李庆海教授治疗顽固性心绞痛经验*

刘　杰，王雪臣，李赛赛，周圆满

(1.河南中医药大学针灸推拿学院2014级硕士研究生，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学针灸推拿学院2015级硕士研究生，河南 郑州 450046)



·名师高徒·

李庆海教授治疗顽固性心绞痛经验*

刘杰1，王雪臣1，李赛赛2，周圆满2

(1.河南中医药大学针灸推拿学院2014级硕士研究生，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学针灸推拿学院2015级硕士研究生，河南 郑州 450046)

摘要李庆海教授是河南省名中医，博士生导师，中华中医药学会理事，河南省中医学会常务理事，河南中医药大学第三附属医院国家中医药管理局心血管重点专业学科带头人等。心绞痛是冠状动脉硬化性心脏病的主要临床表现。现代医学治疗该病虽有诸多方法，但在临床运用过程中仍存在许多问题，尤其对于介入后再次出现心绞痛症状的患者后期治疗没有很好的方案。通过对李教授临床中治疗顽固性心绞痛的经验分析，发现运用中医药治疗在控制心绞痛症状、提高患者生活质量方面有独特优势。

关键词顽固性心绞痛/中医药疗法；李庆海；中医师；经验

心绞痛是由于心肌的需氧与冠状动脉的供氧失去平衡，心肌缺血缺氧导致以心前区疼痛为主要表现的疾病[1]。临床中常用的心绞痛分型为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。顽固性心绞痛是指在最大限度的治疗后仍然存在、影响日常活动的心绞痛[2]。对于此类心绞痛，最大限度的内科治疗无效，不适合冠脉内介入或冠脉旁路移植，或已经手术治疗但心绞痛症状仍然存在。本文讨论的主要是由于冠状动脉粥样硬化引起的心绞痛。

李庆海教授是河南省名中医，博士生导师，中华中医药学会理事，河南省中医学会常务理事，河南中医学院第三附属医院国家中医药管理局心血管重点专业学科带头人等。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅。现将李教授治疗顽固性心绞痛经验介绍如下。

1病因病机

1.1现代医学病因

现代医学认为：心绞痛的主要原因是由于冠状动脉本身粥样硬化导致管腔狭窄所引起。除了上述原因外，甲状腺功能亢进、肥厚性或扩张性心肌病、主动脉瓣狭窄、贫血等也可以引起心绞痛[3]。

1.2中医学病因病机

中医学并无心绞痛之病名，根据其临床表现，可归为中医学“心痛”“胸中痛”范畴。关于胸中痛的病因，历代中医家均有论述，如《伤寒论后条辨》曰：“胸中痛者，从前津液被伤，欲吐则气逆而并及之，故痛。”提出气机上逆引起胸中痛，胸中邪聚导致胸痛。“胸中”在中医学中包括心、肺，心肺同居胸中，自然相互影响，痰饮邪气导致肺痈热聚而致胸中痛[4]；阳虚邪闭、阴邪内盛导致胸痹心痛[5]；《金匮要略》提出“阳微阴弦”，认为阳虚易致邪气乘虚而入，此处阴邪应包括寒、痰、瘀等致病因素；肝为病导致胸中痛；肝中寒可致胸中痛不得转侧；肝主疏泄且藏血，与心主血脉相互为用，临床中胸痛的发作多与情志不舒密切相关；心血瘀阻导致胸中痛[6]。血瘀既可以导致不通则痛，日久又可夹杂不营则痛。

2临床常规治法及存在的问题

2.1临床常规治法

现代医学治疗稳定性心绞痛临床常用药有抗血小板药(包括阿司匹林、氯吡格雷、Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂)、血管紧张素转化酶抑制剂、降脂药他汀类；若药物治疗不满意，则实行冠脉血运重建治疗，包括冠脉内介入或冠脉旁路移植术。治疗不稳定性心绞痛常用药与稳定性心绞痛基本相同[7]。需要指出的是：近年来有研究证明溶栓治疗对于不稳定性心绞痛无效，甚至有害。非药物治疗有主动脉内球囊反搏术和冠脉血运重建术。

2.2存在的问题

上述现代医学内科常规治疗方法对于大多数心绞痛有效，但临床中对于经过上述治疗仍无法缓解的顽固性心绞痛，目前尚无有效治疗措施。较多的患者因为药物所致胃肠道副作用而不能坚持长期服药；甚至有观点认为冠脉血运重建可以彻底解决心绞痛，手术后不再服用药物，以致于术后血管再次狭窄或堵塞。李教授针对存在的问题，经过多年临床实践，提出中医药治疗顽固性心绞痛有较大优势。

3李教授治疗该病的经验

3.1对病因病机认识

心为阳脏，心血的运行靠心气的推动。临床中心绞痛的发病年龄多在50岁以上，而且多在深秋和隆冬季节加重，这与人体年过半百而阳气衰、秋冬阴气盛有密切关系。现代人生活节奏偏快、熬夜、生活压力大，易导致心阴虚、心血耗损；饮食肥腻、吸烟多，易导致内生痰饮湿邪。心气虚、心阳虚导致心脏运血无力，心血煎灼、痰饮阻滞又极易引起心血瘀阻。李教授认为：该病的病因与气虚、阳虚、痰、瘀关系最为密切，病机多为气阳两虚、痰瘀互结。

3.2立法用药

李教授临证治疗心绞痛时常以益气温阳、化痰祛瘀为主要治法，根据患者的具体病情加以辨证论治，如：肝气郁结、易生闷气者，辅以疏肝；脾胃虚弱、消化差、易腹泻者，辅以健脾养胃；心血亏虚、心烦少寐者，辅以补益心血；心神不定、梦多易醒者，辅以重镇安神等[8]。遣方用药多以益心气、温心阳、祛痰活血药为主，自创冠脉宁通方，主要由黄芪、人参、法半夏、酒薤白、桂枝、制附子、陈皮、石菖蒲、三七粉、水蛭粉、红景天、红花、绞股蓝等组成。方中重用黄芪补气；半夏辛，祛痰，且能引阳入阴，交通阴阳；薤白酒炙既祛痰又入络脉祛浊邪；三七粉、水蛭粉祛瘀通血络；石菖蒲、陈皮共辅半夏、薤白祛痰邪。李教授临床用药时遵从《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中“病痰饮者，当以温药和之”的原则，擅用桂、附；根据《黄帝内经》中“少火之气壮，壮火食气”的理论，指出桂枝、制附子用量不宜过大。临证时谨守病机，随症加减。如肝郁者，加郁金、百合；有热者，去桂枝、附子；大便干结者，加火麻仁；心阴虚者，加炒枣仁、麦冬等。

3.3顽疾久治的原则

心绞痛特别是在介入治疗后仍无法缓解的顽固性心绞痛是现代医学的一大难题。李教授借鉴现代医学血管再塑研究结果和传统中医学治病求本的思想，主张在治疗心绞痛的过程中坚持顽疾久治的原则，所谓“久痛入络”，顽固性心绞痛病在脏腑血络，祛除病邪非朝夕之事，只有坚持长期服药，遵从医嘱才能达到理想的效果。李教授临证时多嘱患者要有足够的耐心和信心，做好长期服药的准备，短则3个月，长则1 a余。待症状消失时，经过影像学诊断提示冠状动脉狭窄明显逆转、血流通畅时，则改汤剂为丸剂，以防复发。

4病案举例

案1患者，男，82岁，2015年7月22日初诊。主诉：心慌、心痛2 a余。现症：心慌，心痛，伴乏力、听力下降，纳食可，二便调，舌质红、边有齿痕，苔黄腻，脉细滑。西医诊断：冠心病心绞痛。中医诊断：胸痹心痛，辨证为气虚痰瘀互结证。治宜益气化痰活血。处方：黄芪40 g，瓜蒌20 g，酒薤白30 g，法半夏12 g，陈皮12 g，红花12 g，水蛭粉3 g(冲服)，石菖蒲10 g，桂枝6 g。每日1剂，水煎服。服药3个月，心慌、心痛未再出现。

案2患者，男，39岁，2015年10月28日初诊。主诉：经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后胸闷、心痛6个月。患者半年前因心肌梗死行PCI术治疗，治疗后胸闷、心痛、气短症状持续存在。现症：胸闷，心痛，气短，遇冷加重，颈肩酸困，腰酸痛，易打嗝，纳食可，睡眠佳，大、小便正常，舌质红、有瘀点，脉沉细滑。西医诊断：①冠心病心绞痛；②陈旧性心肌梗死。中医诊断：胸痹心痛，辨证为气虚痰瘀互结证。治以益气祛痰活血为主，兼顾阴血。处方：黄芪50 g，瓜蒌20 g，酒薤白30 g，法半夏15 g，丹参30 g，红花10 g，水蛭粉3 g(冲服)，绞股蓝30 g，鸡血藤30 g，枸杞子30 g。每日1剂，水煎服。11月7日二诊，患者胸闷、心痛、气短症状明显好转，服药期间仅出现1次，且持续时间较治疗前明显缩短，颈、肩、腰部不适明显减轻，打嗝好转。目前，该患者仍在坚持服用中药。

5讨论

冠心病心绞痛是威胁现代人健康的一类重要疾病。虽然近年关于该类疾病的治疗手段不断更新，但仍存在许多问题。对于介入或搭桥术治疗后症状仍不能缓解，或经现代医学采用强化内科治疗等措施仍不能控制者，中医药治疗有明显优势。李教授临证时以益气温阳、化痰祛瘀为冠心病心绞痛的主要治法，自拟冠脉宁通方，并灵活加减运用，收到了显著疗效，值得临床推广和研究。

6参考文献

[1]杨跃进,华伟.阜外心血管内科手册：2版[M].北京:人民卫生出版社,2013：169-183.

[2]赵伊遐.顽固性心绞痛的治疗进展[J].国际病理科学与临床杂志,2009,29(6):513-514.

[3]李柳骥.协和内科住院医师手册[M].北京:人民卫生出版社,2012：181-188.

[4]黄小龙.古今医家诊治胸痹经验初探[D].北京:北京中医药大学,2013：30-33.

[5]李家庚.张仲景症状学[M].北京:中国中医药科技出版社,2012：268-270.

[6]苏鑫.冠心病血瘀证诊断标准的临床评价研究[D].北京:中国中医科学院,2013：18-36.

[7]回金凯.不稳定心绞痛的治疗进展[J].中国老年保健医学,2009,7(2):69-71.

[8]史海霞,黄继汉,李庆海.祛瘀宁心丸治疗不稳定心绞痛的疗效及血清C-反应蛋白的影响[J].中国临床药理学与治疗学,2009,14(5):582-585.

(编辑颜冬)

文章编号:1001-6910(2016)04-0031-03

中图分类号:R541.4

文献标志码:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.04.16

通信作者：李庆海，主任中医师，lqh960918@qq.com

* 基金项目：河南省中医药科学研究专项课题(2014ZY02001)

收稿日期：2015-11-23；修回日期：2016-01-03