PFNA和DHS治疗老年股骨粗隆间骨折的临床研究

王学文

PFNA和DHS治疗老年股骨粗隆间骨折的临床研究

王学文

目的观察防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)和动力髋螺钉(DHS)治疗老年股骨粗隆间骨折的临床效果。方法114例老年股骨粗隆间骨折患者,按照手术方法不同分为DHS组(46例)和PFNA组(68例)。DHS组采用DHS手术方法治疗,PFNA组采用PFNA手术方法治疗。观察两组患者术中出血量、手术时间、住院时间、并发症发生情况及术后1个月髋关节功能评分。结果PFNA组术中出血量、手术时间为(110±45.0)ml、(62.1±14.6)min,优于DHS组的(85.3±18.4)min、(310±95.0)ml,差异有统计学意义(P<0.05)。结论PFNA手术治疗老年股骨粗隆间骨折手术时间短、术中出血量少,利于患者的康复,值得临床推广。

防旋型股骨近端髓内钉；动力髋螺钉；老年；股骨粗隆间骨折

股骨转子间骨折是老年人常见的低能量损伤。由于人们寿命呈递增趋势,股骨粗隆间骨折的几率也呈上升趋势。髋部是老年骨质疏松性骨折的好发部位,股骨粗隆间骨折患者平均年龄比股骨颈骨折患者高5～6岁,90%发生于65岁以上老年人,70岁以上发病率急剧增加［1］。老年股骨粗隆间骨折患者的1年内死亡率为15%～20%,骨折卧床后引起的并发症以及内科疾病所导致的死亡是老年股骨粗隆间骨折患者最大风险,而非骨折本身。手术方法主要分为髓内固定、髓外固定、髋关节置换。本研究对比分析了PFNA和DHS治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2011年3月～2015年7月收治的114例老年股骨粗隆间骨折患者为研究对象,纳入标准：经临床和影像学检查确诊为股骨粗隆间骨折；年龄>60岁。将患者按照手术方法的不同分为DHS组(46例)和PFNA组(68例)。DHS组男28例,女18例,年龄63～85岁,平均年龄(71.5±8.5)岁；骨折类型AO分型:A1型13例,A2型24例,A3型9例；PFNA组男39例,女29例,年龄65～84岁,平均年龄(73.2±7.8)岁；骨折类型AO分型:A1型15例,A2型34例,A3型19例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 DHS组采用DHS手术方法治疗。患者采用硬膜外麻醉或全身麻醉,麻醉显效后,患者取仰卧位,C臂机下行骨折闭合复位,从大转子基底部向远端延伸至大腿部外侧方直切口。逐层切开暴露并纵行分开髂胫束。从外侧肌间隔提起股外侧肌,并切开软组织。在C型臂下确定导针位于股骨颈中央、头软骨下5～10 mm。用一个2～4孔钢板套在螺钉上。头端插入髋螺钉中,再拧入其余板孔螺钉,然后拧入DHS的髋螺钉帽,留置引管,逐层缝合,术毕。PFNA组采用PFNA手术方法治疗。患者采用硬膜外麻醉或全身麻醉,麻醉显效后,患者取仰卧位,患肢轻度内收,健肢外展。闭合复位后在大粗隆顶端顶点向近端纵行切开皮肤5cm,置入导针。向股骨远端推进在正侧位上证实引导针均位于髓腔中央,用空心钻头逐渐扩近端髓腔,组装主钉,置入股骨。将导针打入股骨头颈内,将副钉打入股骨头内,锁定刀片,拧上交锁螺钉和尾帽。逐层缝合。术后24 h内患者预防性应用抗生素治疗。术后应用3～5周利伐沙班(1片/d)用于预防术后静脉血栓形成。所有患者术后1～2 d内在理疗师的帮助下开始活动,PFNA组患者术后3～4 d经医生指导下可以从事短期康复锻炼,患肢部分负重,术后1～2周下床拄拐活动。DHS组患者稳定性骨折术后1～3 d患肢部分负重；不稳定性骨折术后6～8周下床患肢部分负重练习行走。所有患者术后6、12周摄X线片复查,了解转子间骨折愈合情况。

1.3 观察指标及评价方法 观察两组术中出血量、手术时间、住院时间、并发症发生情况及术后1个月髋关节功能评分。根据Harris髋关节功能评分评定术后的髋关节功能。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

DHS组手术时间为(85.3±18.4)min,住院时间为(13.0± 3.5)d,髋关节功能评分为(68.4±9.4)分,术中出血量为(310.0± 95.0)ml；PFNA组手术时间为(62.1±14.6)min,住院时间为(11.8±3.2)d,髋关节功能评分为(65.4±9.1)分,术中出血量为(110.0±45.0)ml。两组住院时间及术后1个月髋关节功能评分比较差异无统计学意义(P>0.05),PFNA组术中出血量、手术时间优于DHS组,差异有统计学意义(P<0.05)。在并发症方面,两组患者均无钢板断裂、下肢深静脉血栓形成等严重并发症发生。

3 讨论

高龄患者由于其特殊身体条件,多合并多种内科疾病,临床医师应严格选择治疗方法［2］。当前,对于股骨粗隆间骨折的主要焦点在于如何降低患者术后的病死率和并发症。以往的保守治疗方法因具有较高的并发症和畸形率,现多不采用,目前临床倾向于外科手术进行干预,高龄目前来看并不是手术的禁忌证［3］,在提高机体的抵抗力之后,患者完全可以进行手术治疗,手术治疗可以有效降低各种因保守治疗带来的并发症。

股骨粗隆间骨折治疗方法多样。国内学者曾报道［4］,应用股骨头置换治疗老年股骨粗隆间骨折可缩短患者的卧床时间,下地时间早,在一定程度上避免了压疮、肺炎、泌尿系统感染等的发生。PFNA为近些年研制的新型髓内固定产品,其手术时间短、微创,螺旋刀片嵌入股骨头内的方式利于减少松质骨的丢失,而且,螺旋刀片进入骨质会挤压周围的松质骨,使松质骨更加密集、扎实,而且具有良好的防旋转作用［5］。DHS的优点：①将假体与股骨干连为一体,且有张力带、动力加压、静力加压的作用；②DHS能有效防止内翻,抗弯强度达到280 kg。但是,DHS也存在一些不足,比如手术操作时间长、剥离范围大、手术出血量大。DHS经常导致骨膜丧失,周围软组织损伤严重,血运破坏。有学者认为衡量内固定优劣的一个良好的标准是内固定应力分布情况,理想的内固定物具有使应力尽可能地均匀地分布在内固定物上的特点,而不应该是过度地集中在某一个部位。本研究认为,DHS的一枚加压螺钉不能完全控制股骨颈的旋转,术后易导致髋内翻,下肢也会出现不同程度的短缩。若采用DHS应用于EvansⅢ、Ⅳ型的股骨转子间骨折,钢板、拉力螺钉上的应力增加,会导致疲劳甚至断裂,这样再次手术的几率会增加。所以作者认为DHS的适应证应该为稳定性股骨转子间骨折患者。每一种术式或者说是内固定都存在这样或者那样的问题,PFNA也一样,但PFNA的诸多优点也是其他内固定物所不能比拟的,越来越多的研究表明,PFNA是治疗老年不稳定型转子间骨折的“金标准”。所以,在以后的临床工作中,医生应系统评价患者身体状况和经济条件、骨折类型等条件,逐步提高手术的成功率,最大限度降低围手术期并发症,提高患者的生活质量。本文研究表明,两组患者住院时间及术后1个月髋关节功能评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；PFNA组术中出血量、手术时间明显优于DHS组(P<0.05)。在并发症方面,两组患者均无钢板断裂、下肢深静脉血栓形成等严重并发症发生。

总之,PFNA应用在老年股骨粗隆间骨折中相对于DHS可明显降低手术时间、术中失血量,手术创伤小,利于患者的康复,值得临床推广使用。

［1］张培训,薛峰,安帅,等.股骨近端防螺旋髓内针和动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折的显性和隐性失血量分析.北京大学学报(医学版),2012,44(6):891-894.

［2］李健,黄海,潘永谦,等.髓内外固定治疗老年股骨转子间骨折的临床研究.中国矫形外科杂志,2011,19(22):1849-1853.

［3］仇海军,杨建军,刘恩奇,等.PFN和PFNA治疗股骨转子间骨折疗效比较.中外健康文摘,2012,13(9):246-248.

［4］孙春华,丁懿,徐耀增.PFNA和DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折比较.实用骨科杂志,2013,19(2):168-169.

［5］张世民,祝晓忠,黄轶刚,等.外侧壁危险型股骨粗隆间骨折DHS与PFNA治疗的回顾性对比研究.中国矫形外科杂志,2010,18(22):1868-1872.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.23.017

2016-11-03］

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