王国斌教授治疗胃脘痛经验*

崔琳琳，车志英，姚　涛，刘国建，王丹凤，王文珠，武昊明

(河南中医药大学，河南 郑州 450046)



·名师高徒·

王国斌教授治疗胃脘痛经验*

崔琳琳，车志英，姚涛，刘国建，王丹凤，王文珠，武昊明

(河南中医药大学，河南 郑州 450046)

王国斌教授是全国第五批名老中医专家之一，现为河南中医药大学第三附属医院主任中医师，硕士研究生导师，在脾胃疾病的诊疗方面有独到见解。王师认为：临床上相当一部分胃脘痛的病机是脾气亏虚、胃阴不足，或兼气滞、痰湿、血瘀，虚实夹杂；治则上提出顺应脾胃之性，调畅脾胃气机，通补其不足；治法当补泻兼施。王师依据临床经验以香砂六君子汤加乌梅、木瓜为基础方，酌加疏肝理气、化痰祛湿、活血化瘀之药治疗胃脘痛，疗效显著。现将王师临床治疗经验介绍如下。

王国斌；中医师；胃脘痛/中医药疗法；虚实夹杂；经验

王国斌教授是全国第五批名老中医专家之一，现为河南中医药大学第三附属医院主任中医师，硕士研究生导师。王师从事中医教学、临床和科研工作40余载，继前贤而验，知常达变，在脾胃疾病的诊疗方面具有独到见解，主张辨病辨证与经方合方相结合的治疗方法。王师依据多年临床经验，在理中汤的基础上自拟木白散加减治疗胃脘痛，效果显著。

近年来，随着人们工作、生活压力的不断增大，加之饮食结构的变化，以及诸多社会因素的影响，胃痛的发病率逐年上升。目前，现代医学在对本病的治疗虽能在一定基础上改善患者病情，减轻临床症状，但缺乏长足性，远期疗效不太理想，复发率高，给患者的工作、生活造成困扰。与之相比，中医药治疗此病有其独特优势。笔者有幸跟师学习，现将王师治疗胃脘痛经验介绍如下。

1　追根溯源，提炼病机

胃痛又称胃脘痛，是中医内科的常见病证，多由外邪犯胃，饮食伤胃，情志不畅，脾胃素虚等导致胃气郁滞、升降失司，出现以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主的病证，多伴有胃脘胀、纳呆、泛酸、嘈杂、恶心呕吐等症状。现代医学的急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良等疾病，以上腹部疼痛为主要症状者，均属中医学“胃痛”范畴[1]。胃脘痛作为病证名并非古之有也，在唐宋以前多与心痛相混而称，且多以症状命名，金元后将胃脘痛从心痛门中分离出来，明清时期医家对其进行了明确直观的阐述，至今仍指导着临床实践。对于胃脘痛病机的认识过程也历经多年，胃脘痛论治最早出现于《灵枢》，而张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中创建了胃脘痛辨证论治的规范和方药。隋唐时期，医家搜集整理了唐代以前的本草方书，明确了胃脘痛的分类，并细化了论治方法和用药。宋金元时期，在“不为良相宁为良医”的大环境下，医家对于医学理论和医学经验的总结和发展达到了一个高峰，对胃脘痛的认识也日益详尽和丰富，尤其是金元四大家李东垣对胃脘痛的论治可谓是一个里程碑，形成了补土派的学术特点，其论治之法可归结为：胃寒胃虚者温散温补；胃热阴亏者清润并用，燥湿消导攻补兼施；气血不畅者行气活血。刘完素则提出“木郁则发之，土郁则夺之”的治疗原则。朱丹溪论治胃脘痛，主要从“气、血、痰、癖”4方面着手，创立胃痛属热之说，并首次明确提出胃脘痛瘀血证之论治，其“诸痛不可补气”之说对后世影响巨大。明清时期，胃脘痛的辨证论治理论日臻完善，最终形成了较为完备的胃脘痛论治体系。叶天士《临证指南医案》提出胃脘痛论治应首分阴阳，通降为顺，治肝安胃，灵活变通；久痛入络，分而治之；首创养胃阴之说，并且提出胃脘痛从痰论治7法：补气化痰法、温阳化痰法、通阳化痰法、滋阴化痰法、理气化痰法、清热化痰法、化痰逐痛法，至今仍为医家所推崇[2]。胃脘痛病因复杂，证型繁多；但胃为阳明燥土，其性火热，火热易耗气伤阴，故临床上气阴两虚型胃痛在人群中发病率甚高 ，且气阴两虚型胃痛患者多为久治不愈者，其胃镜检查结果常提示为：慢性浅表性胃炎，或有胃窦、胃底糜烂，或为胃溃疡，或为十二指肠球炎，或为十二指肠球部溃疡，或者慢性胃炎并十二指肠球部溃疡，或为胃溃疡并十二指肠球炎[3]。

临床多年，王教授认为：此型胃脘痛的病机是以脾气亏虚，胃阴不足为主，兼气滞、痰湿、血瘀，导致胃腑气机阻滞，胃失和降，气血瘀阻不畅，胃失濡养“不通则痛”“不荣则痛”。王教授临床总结认为：气阴两虚型胃痛病因首见于劳累过度、饮食不节，其次见于情志失调。劳则气耗，耗伤中焦脾胃之气，日久终致脾胃之气亏损；脾胃娇弱，不耐风霜，饮食不节、饥饱不均、寒热无度、饮食无常，致使脾胃真气亏损，运化失司，易生痰湿；情志失调，思虑过度，暗耗精血，肝失疏泄，影响脾胃升降之气机，易致气血瘀阻，久而化热，必伤脾胃气阴。

1.1劳累过度，饮食不节，脾胃乃伤

吴彼等[4]通过研究梳理历代中医文献中对中医胃脘痛论述，分析认为：饮食起居失宜一方面可以直接影响脾胃的受纳运化，使升降失调，导致胃脘痛；另一方面，可逐步改变机体的气血状态，形成各种易发胃脘痛的体质类型。生活在城市的人们由于生活节奏不断加快、社会竞争日趋激烈等原因，多熬夜加班，透支身体，饮食也常常不规律；生活在乡下的人们由于常年在田间劳作，往往饮食生冷、饮食不洁。再者，随着生活水平不断提高，人们的饮食结构也发生了很大的变化，不少人过食肥甘厚味。长此以往，就会损伤脾胃之气，导致运化失常。《王旭高临证医案》曰：“劳碌伤脾之气。”劳累过度，劳则气耗，耗伤中焦脾胃之气，中焦受损，不荣则痛；饮食不节，过食肥甘厚腻、辛辣之物，则中焦易生湿生热，阻于中焦，发为胃痛。饮食不规律，饮食生冷，寒温无度，饥饱不均则中焦食滞，脾胃受损，导致胃气壅滞，升降失和，不通则痛。《灵枢经》曰：“寒温不适，饮食不节，而病生于肠胃。”《医学正传·胃脘痛》亦曰：“致病之由，多由纵恣口腹，喜好辛酸；恣饮热酒煎煿，复餐寒凉生冷……故胃脘疼痛。”《王旭高临证医案》曰：“劳碌伤脾之气。”《素问·痹论篇》云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”

1.2情志失调，忧伤思虑，暗耗精血

综合历代中医文献的观点，情志既是导致胃脘痛的直接原因，又是引起胃脘痛发作的重要诱因。其中怒、忧、思过度造成的气机逆乱导致的胃脘痛最为常见[4]。脾在志为思，思虑过度，暗耗精血，损伤心脾之阴。《王旭高临证医案》曰：“思虑伤脾之营。”肝为刚脏，喜条达而恶抑郁，以升发为顺。忧思恼怒，情志失调，致肝失疏泄，气机郁结，横逆犯胃，失于和降而致胃痛。若气滞日久，则血行不畅，脉道凝滞，瘀阻胃络，发为疼痛；若日久化火，耗伤胃阴，使胃络失养，而致胃痛。《沈氏尊生书·胃痛》曰：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”[5]《医学原理·心痛门》云：“有因心事郁结，致血不生而痛……有因七情内郁，以致清阳不升，浊阴不降，清浊混淆而痛者。”[6]

2　圆机活法，标本兼治

现代医家荣远明教授认为：气阴两虚型胃痛的患者既不能单纯采用李东垣的温补法，也不适宜叶天士的清滋法，而是将两法有机地结合施治方可中的[3]。王师十分推崇叶天士脾胃分论，也重视养阴与益气、养阴补阳的关系[7]。通过多年的临床实践，王师指出此型胃脘痛多本虚标实，脾气亏虚，胃阴不足为其本，肝气郁结所致气滞、痰湿、血瘀为标。治疗当顺应脾胃之性，调畅脾胃气机，通补其不足以治其本；疏肝理气、化痰祛湿、活血化瘀治其标。《医学启源》中有言：“虚则补之，实则泻之。”然清代医家吴瑭在《温病条辨》中又言：“治中焦如衡，非平不安。”故不论是补之、泻之，均要讲究平和，即顺应脏腑之性，不偏不过。脾与胃同居中焦，以膜相连，一脏一腑，互为表里，共主升降。火生土，胃火动力在心，脾阳动力在肾，故心肾为脾胃升降动力[6-8]。脾为胃之使，主运化，转输水谷精微，而为胃行其津液。脾以升为健，脾升则精气能转输上乘，化为气血，充养周身。若脾失运化，则妨于胃之受纳；脾不升清，常碍于胃之降浊。肝与脾胃，在五行上是木土相克，肝气的升发、疏泄是脾胃得以纳运、升降的重要条件。肝脏疏泄太过或不及，每可使脾胃升降、纳运失常；而脾胃运化水谷，化生气血，使肝之阴血充盈，则其升发、疏泄功能得以正常[9]。王师认为：治疗胃痛当顺应脾胃升降之性，注重调理脾胃升降之气机，且痛病部位以胃为主，涉及心、脾、肝、肾等多个脏腑，故也应注意调和肝胃，固护心肾。六腑以通为用，胃气以降为顺，王师认为：当顺应脾胃之性，并效法叶氏，通补其不足。叶氏认为：“夫痛则不通，通字须究气血阴阳，便是看诊要旨矣。”叶氏通法治胃脘痛，需先辨清属寒属热，在气在血，是经是络，变化通法，或调气和胃，或调血和胃；上逆者使之下行，中结者使之旁达，虚者助之使通，寒者温之使通[10]。王师依据临床经验，方以香砂六君子汤加乌梅、木瓜为基础方，以通补脾胃气阴之不足治其本。因滋补之药甘易生腻，壅滞气机，故王师擅用香附、木香等温能流动、香能辛通，使补中有泻，补而不滞，滋而不腻；而乌梅、木瓜一能养胃阴，二能防理气疏肝、健脾益气类的香燥之性，固护胃阴。若阳虚甚者者，加干姜；胃痛甚者，加金铃子、九香虫、刺猬皮；胃胀甚者，加炒枳壳、炒枳实疏通三焦；血瘀重者，加三棱、莪术、刺猬皮行气活血化瘀；胃酸过多者，加乌贼骨、瓦楞子制酸止痛；气滞重者，加佛手、郁金、香橼、生麦芽疏肝理气止痛；纳差少食者，加麦芽、鸡内金、神曲消食化滞；痰湿热重者，加丝瓜络、竹茹、栀子清热化痰；出血多者，加丹参、蒲黄、三七粉、白及粉消瘀止血等。王师临证治病必详细询问，四诊合参，力求切对病机，并且根据患者不同的病情灵活加减用药与用量，故能效若桴鼓。

3　病案举例

患者，女，60岁，2014年3月4号初诊。主诉：饭后胃脘部反复疼痛3 a。现症见：胃院隐痛时作，痛如针刺，知饥纳少，伴嗳气、食后腹胀，面色微黄，心烦伴咽干口渴，声音低微，少言，动则乏力甚，大便2～3 d 1次，近半年体质量下降明显。病理报告显示：(胃窦)轻度慢性萎缩性胃炎伴轻度肠上皮化生。舌淡红苔少，乏津，舌下络脉瘀阻，脉弦细而涩。西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生。中医诊断：胃脘痛 ，证属脾胃气虚，胃阴不足。治宜调畅气机，健脾养胃。处方：党参18 g，白术10 g，茯苓10 g，乌梅10 g，川木瓜15 g，炒鸡内金15 g，生麦芽15 g，陈皮10 g，佛手12 g，丹参20 g，莪术10 g，砂仁10 g，白檀香10 g，川厚朴10 g，甘草6 g。14剂，水煎服，1 d 1剂。二诊，服上方后，患者自诉进食明显增加，食欲改善，乏力好转，胃脘疼痛减轻不明显，自述胃脘部有一股热气向喉咙冲，且有灼热感，舌脉同前，加石斛10 g、三棱10 g、乌贼骨12 g，继服14剂。三诊，每日进食较服药前明显增加，精神抖擞，面色红润，胃脘痛仍时有发作，不过已十分轻微，胃腹胀满消失，舌下络脉瘀阻已不明显，舌苔渐生，脉象较前有力，上方去三棱、莪术、川厚朴，再服30剂，诸证悉除。5月3号再次做胃镜检查，结果提示：(胃窦)慢性浅表性胃炎，未提示肠化生，嘱咐香砂养胃丸善后。

按患者平素好强，事必躬亲，好忧思。劳碌先伤脾之气，思虑又伤脾之营，日久脾之气阴俱损，脾失健运，清阳不升，胃腐熟水谷、降浊之功受累，终致脾胃同病，脾气不升，胃气不降，中焦气机瘀滞，日久化热，耗伤脾胃阴津，致使胃阴不足，胃失濡养，故胃脘作痛；胃阴亏虚，腐熟受纳之力不足，则知饥纳少；脾气虚，水谷不化，故进食后腹胀明显；嗳气提示脾胃升降功能失常；脾胃为后天之本，脾虚则化源不足，气血两亏，不能上荣头面，濡养心神，故面色微黄、少言、声音低微；肌体失于濡养故倦怠乏力；胃之阴津不足，上失滋润，故口干咽干；肠道失于濡润，故大便干结；舌淡红苔少，少津，舌下络脉瘀阻，脉弦细均为脾气亏虚，胃阴不足，夹有气滞、血瘀之征。再者，患者平素善忧思，情志多不舒，且近期自知本病有癌变可能，精神压力较大，故治宜益气养阴、疏肝理气、活血止痛，方药用香砂六君子汤加乌梅木瓜加减。香砂六君子加乌梅、木瓜可益气健脾、养阴和胃；佛手、陈皮、生麦芽疏肝解郁，且佛手、木香、陈皮等辛通流动之品，可助白术、党参、乌梅等药行以通补之功；刺猬皮、莪术行气活血化瘀；炒鸡内金、生麦芽消食化积。复诊，患者胃痛减轻不明显，胃脘部有一股热气向喉咙冲，且剑突下有烧灼感，故加石斛养阴清热，乌贼骨制酸止痛，三棱增强原方行气活血止痛之功。三诊，患者已无胃腹胀满、舌下络脉瘀阻之症，故去三棱、莪术、川厚朴。再服30剂，诸证已消，(胃窦)慢性浅表性胃炎已无肠化生，嘱服香砂养胃丸善后，并且告知其胃痛的成因，嘱咐其少食肥甘厚味、辛辣刺激之物，注意多休息，少操劳，保持心情舒畅。

4　小　结

胃痛属中医学“胃脘痛”范畴，病位在胃，涉及肝、脾、心、肾等多个脏腑。胃属阳明，为水谷之海，多气多血之腑，因与外界相通，故易受邪气侵袭，加上劳累过度、饮食不当、情志不遂、寒温失度等因素导致脾胃功能失调，出现胃痛、胃胀、反酸诸症，久而损及气血[5]。王师认为：临床上有相当一部分胃脘痛病机是本虚标实，脾气亏虚，胃阴不足为其本，气滞、痰湿、血瘀为标，从而导致气机阻滞，胃失和降，气血瘀阻不畅，胃失濡养，不通则痛，不荣则痛。根据“虚则补之，实则泻之”的理论，补泻兼施。顺应脾胃之性，调畅脾胃之气机，通补其不足；补脾气、滋胃阴治其本，疏肝理气、祛湿化痰、活血化瘀治其标。正中病机，调整阴阳，药到病除。临床上这部分胃脘痛不仅病程长，且反复发作，迁延难愈，很大程度上是由于患者服药期间未严格遵从医嘱，不注意调理饮食、起居及情志。王师特别注意脾胃疾病的预后调理。疾病初愈，虽然症状消失，但邪气未尽，正气未复，阴阳未平，此时若不注意调摄，极易病复，故时常嘱咐患者留心护理饮食、起居及情志，并通过适当锻炼，调畅气机，平衡阴阳，使“正气存内，邪不可干”[5]。

[1]周仲瑛.中医内科学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2007：186-188.

[2]姜德友，王得力.胃脘痛源流考[J].山东中医药大学学报，2012，36(3)：226-228.

[3]莫春梅，荣震，李雪梅.名老中医荣远明治疗气阴两虚型胃痛经验[J].辽宁中医药大学学报，2012，14(3)：153.

[4]吴彼，傅海燕.中医文献关于胃脘痛病名及病因考释[J].实用中医内科杂志，2008，22(4)：120.

[5]施美玲.马智教授中医治疗胃痛经验集萃[D].沈阳：辽宁中医药大学，2013：16-22.

[6]何磊，车志英.王国斌教授治疗消化性溃疡病临床经验[J].中医学报，2015，30(11)：1608.

[7]聂小丽.王国斌教授辨治慢性萎缩性胃炎经验摭拾[J].河南中医学院学报，2009，24(1)：77.

[8]曾培杰，陈创涛.任之堂医经心悟记[M].北京：中国中医药出版社，2014：66.

[9]徐江雁，刘文礼，李振华.李振华胃脘痛辨证规律探讨[J].上海中医药杂志，2006，40(12)：12-13.

[10]林群莲.叶天士治胃院痛七法[J].中国医药学报，2000，15(5)：45.

(编辑马虹)

1001-6910(2016)09-0042-04

R256.33

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.09.21

车志英，副教授，博士，chezy365@126.com

河南省中医药科学研究专项课题(2013ZY02032)；河南中医药大学创新学习项目(CXXM〔2015〕0018)；国家级大学生创新创业训练计划(201510471036)

2015-03-14；

2016-05-25