1例肺部感染合并高血压管饲患者的药学监护

甘美婵，甄乐锋

（广东省江门市人民医院，广东 江门 529000）

1例肺部感染合并高血压管饲患者的药学监护

甘美婵，甄乐锋

（广东省江门市人民医院，广东 江门 529000）

目的 探讨临床药师抗感染思维的培养及临床药学服务中的切入点。方法 临床药师参与1例肺部感染合并高血压管饲患者的药学监护。结果 通过对患者感染控制情况、抗感染方案的调整、管饲给药方案及营养支持等方面提出用药建议及实施药学监护，发挥药师作用，促进临床合理用药。结论 临床药师在工作中需积累正确的思维方式，找准切入点，不断细化药学服务，才能把合理用药为核心的临床药学工作真正带入到临床医疗服务中。

临床药师；肺部感染；管饲；药学监护

根据《医疗机构药事管理规定》的要求，医疗机构应当建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队，开展临床合理用药工作。临床药师的职责包括对个体化药物治疗方案的设计与实施，对临床药物治疗提出意见或调整建议，与医师共同对药物治疗负责等[1]。笔者通过介绍1例肺部感染合并高血压管饲患者的药学监护，分析临床药师如何利用自己专业知识，找到临床药学的切入点，提出个体化给药方案，以供参考。

1 病例资料

患者，男，85岁，体重52 kg。因“不慎摔倒致右下颌和胸部疼痛1天”于2015年2月17日入院。既往有高血压病史多年，长期服用“非洛地平缓释片，5 mg，qd”，自诉血压控制稳定；有颈椎病病史，先后行双侧腹股沟疝修补手术、右眼白内障手术。入院诊断：胸部外伤，双侧前胸壁挫伤；右下颌软组织挫伤；高血压病。入院后予抗感染、胸带固定胸部及化痰支持对症治疗，病情无明显好转，并逐渐出现胸闷、气促等表现，经平喘、化痰治疗后症状无好转。2月20日出现痰多、气促、脉搏血氧饱和度下降，考虑“双肺感染并呼吸衰竭”转至重症监护室（ICU）治疗，予气管插管、呼吸机辅助呼吸、胸部胸带外固定，纤支镜吸痰、抗感染、镇静镇痛，控制血压、维持水电解质平衡、营养支持等治疗，并动态监测血常规、血生化、胸部X线摄片。患者双侧多发肋骨骨折并连枷胸，有手术指征，因患者家属不同意手术，导致病情进展。为加强气道管理，于3月5日行气管切开。ICU治疗期间，患者心率、血压、脉搏血氧饱和度波动较大，生命体征不稳定，病情危重，预后差，家属经商量后要求放弃积极治疗，于3月20日转回胸外科予姑息维持治疗。转入诊断：双侧多发肋骨骨折并连枷胸；双肺感染并Ⅰ型呼吸衰竭；双侧胸腔积液；腰椎骨质增生；腰4椎体压缩性骨折；电解质紊乱（低钾、低钠、低钙）；低蛋白血症。转入时神志清，中流量吸氧下脉搏血氧饱和度约95%，体温37．0℃，血压175／96 mmHg，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿罗音。

患者在ICU治疗期间，先后痰培养示“产ESBLs大肠埃希菌、多重耐药鲍曼不动杆菌”，肺部感染仍未控制；目前鼻饲膳食，需注意口服药物的选用及肠内营养的补充。胸外科医生邀请临床药师共同参与其用药方案设计。临床药师结合患者情况，就抗感染方案的调整、降压药的选择及使用方法、营养支持等方面提供用药建议，并对患者实施药学监护。医师采纳药师建议，调整用药方案，予抗感染、祛痰、护胃、维持水电解质平衡、康复理疗等对症支持治疗，患者病情逐渐缓解，恢复满意。4月19日拔除胃饲管，5月16日拔除气管套管，6月4日病情稳定出院。

2 药物治疗及药学监护点

2．1 抗感染方案

2．1．1 用药分析

患者入院24 h内即出现肺部感染症状，为社区获得性肺炎，2月17日始凭经验予左氧氟沙星0．4 g、每日1次静脉滴注治疗，病情无明显好转，并逐渐出现胸闷、气促等表现，转至ICU治疗后2月21日始加用哌拉西林他唑巴坦4．5 g、每8 h 1次静脉滴注。3月6日痰培养示“产ESBLs大肠埃希菌”，对目前使用的抗生素耐药，结合患者病情仍然反复、中性粒细胞升高、复查胸部X线摄片示“肺部感染有进展”，考虑抗感染治疗效果欠佳，更换为敏感的亚胺培南西司他丁钠0．5 g、每6 h 1次抗感染治疗。3月16日痰培养示“多重耐药鲍曼不动杆菌”，对亚胺培南西司他丁钠中敏，复查胸部X线摄片提示肺感染灶较前有吸收，未作抗生素用药调整。

患者转回胸外科后仍有反复低热，最高37．9℃，呼吸26次／分，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿罗音。未调整抗菌药物，予定期吸痰、保持呼吸道通畅及维持水电解质平衡等对症支持治疗，并加强床边隔离，医务人员加强手卫生。转科后连续3次（隔日）取痰标本培养均示多重耐药鲍曼不动杆菌，对目前使用的亚胺培南西司他丁钠中敏；呼吸科会诊建议使用替加环素，患者家属不同意。

根据2012年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》（简称《共识》）[2]，患者呼吸道标本分离的鲍曼不动杆菌考虑为ICU病房机械通气治疗期间获得。转科后有以下情况，可考虑鲍曼不动杆菌感染：存在细菌感染的一般表现，如发热、白细胞及中性分类升高、C反应蛋白（CRP）增高；有感染鲍曼不动杆菌的宿主因素（机械通气病史、先期抗菌药物使用）；接受抗菌药物治疗期间一度好转，复又加重，在时间上与鲍曼不动杆菌的出现相符；2次以上痰培养显示鲍曼不动杆菌优势生长。另一方面，患者已拔除中心静脉置管10 d以上，脱离呼吸机20 d，目前可自主呼吸，经过积极排痰、营养支持、增强免疫等治疗，以及压疮护理、强化手卫生等措施，呼吸转稳定，复查胸部X线摄片提示感染较前吸收，大部分痰可自行从气管切开套管咳出，多次查血降钙素原（PCT）值不高（0．14～0．22 ng／mL），临床可排除其他部位感染，目前已使用亚胺培南西司他丁钠22 d，用药剂量虽未达到《共识》[2]建议的1 g、每6 h 1次，多次药敏结果显示中敏。我院近两年的耐药监测数据提示亚胺培南目前对鲍曼不动杆菌的耐药率为47．3%（低于50%），可选用该药治疗；结合临床症状改变，考虑目前肺部感染控制良好。

鲍曼不动杆菌广泛分布于医院环境，易在住院患者皮肤、呼吸道、胃肠道等部位定植，毒力较低，是条件致病菌。目前对鲍曼不动杆菌呼吸机相关性肺炎(VAP)疗程缺乏明确的规范，应重点参考临床病情的改善而非细菌学的清除[3]。此例患者在各项支持治疗下病情较前明显好转，感染症状大大减轻，无其他并发症出现，后期培养的鲍曼不动杆菌考虑定植菌的可能性较大。临床药师建议医师可暂停抗菌药物的使用，以临床的预防与控制为主[4]。于3月29日停用抗菌药物，并继续加强排痰、床边隔离、强化手卫生等措施，患者体温逐渐恢复正常，病情趋于稳定。

2．1．2 药学监护

主要观察患者停用抗菌药物后感染情况的变化：每日监测体温、咳嗽、痰量、痰色、肺部罗音部位及性质，并注意是否有其他隐匿的感染（如尿路、皮肤等部位），定期复查血常规、PCT及CRP等指标。根据实验室数据，结合患者临床表现，对患者的感染控制情况作综合评价。

2．2 口服降压药的管饲给药方案

患者在本次入院前一直口服非洛地平缓释片，血压控制良好。ICU治疗期间，病情危重，血压波动大，曾静脉使用硝普钠、呋塞米及氢氯噻嗪，血压较高（最高161／95 mmHg），拟选用口服降压药治疗。患者既往使用的非洛地平缓释片为亲水性凝胶骨架片型缓控释制剂，需整片吞服，碾碎后缓释骨架会被破坏失去缓释作用，造成药物突释，引起中毒，不适宜用于管饲给药。临床药师建议使用同为钙离子拮抗剂的苯磺酸氨氯地平片。该药为长效制剂，每天1次，片剂水溶性较好，少量水即可溶解（2 min内），药物溶液可快速通过饲管，且不会堵管[5]，适合吞咽困难及管饲给药患者。医师采纳药师意见。临床药师指导管床护士及患者家属关于药片的溶解及管饲给药方法，并在查房过程中每天监测患者血压变化。患者更换降压药后血压控制平稳，出院后继续使用该药，复诊示血压控制良好。

2．3 营养支持

此例为85岁老年患者，体重指数(BMI)19．1 kg／m2，一直卧床治疗，经胃肠道摄入量较少，臀部有压疮。运用营养风险筛查评分简表(NRS2002)进行营养风险筛查，评分为2分，营养需要量中度增加。根据2013年《中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识》[6]，制订营养支持计划，选用肠内营养混悬液进行营养管饲，并根据进食情况适当调整。根据老年患者肠内营养(EN)支持（管饲）[6]，在接受营养支持前，应纠正低血容量以及酸中毒、低钠、低钾等水、电解质及酸碱平衡紊乱等状况。患者转科后仍存在轻微的低钾、低钠，加用口服补液盐。患者营养状况改善，压疮明显好转，于4月19日拔除饲管，改半流质饮食，5月11日改普食。临床药师告知管床护士管饲给药的顺序及注意事项，管饲营养及给药期间未出现堵管现象；药师在查房过程中同时监测患者电解质情况及压疮恢复情况。拔除管饲后，告知患者及其家属有关高血压饮食的知识，如控制钠盐、适当增加钾摄入量、适当进行有氧运动等[7]。

3 讨论

抗感染治疗是目前临床治疗中最常遇到的棘手问题。临床药师应考虑以下几点：是否为感染性疾病；感染部位；选择抗菌药物；既往抗感染效果不佳原因。在分析问题的时候切忌仅从药学角度考虑，需结合患者症状、实验室数据等综合分析，并注意与医、护、患及实验室人员的沟通联系[8]，从而提出切实可行的对策。药学监护和与用药教育是临床药师开展日常工作的重要组成部分，充分发挥专业优势、优化药物治疗方案及积极的药学监护是有效参与临床药物治疗的关键[9]。随着临床药学工作在医疗机构的逐步开展，临床药师应根据实际情况对药学服务不断细化及完善，从而体现药学服务的价值[10]。管饲患者的给药问题是药学服务的盲区，传统的临床操作往往极大地影响到用药的疗效及安全。因此，临床药师的参与举足轻重，管饲用药的药学监护是药学服务较佳的切入点之一。

[1]文远大，谭 芳，吴碧桃．药学监护参与抗菌药物合理应用的对照研究[J]．中国药业，2007，16（5）：43－44．

[2]陈佰义，何礼贤，胡必杰，等．中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识[J]．中华医学杂志，2012，92（2）：76－85．

[3]Luna CM，Aruj PK．Nosocomial Acinetobacter pneumonia[J]．Respirology，2007，12:787－791．

[4]张利国，周 颖，张琼丹，等．2010年至2013年我院鲍曼不动杆菌耐药趋势分析[J]．中国药业，2014，23（18）：89－92．

[5]White R，Bradnam V．Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes[M]．UK：RPS Publishing，2007：84，240．

[6]中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组．老年患者肠外肠内营养支持中国专家共识[J]．中华老年医学杂志，2013，32（9）：913－929．

[7]中国康复医学会心血管病专业委员会，中国营养学会临床营养分会，中华预防医学会慢性病预防与控制分会，等．心血管疾病营养处方专家共识[J]．中华内科杂志，2014，53（2）：151－158．

[8]李玉光，赵瑞亭．对1例肺脓肿患者的药学监护及其体会[J]．中国药业，2013，22（6）：92－94．

[9]黄玉玲，刘海俊．临床药师参与一例慢性骨髓炎患者治疗的实践与体会[J]．药学服务与研究，2013，13（4）：309－311．

[10]刘 洁，王江生，曹 红，等．从专科实践中探讨药学监护的切入点[J]．中国医院用药评价与分析，2015，15（2）：237－239．

R969．3；R952

A

1006－4931(2016)01－0067－03

甘美婵（1985－），女，硕士研究生，主管药师，主要从事临床药学工作，（电话）0750－3887175（电子信箱）gmc_susan＠sina．com。

2015－03－18；

2015－05－23)