磁共振在胎盘植入诊断中的应用



磁共振在胎盘植入诊断中的应用

张蓓,王卓,童岚,王继萍*

(吉林大学第一附属医院 放射线科,吉林 长春130021)

胎盘植入是指胎盘蜕膜发育不良导致胎盘绒毛组织侵入子宫肌层，严重者侵及浆膜层，甚至可能涉及相邻盆腔器官[1]。胎盘植入是孕产妇围产期大出血及产后子宫切除不可忽视的原因，是孕产妇发病和死亡的一个重要因素。胎盘植入患病率日趋上升，可能与高龄孕妇比例增加，及以往流产和/或剖宫产史有关[2]。准确及时地诊断为临床手术方案的制定提供了重要依据。以往胎盘相关疾病影像学诊断多依靠超声检查，但急需一种能提供更大信息量的影像学检查，于是磁共振逐渐进入胎盘相关疾病诊断领域。

1胎盘植入的危险因素

胎盘植入具体病因需要进一步研究证实，但大量研究发现多次宫腔操作是高危因素[3]。其中剖宫产史是重要的危险因素[4]，随着剖宫产率的增加，胎盘植入发病率也呈上升趋势[5]。研究发现胎盘植入的2个独立危险因素分别为前置胎盘及高龄产妇(年龄≥35岁)[6]。

2胎盘植入病理分型

胎盘植入在病理学上按照绒毛浸润子宫肌层的深度分为3种类型:胎盘粘连(placenta accrete)指胎盘绒毛组织嵌入子宫肌层；胎盘植入(placenta increta)指胎盘绒毛组织深入子宫肌层；穿透性胎盘(placenta percreta)指胎盘绒毛组织穿透子宫浆膜层[7]。

3胎盘植入临床表现

胎盘植入类型不同，临床表现也不尽相同。胎盘植入可发生产后胎盘滞留及产后出血。可以引起潜在威胁生命的严重并发症，包括贫血、休克、弥散性血管内凝血、子宫破裂及胎儿宫内窘迫等。

4超声诊断胎盘植入的局限性及MRI检查的优势

超声检查方法便捷、价格低廉、无创伤，成为了诊断胎盘相关疾病最常用的影像学方法。鉴于超声图像质量易受孕妇脂肪层过厚、羊水、胎儿骨骼及胎盘位置影响，加之本身组织分辨率相对较低及不利于远程会诊等原因，亟需新的影像学手段来加以补充。磁共振检查以其强大的软组织分辨率提供了更多信息，首先便于远程会诊，其次对于出血信号敏感，并能够清楚显示后壁胎盘的情况[8]。有学者认为当临床怀疑胎盘植入时应行MRI检查，有助于作出最终的术前诊断[9]。

5MRI检查的安全性

5.1MRI检查设备安全性目前尚无相关研究证实MRI检查与胎儿发育异常之间有直接关联[10]，大多数学者认为磁共振检查对孕母及胎儿相对安全。但由于妊娠前3个月胎儿处于敏感的发育阶段，国内外学者不主张妊娠早期行MRI检查。美国磁共振协会安全委员会提出，针对胎儿及孕妇在非放射性检查方法不足的情况下，可以考虑使用MRI检查手段。欧洲药品管理局建议，当收益大于风险时MRI可用于孕妇和胎儿。目前1.5T MRI广泛应用于胎儿相关检查，相比之下3.0T MRI有着更高的信噪比，更快的扫描序列及强大的空间分辨率，到目前为止并没有证据证明3.0T MRI对孕母及胎儿有害的报道，国外已有学者将其运用到科研或临床工作中[11]。

5.2MRI造影剂的安全性目前广泛使用的磁共振对比剂(Gd-DTPA)被认定为妊娠C类药品，主要原因在于其对生长发育的轻微影响，除非利大于弊，否则不推荐使用于孕妇及胎儿检查。Warshak[12]认为钆对比剂提高了胎盘与邻近子宫肌层的对比。美国放射学学会建议除非孕妇已决定终止妊娠，孕妇不易注射钆剂[13]。欧洲药品管理局推荐对孕期妇女慎用钆对比剂[14]，除非收益大于风险[15]。

5.3关于是否使用镇静剂最初MRI应用于胎儿及附属器影像学检查时，由于技术条件限制，扫描时间长而胎动频繁，针对胎儿运动伪影，镇静剂曾被使用。现如今扫描采集技术不断革新，基本消除了胎动相关伪影，已经不再需要对孕母或胎儿进行药物干预[16]。也有人通过给孕妇吸氧，减少胎动[11]。

6MRI扫描技术

6.1常规自旋回波(SE)序列常规T1WI、T2WI序列对于孕晚期孕妇来说，易引起呼吸困难等不适情况；而且扫描时间过长，来自胎动的伪影便不可避免。于是快速磁共振扫描序列成为探索研究的热点。

6.2快速磁共振扫描序列磁共振扫描技术日新月异，随着快速扫描技术的发展，半傅立叶采集单次激发快速自旋回波序列(HASTE)及二维快速稳态进动序列(TrueFISP)广泛应用于胎儿及附属器检查当中，这些技术不但使扫描时间大大缩短至数十秒，也大幅度提高了图像质量，极大地减少了胎儿运动及羊水等多因素的伪影。Leonor Alamoa等研究认为T2WI半傅里叶单激发快速自旋回波序列(HASTE)用于诊断胎盘植入为最优序列，优于二维快速稳态进动序列(TrueFISP)，扫描速度快，减少了运动伪影并可以获得较高质量的图像[2]。肖怀春等[17]认为HASTE序列信号相对于TrueFISP序列对胎动不敏感，产生伪影较少，增加含水量有差异的组织之间的分辨率。也有研究者应用单次激发快速自旋回波(FSE)、快速自旋回波(TSE)以及快速稳态进动序列来评价胎盘位置及周围组织侵袭深度，应用T1脂肪抑制序列图像来评价胎盘周围出血情况[11]。

6.3功能磁共振成像Anne-Sophie Riteau[18]等人的研究并没有发现弥散加权成像可以提高磁共振对胎盘植入诊断的准确性。有外国学者研究发现b=1000s/mm2的DWI序列胎盘与子宫肌壁的信号差异相对于T2WI要更明显。张捷[19]在产后胎盘植入相关研究中也发现DWI序列中，高信号胎盘与相对低信号的子宫壁较T2WI像显示更明显。

6.4扫描摆位根据不同仪器孕妇采用头先进或足先进，仰卧位或根据具体情况侧卧位，有学者提出妊娠晚期左侧卧位可能会更容易耐受，并且减少妊娠子宫对静脉的压迫[11]。扫描范围自子宫底至整个盆腔，包括前后腹壁，行轴位、冠状位及矢状位扫描。矢状位被认为是最佳观察方位[2]。

7胎盘植入的产前诊断

7.1正常胎盘及周围组织的MRI解剖正常妊娠子宫呈倒置梨形，形状规则，不存在限局性外凸。正常子宫肌层呈三层结构，内外侧两层薄的低信号(内侧低信号为结合带或称为蜕膜层，外侧低信号为浆膜层)，中央略厚的稍高信号(子宫肌层)，其中肌层周围可见多发的流空血管影，到妊娠晚期，肌层会逐渐变薄，甚至在T2WI像只能在胎盘周围观察到一条连续线状低信号带。胎盘位于子宫底部或侧壁，孕晚期胎盘呈盘状。 T1WI像中胎盘与子宫肌层均呈均匀的中等信号，与相邻子宫肌层分界欠清。于T2WI像中胎盘呈均匀的中等稍高信号，也可以看到三层结构[11]：①胎儿面：绒毛板面，为胎盘内侧低信号带，孕中期呈线状，孕晚期可呈锯齿状。②胎盘实质：一般为均匀稍高信号，直至妊娠晚期内部信号可渐趋不均，实质内另可见多发流空血管影。③胎儿母体面：底蜕膜面，一般呈线状低信号。

7.2胎盘植入MRI表现许多学者致力于胎盘植入相关研究获得了初步成果。Maher[20]认为胎盘植入几个特异性征象：①子宫下段外凸或肿胀(也就是说子宫失去了正常孕期的梨形，而向外突出)；②胎盘信号明显不均匀；③子宫肌层连续性消失；④非抑制T1WI像胎盘内出现低信号暗带。Elhawary[21]提出：膀胱限局性隆起及盆腔内其他组织受侵也是胎盘植入的有力证据。针对胎盘内信号不均Srisajjakul[11]提出可能与是否存在出血、胎盘内暗带及增多血管有关。Alamo[2]研究认为胎盘内暗带的出现是胎盘植入最强的佐证，其次是子宫肌层不连续及邻近盆腔器官受侵。

7.3胎盘植入MRI增强检查影像表现有研究表明，增强MRI对胎盘植入诊断的敏感度及特异度高达88%和100%，对胎盘植入的分级情况明显优于平扫检查[12]。但如前文所述，钆喷酸葡胺对胎儿的安全性存在争议，目前不建议对体内有活体胎儿的孕妇使用。

7.4功能磁共振胎盘植入的MRI影像表现常规磁共振对轻度胎盘植入也就是胎盘粘连及正常胎盘之间区分相对困难，再加上产前诊断钆对比剂的使用存在争议，功能磁共振成为人们探索的新领域。,Morita等[22]在胎盘植入DWI像的成像特点做了有益的探索，他们发现b值为1 000 s/mm2时，DWI像能更好的观察妊娠期变薄的子宫肌层，提高了胎盘与相邻子宫肌层的对比，但仍需要进一步研究。我国学者张婕[19]也认为在DWI像中高信号的胎盘与相对低信号的子宫肌壁之间的对比较普通T2WI更明显，可以观察到子宫内膜结合带明显变薄，有高信号的胎盘侵入，植入的胎盘表观弥散系数(ADC)为118到156(正常子宫肌层ADC为55)。

8产后胎盘植入的MRI影像学表现

一般在磁共振上表现为子宫体积增大，可能与胎盘组织未排出造成的子宫缩复不良等有关。残留的胎盘组织大多为类圆形或类椭圆形混杂信号，内部多伴有出血或坏死。残留胎盘血供较丰富，T1WI增强扫描明显强化，明显高于子宫壁，植入部分深入结合带，呈“花环装”或结节状，可见供血血管。磁共振增强检查对于产后胎盘植入具有较可靠的诊断价值[19]。

9胎盘植入的鉴别诊断

胎盘植入的类型诊断正确与否，直接关系到临床治疗策略的选择，因此相关鉴别诊断至关重要。(1)正常胎盘与轻微胎盘植入及胎盘粘连鉴别：主要依靠子宫结合带信号是否连续来判断，但有时须利用一些间接征加以区分，如子宫下段失去正常梨形或胎盘内T2加权像的低信号暗带。(2)胎盘粘连与胎盘植入及穿透性胎盘植入的鉴别：有学者认为当胎盘植入无宫旁组织侵犯时，鉴别胎盘粘连及胎盘植入极为困难，这时主要依靠子宫壁信号中断来判断，当出现宫旁浸润，最常见膀胱侵犯时，提示穿透性胎盘植入。(3)对产后剥离胎盘滞留与产后胎盘植入的鉴别:二者的主要鉴别点在于子宫结合带是否完整，当平扫鉴别困难时增强扫描被作为较好的检查方式广泛应用，植入性胎盘血供丰富，增强扫描可以见到明显强化[11,23]。

10结论

磁共振检查为临床胎盘相关疾病患者的诊断提供了更加准确、客观、全面的影像诊断，已有学者提出MRI应作为胎盘植入疑似病例的常规检查[23]，在临床有着广阔应用前景，必将更好的服务于广大患者。

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(收稿日期：2015-04-16)

作者简介：张蓓(1989-)，女，吉林洮南人，在读硕士研究生.

文章编号：1007-4287(2016)02-0340-03

*通讯作者