神志病与“瘀”

史金玉，姬　昌，范军铭

(1.河南中医学院2015级硕士研究生，河南 郑州 450046； 2.河南省中医药研究院附属医院神志科，河南 郑州 450004)



神志病与“瘀”

史金玉1，姬昌1，范军铭2

(1.河南中医学院2015级硕士研究生，河南 郑州 450046； 2.河南省中医药研究院附属医院神志科，河南 郑州 450004)

近年来，通过大量临床实践，在临床治疗神志病的过程中运用中医辨证论治体系，总结提出了治疗神志病的气、痰、瘀、虚四纲辨证理论，认为神志病基本都是按照气→痰→瘀→虚的趋势发展变化。瘀血作为致病因素往往出现于疾病发展过程的中后期，强调治疗神志病时辨病与辨证相结合，在辨证论治的基础上应灵活运用活血化瘀之法。

神志病；瘀血；活血化瘀

神志病是各种病因导致的脑神功能失常，引起机体情感、认知、行为和意志等活动障碍的一类疾病[1]。中医学认为：神志病的病机包括气机紊乱、脏腑损伤、耗伤精血等，其中核心病机为气机紊乱，贯穿于神志病的全过程，在多数情况下处于主导地位。神志病以气机郁滞不畅为先，气郁则湿不化，湿郁则生痰，而致痰气郁结；气郁日久，由气及血而致血瘀，瘀久则机体渐虚。因此，神志病早期多属气滞、气逆等实证，中晚期属虚证或虚实夹杂证。气机阻遏，导致瘀血痰湿等病理产物合而致病，亦是神志病病机特点之一。神志病一般病程长久，且缠绵反复，久病多瘀，久病入络，故多有瘀血证伴见。瘀血是指体内血液停积而形成的病理产物，在中医文献中，瘀血又称“恶血”“蓄血”“败血”“污血”等。

1　瘀的形成

所谓瘀血是指因血行失度，使机体某一局部的血液凝聚而形成的一种病理产物，这种病理产物一经形成，就会成为某些疾病的致病因素而存于体内[2]。瘀血既是疾病过程中形成的病理产物，又是具有致病作用的“死血”。血液循行于经脉中，流布全身，环周不休。《素问·举痛论》曰：“经脉流行不止、环周不休。”血液的正常运行与心、肺、肝、脾等脏的功能、气的推动、固摄作用，脉道的通利，以及寒热等内外环境因素密切相关。凡能影响血液正常运行而停滞或致血离经而瘀积的内外因素，均可形成瘀血[3]。

1.1因虚致瘀

气具有推动、调控、温煦、固摄、气化等作用。虞抟《医学正传·气血》曰：“血非气不运。”血属阴而主静，必赖气之温煦、推动作用而运行。正如王清任所说：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”气分阴阳，气虚则运血无力，阳虚则脉道失于温通而滞涩，阴虚则脉道失于柔润而僵化。津血同源，津液亏则无以充盈脉管则血脉不利。因此，气与津液亏损，能引起血运不畅停而为瘀。

1.2气滞致瘀

气行则血行，气滞则血瘀。若情志抑郁，气机不畅，或痰瘀等积滞体内，阻遏脉络，皆可造成血运不畅，血液瘀积而成瘀血。《血证论·吐血》曰：“气为血之帅，血随之而运行；血为气之守，气得之而静谧。气结则血凝，气虚则血脱，气迫则血走。”

1.3因寒致瘀

血得温则行，得寒则凝。若外感寒邪或阴寒内盛，脉道挛缩，则血液凝涩而运行不畅，瘀积某部位，形成瘀血。如《灵枢·痈疽》曰：“寒邪客经络之中，则血泣，血泣则不通。”又《医林改错·积块》曰：“血受寒则凝结成块。”

1.4因热致瘀

外感火热邪气，或机体阳盛化火，或五志过极化火，入舍血脉，煎灼血中津液，使血液黏稠运行不畅而致瘀；或热伤脉络，迫血妄行，壅滞脏腑组织而成瘀。如《医林改错·积块》曰：“血受热则煎熬成块。”

1.5外伤致瘀

各种外伤，如跌扑损伤、金刃所伤、手术创伤等，使脉道破损出血而成离经之血，故唐容川在《血证论》指出：“既是离经之血，虽清血鲜血亦是瘀血。”或其他原因致内出血，未能排出体外或及时消散，留于体内则成瘀血。

2　瘀与神志病

中医学认为：血是机体神志活动的主要物质基础。如《灵枢·营卫生会》曰：“血者神气也。”《灵枢·平人绝谷》曰：“血脉和则精神乃居。”说明机体正常的精神活动必须得血液的滋养。血液作为神志的核心物质基础，情志、外感、内伤等诸多因素皆可使机体血液运行失常，导致瘀血产生，而变生郁证、癫狂、痫病、痴呆、不寐等神志疾病。

2.1郁证

郁证多由情志失调引起，如《古今医统大全·郁证门》记载：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁日久，变病多端。”《类证治裁·郁证》记载：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。”指明郁证由气及血，最终致虚的病情演变规律，并指出瘀血内积是郁病的重要病理环节[4]。气机失调是郁证的主要病机。中医学整体观念重视形神合一，该病从形体上一般没有器质性病变；但根据中医病因病机分析，精神异常终将导致形体变化[5]，脏腑阴阳气血失调，身体存在无形之瘀。对于郁证的治疗，应在调理气机的同时尤应注意化瘀，以通气血之道路。郁证之郁字，本有积、滞、蕴之义，临床上郁证多病程长且缠绵难愈，“久病入血”，日久必瘀，瘀久必积，对于郁病之瘀血证，清代王清任《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目 》有“瞀闷，即小事不能开展，即是血瘀”“平素和平，有病急躁，是血瘀”“俗言肝气病，无故爱生气，血府血瘀”的记载，明确指出郁证与血府血瘀有关，开创了活血化瘀法治疗郁证。

2.2不寐

不寐属心神病变，因脏腑机能紊乱，气血失和，阴阳失调，阳不入阴而发病，因此，治疗应以调整脏腑气血阴阳平衡为基础，在辨证论治的基础上施以镇静安神，并重视精神调摄。长期顽固性不寐者临床多方治疗效果不佳，据久病多虚多瘀的特点，对于虚瘀相兼之失眠，伴有心烦、舌质暗、有瘀点者，依据古训“顽疾多瘀血”的观点，可从瘀论治。如王清任《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目 》有“不眠”一条，曰：“夜睡梦多是血瘀……夜不安者，将卧则起，坐未稳，又欲睡，一夜无宁刻。重者满床乱滚，此血府血瘀。”此方即桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成。四物汤养血活血，加桃仁、红花增活血之效，以祛久瘀；四逆散疏肝解郁，桔梗舟楫之药载药入血府胸中，牛膝引血下行，升降相因，全方活血行气，可治久病瘀血之证[6]。

2.3癫狂

癫狂是一种精神失常疾病，系因痰气郁结或痰火上扰，使脏气不平，闭塞神窍，神机逆乱而引起神志异常。癫狂日久，气滞痰凝，影响血运，形成痰瘀胶结，痰为瘀之基，瘀亦能变生痰浊。痰是瘀的早期阶段，瘀是痰的进一步发展[7]，痰夹瘀血，形成宿疾，潜伏于脏腑经络之中，每因气机触动而发，遂成灵机逆乱，神志失常。《医林改错·癫狂梦醒汤》曰：“癫狂一症，哭笑不休，詈骂歌唱，不避亲属，许多恶态，乃气血凝滞，脑气与脏腑气不接，如同作梦一样。”说明癫狂病位在脑，因气血凝滞，脑与脏腑之气不接，脑神不能调控五脏之神，出现精神失常，并创癫狂梦醒汤，开辟活血化瘀法治疗癫狂的蹊径。

2.4痫病

痫病是一种短暂性反复发作性神志异常的疾病，亦名“癫痫”，俗称“羊痫风”。痫之为病，以痰为主，每由风、火触动，痰瘀内阻，蒙蔽清窍，神机受累，元神失控而引发。由于跌扑撞击，或出生时难产，均能导致脑窍受损，瘀血阻络，脑神失养，引发痫病发作。正如《读书随笔·正治类》指出：“癫痫之病，其伤在血……杂然凝滞于血脉，血脉通心，故发昏闷，而又有抽擎叫呼者，皆心肝气为血困之象。”王清任在《医林改错》中对痫病证属气滞血瘀型作出了精辟论述，曰：“试看痫证，俗名羊羔风，即是元气一时不能上转入脑髓。抽时正是活人死脑袋。活人者，腹中有气，四肢抽搐；死脑袋者，脑髓无气，脑髓无气，耳聋、两眼天吊如死。”在治疗上，“每晚先服黄芪赤风汤(黄芪、赤芍、防风)一付，临卧服丸药(即龙马自来丹，马钱子、地龙、香油)一付”，能使“周身之气通而不滞，血活而不瘀”[8]。通气活血，缓解脑中一时无气的病理状态，使疾病向愈。

2.5痴呆

痴呆是由髓减脑消，神机失用所致的一种神志异常的疾病，以呆傻愚笨，智能低下，善忘等为主要临床表现。《素问·五藏生成篇》曰：“诸髓者皆属于脑。”脑为髓海，本病病位在脑，乃本虚标实之证，临床以虚实夹杂多见[9]。瘀血导致痴呆临床较为多见，既可单独致病，亦能“痰瘀互结，蕴积化毒损伤脑络、脑髓，致神明失用、灵机记性丧失的疾病。虚瘀痰互结阻络贯穿疾病始终”[10]。痰瘀入脑，使之与脑中精髓杂糅，致清窍被蒙，神识呆钝，正如《医术》所云：“脑为髓海……脑髓纯者灵，杂者钝。”唐容川《血证论·瘀血》有言：“瘀血攻心，头痛，头晕，神气昏迷，不省人事。”王清任《医林改错》曰：“凡有瘀血也令人善忘。”这些论述均揭示了瘀血与痴呆的内在联系[11]。张锡纯《医学衷中参西录》曰：“血之注于脑者过少，无以养其脑髓神经，其脑髓神经亦恒至失其所司。”[12]气虚或气滞形成瘀血，随气机升降至心脑，致气血通道闭阻，脑与脏腑之气血不相顺接，脑神失养，灵机混乱而成痴呆。故在临床治疗痴呆，应重视活血化瘀的运用，以畅通经络通道，使气血可上充髓海，以养精明之府。

3　病案举例

患者，女，43岁，2015年10月15日初诊。主诉：失眠2 a余，加重1个月。患者平日操劳忧虑，2 a 前因家庭琐事忧虑，久之酿成失眠，入睡困难，夜间易醒，醒后难以复睡，未服用西药助眠，夜间可睡3 h左右，曾间断服用1 a养心安神中药汤剂、中成药，效果欠佳。近2 d症状加重，自诉入夜即感心中不安，几乎彻夜未睡，面色晦暗，双目隐现血丝，头脑昏沉，食欲欠佳，二便调；舌暗红，苔腻，脉弦。此属心肝气滞血瘀之证，《素问·宣明五气》曰：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂。”《素问·五藏生成》曰：“人卧，血归于肝。”据患者舌脉，此非心血虚之证，而属气血瘀滞，入夜神不归舍，难以入眠，故服养血安神之药效不佳，宜疏肝调气活血。西医诊断：睡眠障碍。中医诊断：不寐 ，证属气滞血瘀。治宜疏肝理气，活血化瘀。给予血府逐瘀汤加减，药物组成：桃仁12 g，红花10 g，当归10 g，川芎10 g，怀牛膝10 g，生地黄10 g，柴胡12 g，赤芍10 g，炒枳壳6 g，桔梗10 g，茯神15 g，合欢皮15 g，夜交藤30 g，炙甘草6 g，木香10 g，郁金10 g，鸡内金10 g。7剂，水煎服，1 d 1剂，早晚分服。10月23日复诊，服上药后心情较前舒畅，夜间能睡4～5 h，食欲欠佳，如上方加焦三仙各15 g，继服14剂。后复诊，夜间可睡6 h，饮食正常，偶有口干、心悸气短乏力，前方调气活血开郁，久服恐耗气伤阴，故上方去焦三仙，加党参20 g、麦冬10 g、五味子10 g益气养阴安神，继服1个月余，睡眠正常，基本痊愈。

按此例不寐病证属气滞血瘀，病在心肝二经，以血府逐瘀汤合开郁安神药治之，标本兼顾。血府逐瘀汤即桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝。桃红四物汤、当归甘温补血，活血；生地黄苦寒凉血消瘀；川芎辛温入血分，理血中之气；芍药酸寒敛阴养血；桃仁、红花入血分，行血逐瘀，共奏养血活血化瘀之效。四逆散疏肝理气解郁；加桔梗开胸膈之气，与枳壳、柴胡同用，善开气散结；牛膝在《神农本草经》中云：“逐血气。”下血降气，引瘀下行，一升一降，使气血易于运行，大气一转，其瘀即散；木香、郁金增活血、行气之功；鸡内金益脾胃助其运化药力以化瘀积；茯神、夜交藤、合欢皮养心安神解郁，标本兼顾，共奏疏肝理气、活血化瘀之效，以平衡阴阳，安神助眠。久服活血开郁方药，易伤正气，故后加生脉饮：君党参以补气，臣麦冬以清气，佐五味以敛气，一补一清一敛，益气养阴，终获痊愈。

4　讨　论

神志病作为机体疾病的一部分，已渐渐发展成独立的疾病体系，并越来越受到中医界的关注与重视。虽然其临床辨证仍未超越传统中医的八纲辨证、脏腑辨证等辨证体系，但从神志病证自身特点出发，在临床诊治神志病过程中运用辨证论治思维，遵循“治病求本，标本兼治”原则，归纳总结提出了“四纲辨证”的神志病辨证论治体系，即神志病大体是按照气→痰→瘀→虚的趋势发展变化[13]。神志病的发生发展虽然复杂多变，但病机莫过于阴阳失调，致脏腑气血功能失常，进而影响心神和脑，变生各种神志病证，临床上运用“气、痰、瘀、虚”的“四纲辨证”，观其脉证，调其所逆，反之于平，以期“阴平阳秘，精神乃治”。神志病发展过程一般经历“气、痰、瘀、虚”4个阶段，瘀一般出现于疾病发展过程的中后期，较少单独致病，或虚瘀相兼，或痰瘀、瘀热互结，痰、火、瘀等病理产物的存在是神志痼疾缠绵难愈的宿根，且往往是发作期的致病因素。因虚、气滞，或因寒热、外伤致瘀，不论何因所致，瘀血既成，即可直接或间接影响脏腑功能[14]。心主血脉而藏神，脑为元神之府，如张锡纯所言：“神明之体藏于脑，神明之用发于心，心脑息息相通，其神明自湛然长醒。”若为瘀血阻滞，则可出现癫、狂、痫、郁证、痴呆、健忘、不寐等神志病证，故临床上对于缠绵反复的神志病患者要注重活血化瘀、推陈致新法的运用[15]。本文仅就神志病与瘀的关系，完善“四纲辨证”理论，其作为完整的辨证论治体系，在神志病的诊断、辨证及组方用药等方面具有重要的指导作用。

[1]柴剑波，赵玉萍，张浩，等.“痰瘀互结”致癫狂理论之文献考略[J].上海中医药杂志，2015，49(9)：31-33.

[2]戴淑青，苏莉.从瘀论治血管性抑郁症的思路与方法[J].中医药学刊，2006，24(10)：1902-1903.

[3]孙广仁.中医基础理论[M].北京：中国中医药出版社，2008：233.

[4]巴哈尔·哈德尔，张凯.名老中医从痰浊瘀血论治老年性痴呆的理论探讨[J].时珍国医国药，2012，23(9)：2302-2303.

[5]周婧.蔡日初治疗郁病经验[J].中国民间疗法，2015，23(4)：9-10.

[6]胡浩，程瑛，张彬，等.《医林改错》与中医神志病浅议[J].中医临床研究，2012，4(4)：51-52.

[7]李辉，邱仕君.邓铁涛教授对“痰瘀相关”理论的阐释和发挥[J].湖北民族学院学报，2005，22(1)：45-47.

[8]王清任.医林改错[M].北京：人民卫生出版社，2015.

[9]周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2013.

[10]田金州，韩明向，涂晋文，等.血管性痴呆诊断、辨证与疗效评判标准[J].北京中医药大学学报，2000，23(5)：16-24.

[11]王四平，王文智，李士懋.试论痰瘀是血管性痴呆的基本病机[J].中国中医基础医学杂志，2004，10(10)：1-2.

[12]张锡纯.医学衷中参西录[M].太原：山西科学技术出版社，2013.

[13]代金豹，刘华，郭鹏远，等.浅论“抑郁症”与“气”[J].中医研究，2015，28(5)：6-8.

[14]徐国龙.试论祖国医学神志病证的病因病理[J].安徽中医临床杂志，2002，14(1)：43-45.

[15]赵永厚，赵玉萍，于明.神志病之“脏腑-气血-脑神”诊疗思维的构建[J]．世界中西医结合杂志，2012，7(4)：353-354.

(编辑马虹)

1001-6910(2016)08-0058-04·临床经验·

R25

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.08.27

范军铭，主任医师，fjmfjm222@sina.com

2016-03-05；

2016-06-01