7日)

Fig.2Epidemic curve of MERS (As of 7 July 2015)

2.3MERS发生的人群分布

MERS确诊病例中，男性是女性的2.1倍，约50%为年龄40岁以上的男性。年龄最小为9个月，最大为99岁，中位数为50岁；男性平均年龄为53岁，女性平均年龄为46岁(图3)[7,13]。儿童病例少有报道，多为轻症或无症状[14-16]。

3韩国及亚洲的MERS疫情

3.1韩国MERS疫情

2015年5月24日，韩国报告3例MERS确诊病例。首发病例为一名68岁男性，4月18日~5月4日曾前往包括巴林、阿联酋、沙特、卡塔尔在内的中东地区旅行，返回韩国后于5月11日发病，5月20日确诊为MERS。第2例为首例患者的63岁妻子，因家庭接触而感染。第3例为与首例患者同病房的76岁男性患者。其后，上述患者的家人、探视者、医护人员、同一病房或同一医院的患者相继感染[17]。在此次疫情中，韩国共有5个行政区划单位(首尔、釜山、大田广域、京畿道、忠清南道)的16家医院报告了确诊病例[18]。截至2015年7月19日，韩国共报告186例MERS确诊病例(含1例输入中国的病例)。其中死亡36例，病死率为19.35%；136例出院；14例仍在住院治疗。7月6日起未报告新增病例[11]。韩国累计对16 693名接触者进行了隔离观察，至7月19日仍有22名接触者在接受隔离观察[11]。此次韩国MERS疫情为中东地区以外最大的暴发疫情，并出现了二代、三代甚至四代病例。

图3MERS确诊病例的年龄和性别分布(截至2015年6月7日)

Fig.3Age and gender distribution of confirmed MERS cases (As of 7 June 2015)

186例确诊病例中，111例为男性(占59.68%)，男女比为1.6∶1；年龄中位数为55岁，最小者16岁，最大者87岁，30岁及以上者占多数[2,10]。对确认病例进行分类，82例为住院患者(占44.09%)；65例为家庭成员或探视者(占34.95%)；其余39例为医务人员或医院员工(占20.97%)，包括8名医师、15名护士、2名放射科医师、8名护工等。36例死亡病例中，男性24例，占66.7%；29例年龄超过60岁，占80.6%；33例属于高危人群，即高龄或患有心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病等基础疾病，占91.7%。19例正在接受治疗的病例中，4例病情危重，其余病情稳定[11]。

3.2中国MERS疫情

2015年5月29日，中国确诊首例MERS病例。该病例为44岁韩国男性，京畿道乌山市人，曾于5月23~24日在医院陪护其父亲(第3例韩国确诊病例)，属MERS病例的密切接触者。5月19日其在韩国境内出现发热等症状，25日体温38.7 ℃，26日经中国香港及深圳入境到广东省惠州市，28日凌晨由惠州市中心人民医院收治入院，29日根据病例临床表现、实验室检测和流行病学调查结果确诊为MERS。入院后，5月29日该病例出现双下肺病变，考虑感染性肺炎；30日予以抗病毒治疗；31日病情加重，出现高热、中度呼吸窘迫综合征；6月2日状态好转；6月9日开始出现特异性抗体； 6月19日及25日两次标本检测MERS-CoV核酸均为阴性；6月26日治愈返回韩国。

该病例确诊后，广东省及时采取应对措施，对省内75名密切接触者隔离观察。截至6月11日，所有密切接触者均未出现不适，经两次采样检测MERS-CoV核酸阴性，观察期满解除隔离医学观察。此外，中国香港对该病例29名密切接触者及32名其他接触者进行隔离观察或医学观察，均未出现病症。我国确诊首例MERS后，积极采取防控措施，使患者得到及时有效的救治，密切接触者也未续发，医务人员零感染，有效防止了疫情在国内扩散。

3.3泰国、菲律宾MERS疫情

2015年6月18日，泰国报告首例输入性MERS确诊病例，为一名75岁阿曼男子，患有基础疾病。其6月10日出现症状并在阿曼住院，由于症状未有好转，于6月15日飞抵曼谷并入院，6月18日确诊为MERS，7月18日身体恢复且两次实验室检测MERS-CoV核酸均为阴性，康复出院。密切接触者均未出现不适[19, 20]。

2015年7月6日，菲律宾报告该国第2例MERS确诊病例，为一名36岁芬兰男子。其6月10~18日在沙特旅行，6月19日抵达菲律宾，6月25日前往新加坡后返回菲律宾，期间均无症状，6月30日出现发热和咳嗽，7月4日确诊，病例情况稳定[21]。因该病例间隔48 h两次实验室检测MERS-CoV核酸阴性，且康复状况良好，于7月10日出院。菲律宾继续对36名密切接触者进行为期14 d的医学观察，未出现症状[22]。

4MERS的防控

4.1WHO对韩国MERS疫情的评估和建议

2015年6月9~13日，WHO对韩国暴发的MERS疫情进行考察，认为暴发源于具有中东地区旅行史的单个病例，通过医院内感染和病例日常活动而传染给家庭接触者、同病区/病房患者及诊疗护理医务人员。韩国MERS疫情为中东地区以外最大的一起暴发疫情，出现多例四代病例，并进一步传播到其他国家(中国)。韩国此次暴发的MERS疫情与之前中东地区医院内感染暴发模式类似，均因未能采取有效的医院内感染防控措施所致。尚无有力证据表明病毒已变得更易传播，也无证据表明在韩国发生了持续的社区传播[23]。

WHO考察团认为韩国此次MERS疫情暴发与以下因素有关：①医务人员对MERS不熟悉，准备不足；②感染防控措施不理想；③急诊室和病房过于拥挤，促进医院内感染发生和发展；④韩国人生病后有到多个医疗机构就诊的习惯；⑤韩国有亲朋好友到医疗机构陪护、探视患者的习俗[23]。

WHO考察团建议韩国加强医疗机构的感染防控措施；加强对发热或呼吸道疾病患者的监测，及早全面识别和调查所有密切接触者；严格检疫/隔离和监控所有接触者和疑似病例；阻止感染者和接触者旅行；改善处理严重传染病所需的人才配备和医疗设施[23]。

韩国疫情发生后，WHO再次强调提高感染防控意识并完善相关措施对阻止疫情在医疗机构内的扩散至关重要。MERS早期症状无特异性，不易早期发现，因此应在所有医疗机构内对可能的MERS病例和具有急性呼吸道症状的所有病例建立并实施快速筛选评估和明确分类。同时，无论患者诊断情况如何，医务人员要确保对所有患者和所有操作始终如一地采取标准的个人防护措施。此外，诊治急性呼吸道感染患者时，除具备标准防护措施外还应采取飞沫防护措施；诊治MERS可能或者确诊病例时，应另外采取接触防护及眼部保护措施；进行可产生气溶胶操作时，应另外采取空气传播防护措施[7]。

MERS重症高危人群在前往有单峰骆驼出现的农场和市场时应采取防护措施，包括避免接触骆驼、不饮用骆驼的奶、不吃没有煮熟的肉类。与骆驼接触的工作人员应保持良好的个人卫生习惯，包括手卫生习惯；在接触骆驼时穿保护服装进行表面防护并每天清洗；避免工作时被污染的衣服、鞋子及其他物品被家庭成员接触[7]。

无病例报告的国家，尤其是与中东地区有大量人员旅行、劳务往来的国家应保持高度警惕，继续加强监测、完善医疗机构的感染防控程序。WHO要求所有成员国报告确诊及可能病例，以及病例的接触史、实验室检测和临床信息，以实现最有效的国际防范和应对。不建议采取边境筛查措施，不建议采取任何旅行或贸易限制措施[7]。

4.2ECDC的MERS防控建议

ECDC认为必须对国际旅行者进行监测；迅速采取措施控制医源性感染对防止更广范围的传播有关键意义。在医院内系统落实感染防控措施对阻断传播和预防医源性感染聚集性发病十分重要。早期发现少量呼吸道感染输入性病例的挑战在于要能询问出病例的旅行史，并对所有出现症状的急性呼吸道感染病例采取足够的感染防控措施[10]。

4.3中国香港特别行政区卫生署MERS防控建议

中国香港市民特别是长期病患者，如非必要，避免到韩国旅游。旅游人士如须前往韩国或中东地区，应尽量避免到访当地的医疗机构。到中东地区的旅游人士应避免到农场、农庄或有骆驼的市场，亦应避免接触患者及动物，特别是骆驼、雀鸟或家禽。

4.4我国MERS防控建议

我国发生输入性MERS确诊病例后，国家卫生和计划生育委员会组织中国疾病预防控制中心对我国MERS疫情开展风险评估，认为：①不排除该病例密切接触者中发生继发感染的可能性，因为病例入境时处于MERS传染性较强的时期，尽管广东和中国香港已追踪到的密切接触者在医学观察期间未出现不适，但密切接触的人数较多，对同航班旅客、从中国香港至深圳及从深圳至惠州大巴上的旅客进行追踪存在很大困难，可能会有一定比例失访。如果未追踪到的密切接触者中有继发病例发生，则继发病例的密切接触者还可能再次传播。但同时未发现该输入性病例在被隔离前有咳嗽等呼吸道表现，提示其排出病毒的能力相对较小，传播可能性有所下降。②在广东当地造成持续传播的可能性较低，因为MERS-CoV未发生大的变异，尚不具备持续的社区传播能力；广东当地已采取了病例隔离治疗、密切接触者隔离医学观察、加强医院内感染控制等措施。③我国公民在中东国家发生感染及从中东国家输入疫情的风险将持续存在，但输入后发生大规模疫情的可能性极低。MERS-CoV具有一定的人际传播能力，尚不具备持续的社区传播能力。2012年MERS疫情发生以来，我国已进行针对性的技术储备，制定并发布了病例诊断、疫情防控、病例诊断程序、医院感染防控等方案和技术指南，各级疾病预防控制机构开展了针对流行病、实验室检测和医务人员的专业技术培训。通过10多年来的建设和发展，目前的医疗卫生系统有能力通过加强监测早期发现病例并进行感染控制。

韩国发生MERS疫情后，上海市及时启动了公共卫生联防联控机制，卫生、出入境、口岸、旅游、文化广播等相关部门密切配合，协同应对，开展专题风险评估和MERS舆情监测，组织开展医疗卫生机构业务培训，做好应急值守和应急准备，编制发放中英文健康告知，及时与媒体沟通。截至2015年7月19日，上海市未报告发现MERS病例。

鉴于韩国MERS暴发疫情，考虑我国与中东地区的持续人员往来，不排除再次发生输入性病例的可能。虽然我国成功应对并处置了韩国输入病例，有效防止了疫情在国内扩散，但仍需提高警惕，密切关注国际疫情，加强早期监测，完善传染病防控体系建设，提高突发疫情应对能力。

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Epidemic situation and strategies on prevention and control of Middle East respiratory syndrome

WU Huan-Yu, GONG Xiao-Huan, PAN Hao, HU Jia-Yu, HE Yi, ZHANG Xi, YUAN Zheng-An

Shanghai Municipal Center for Disease Control and Prevention, Shanghai 200336, China

Abstract:Middle East respiratory syndrome (MERS) is a viral respiratory disease caused by a novel coronavirus. The first case of MERS was reported in Saudi Arabia in 2012. As of 10 July 2015, 1 368 laboratory-confirmed cases (490 deaths; mortality rate 35.82%) have been reported to World Health Organization (WHO). Since the first case reported on 20 May 2015, and as of 19 July, Republic of Korea has reported 186 confirmed MERS cases, including one case exported to China. Considering the continuous personnel exchanges of China with Middle East Region and Republic of Korea, the possibility cannot be ruled out that imported MERS cases could emerge again in China. This review elaborates the epidemic characteristics and strategies of prevention and control of MERS.

Key words:Middle East respiratory syndrome; Epidemic; Epidemiology; Risk assessment; Prevention and control

收稿日期：(2015-11-18)