张延昌主任医师运用《武威汉代医简》方药治疗颈肩腰腿痛验案4则

王智明，田雪梅

(甘肃省中医院张延昌全国名老中医药专家传承工作室，甘肃 兰州 730050)



·名师高徒·

张延昌主任医师运用《武威汉代医简》方药治疗颈肩腰腿痛验案4则

王智明，田雪梅

(甘肃省中医院张延昌全国名老中医药专家传承工作室，甘肃 兰州 730050)

摘要张延昌主任医师为全国名老中医传承工作室专家，甘肃省名中医，从事中医药工作40 a余年，专科从事治疗和研究风湿病20 a。文中介绍张延昌主任医师运用《武威汉代医简》方药治疗颈肩腰腿痛验案4则，总结其经验，充分显示了古方治疗今病的可行性和辨证论治的重要性。

关键词《武威汉代医简》；神经根型颈椎病/中医药疗法；腰椎间盘突出症/中医药疗法；急性膝关节滑膜炎/中医药疗法；风湿性关节痛/中医药疗法；经验；张延昌；主任医师

张延昌主任医师为全国名老中医传承工作室专家，甘肃省名中医，从事中医药工作40 a余，专科从事治疗和研究风湿病20 a余。他挖掘并潜心研究古医籍的精髓，融会贯通，将《武威汉代医简》所载方药巧妙运用到颈肩腰腿痛的治疗上，取得较好疗效。现将张延昌主任医师运用《武威汉代医简》方药治疗颈肩腰腿痛的经验介绍如下。

1祛寒除湿、化瘀通络治疗神经根型颈椎病

患者，女，45岁，2014年7月3日初诊。主诉：左手指麻木疼痛2个月。患者2个月前无明显诱因出现左手指麻木疼痛，主要为拇指、食指和中指，掌面麻木疼痛明显，同时伴有项部僵硬、发紧感，于当地某诊所行颈部按摩后，虽颈部僵硬、发紧感减轻，但手指麻木疼痛无缓解，给予中药(具体不详)口服，效果不明显。现症：颈部多点压痛明显，颈臂牵拉试验及扣顶试验阳性，舌质淡，苔薄白，脉沉涩。颈椎正侧位X线片检查示：颈椎生理曲度存在，颈5～7椎体后缘骨质增生，颈6，7椎间隙变窄。西医诊断：神经根型颈椎病。中医诊断：痹证，辨证为寒湿瘀阻型。治宜祛寒除湿，化湿通络法。方选《武威汉代医简》治痹手足臃肿方合瘀方，处方：附子10 g(先煎)，秦艽15 g，当归15 g，川芎10 g，牡丹皮10 g，漏芦10 g，桂枝10 g，川椒10 g，虻虫10 g，甘草5 g。5剂。1 d 1剂，每剂附子先煎30 min，再将其他药物倒入混合煎30 min，分2次服用。7月8日二诊，患者手指疼痛明显减轻，麻木稍缓解，舌质淡，苔薄白，脉沉涩。上方加威灵仙15 g、伸筋草15 g、桑枝10 g、黄芪15 g，以加强益气通脉之效。继服5剂。7月13日三诊，患者手指疼痛已消失，麻木减轻。再服5剂，诸症皆消。随访1 a,未复发。

按神经根型颈椎病是由于各种原因刺激或压迫颈神经根等组织而发生的一种以项部及双上肢疼痛麻木为主要表现的疾病，是颈椎病最常见的临床表现。该病属中医学“痹证”范畴，具体可归为“颈筋急”“项强”“肩背痛”等范畴。张延昌主任医师认为：疼痛、麻木是神经根型颈椎病的主要症状。痛者不通也，有形之邪阻滞经脉，气血不通，故疼痛；外邪不去，疼痛难除，有形之邪为瘀、为湿、为寒，因为有瘀阻经脉，经脉不畅，气血不荣，故出现麻木。《素问·举痛论》曰：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，不通则痛，故卒然而痛。”《素问·痹论》曰：“痛者，寒气多也，有寒故痛也。”寒主收引，寒邪侵袭机体，可使气机收敛，腠理、经络、经脉收缩而挛急，正如《素问·举痛论》所言“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛”。寒客经络关节，经脉拘急收引，可使肢体屈伸不利，或冷厥不仁。湿性重着黏滞，阻碍气血运行，表现为肢体疼痛重着。寒、湿2邪关系密切，寒中多寓湿邪，湿成多有寒助，2者同气相感，最易相合。清代陈念祖在《时方妙用·痹》中言：“深究其源，自当以寒湿为主……寒与湿为阴邪，阴主闭，闭则郁滞而为痛。”寒、湿2邪致痹性强，对气血、肌肉、经脉损害性大，故神经根型颈椎病之疼痛麻木主要归结于寒湿瘀邪所致。因此，祛寒除湿、化瘀通络为主要治法。本例患者以左手指疼痛麻木为主要表现，舌质淡、苔薄白、脉沉涩均为寒湿瘀阻之象，故治宜祛寒除湿、化瘀通络，以祛发病之因。《武威汉代医简》所载方治痹手足臃肿方由附子、秦艽组成，主要功效为祛风胜湿、温经通络，主治风寒湿痹、骨节疼痛及手足臃肿等证。瘀方由当归、川穹、牡丹皮、漏芦、桂枝、川椒、虻虫组成，有养血活血、温经止痛之效。方中附子大辛大热，回阳救逆，温补脾肾，散寒止痛，温阳逐寒，可祛沉痼之里寒，先煎者，减其毒也；秦艽祛风除湿，和血舒筋，用于风湿痹痛、周身或关节拘挛及手足不遂等；当归甘辛，性温，补血活血，调经止痛，通补兼施，用干当归者，取其量足质佳效好；川芎辛温，通利散瘀，活血行气，善于走散；牡丹皮清热凉血，活血消瘀；漏芦苦能下泄，咸能软坚，清热解毒，消肿排毒；虻虫破血逐瘀。全方以治血为主，痰瘀同治，寒热并调。2方合用，可祛寒湿，通经脉，养血活血，切中病因病机，故获良效。

2补肝益肾、益气通络治疗腰椎间盘突出症

患者，男，55岁，2013年2月16日初诊。主诉：腰及左下肢疼痛20 d。患者20 d前因抬重物突然出现腰部及左下肢疼痛，弯腰及下蹲、行走困难，自用止痛药及活血通络中药(具体不祥)，效果不明显，后去某诊所行推拿治疗，病情稍缓解，但因患者害怕扎针而未行针灸治疗，渐渐出现左足趾麻木感。现症：腰部疼痛，左下肢酸困，左足趾麻木，舌质淡红，苔薄白，脉细涩。体征：腰3到骶1椎体棘突及双侧横突压痛明显，左臀部多点压痛，左下肢直腿抬高试验阳性。腰椎CT平扫检查示：腰4、腰5椎间盘向左后突出，椎管狭窄，硬膜囊受压，黄韧带无肥厚。西医诊断：腰椎间盘突出症。中医诊断：痹证，辨证为肝肾不足、气虚血瘀型。治宜补益肝肾，益气活血，通络止痛。方选《武威汉代医简》治东海白水侯所奏方合瘀方加减治疗，处方：附片10 g(先煎)，牛膝15 g，续断15 g，杜仲15 g，山茱萸10 g，黄柏10 g，防风10 g，远志10 g，赤石脂10 g，桔梗15 g，熟地黄10 g，鸡血藤15 g，威灵仙15 g，黄芪15 g，桂枝10 g，干当归15 g，川芎15 g，牡丹皮12 g，漏芦15 g，虻虫10 g。4剂。1 d 1剂，水煎服。2月20日二诊，患者腰部及左下肢疼痛明显减轻，左足趾麻木无改善，舌脉同前。上方去桔梗、附片、防风、远志，加蜈蚣2条，黄芪加量至20 g，以加强益气通络之效。继服4剂。2月24日三诊，患者腰部及左下肢疼痛消失，左足趾麻木减轻，休息时无麻木感，活动时出现麻木感。效不更方，再服4剂。同时嘱患者不可搬动重物，适当功能锻炼。随访1 a，未复发。

按张延昌主任医师认为：正气虚弱是发病的关键，是内因；邪气侵袭是发病的条件，是外因。正气虚弱主要为肝肾不足，因肾主骨生髓，腰为肾之俯。《素问·逆调论》曰：“肾者水也，而生于骨，肾不生则髓不能满，故寒甚至骨也……病名曰骨痹，是人当挛节也。”该病主要见于中老年人，从事体力劳动者发病率更高，究其原因主要为年老体弱，加之积年劳累，肝肾亏损，肾虚不能主骨，肝弱不能柔筋，成为发病的潜在因素。促使椎间盘突出症发病的外邪有寒湿、湿热、瘀血。寒湿者，乃因感受寒湿之邪，腰腿经脉受阻，气血运行不畅；湿热者，常因寒湿痹阻或脾虚湿运日久，郁而化热，阻碍经脉所致；瘀血者，多由姿势不正或用力不当，或跌仆外伤，导致经络气血运行阻滞，瘀血留着，不通则痛。张延昌主任医师认为：该病以肾虚为本，瘀血、寒湿、湿热为标；一般急性起病、病程短者为实，慢性反复发作、年老体衰或病程迁延不愈者为虚或虚实夹杂。张延昌主任医师指出：腰椎间盘突出症虽然以肾虚为本，瘀血、寒湿、湿热为标，但临证时应注意分清虚实寒热，或实或虚，或虚实夹杂，切不可一律从肾虚而治；急性期应以祛邪为主，慢性期应以补肝肾为要。本例患者为中老年男性，年老体弱，加之积年劳累，肝肾衰矣，而舌质淡红、苔薄白、脉细涩皆为肝肾不足、气虚血瘀之象。《武威汉代医简》治东海白水侯所奏方功效为补肝肾、强筋骨、祛风寒，瘀方功效为养血活血、温经止痛。方中牛膝、续断、杜仲、黄柏、肉苁蓉、熟地黄补肝肾，益精血，强筋健骨，附片、防风、桂枝、威灵仙祛寒除湿通络；鸡血藤、当归、虻虫养血活血，通络止痛。全方补肝肾不足之本，去寒湿阻络之标，更有黄柏、熟地黄2味，既补肝肾之阴，又能制诸补肝肾药之温燥之性。2方合用，共奏补益肝肾、益气活血、通络止痛之效。此外，张延昌主任医师指出:腰椎间盘突出症容易复发，故在生活中一定要注意合理使用腰椎，不要抱或搬重物，多行飞燕式或五点式功能锻炼，以减少复发。

3清热利湿、通络止痛治疗急性膝关节滑膜炎

患者，女，15岁，2009年5月18日初诊。主诉：双膝关节肿痛10 d。患者10 d前感冒后出现双膝关节肿痛，关节局部发热，渐渐关节胀痛，局部饱满，压痛明显，功能受限。现症：双膝关节肿胀饱满，局部皮肤发热，触痛明显，主动及被动活动均受限，浮髌试验阳性，大便干，小便数，舌质红，苔黄厚腻，脉滑。实验室检查示：红细胞沉降率36 mm/h，抗链球菌“O” 116 IU/L，类风湿因子8 IU/L,自身抗体均阴性。关节液常规化验示：白细胞2个，单核细胞5个。关节B超检查示:双膝滑膜炎，关节腔积液。西医诊断：急性膝关节滑膜炎。中医诊断：痹证，辨证为湿热壅滞型。治宜清热利湿，通络止痛。方选《武威汉代医简》治鲁氏青行解解腹方加减，处方：麻黄10 g，大黄5 g(后下)，厚朴10 g，石膏15 g，苦参10 g，连翘15 g，制川乌5 g(先煎)，附子10 g(先煎)，当归10 g，茯苓10 g，川牛膝15 g，泽泻10 g，猪苓10 g，车前子10 g，青风藤15 g，桂枝10 g。5剂。1 d 1剂，水煎服。5月23日二诊，患者关节肿痛明显减轻，关节局部已不发热，浮髌试验阴性，大、小便正常，舌质稍红，苔薄黄。上方减大黄、石膏、猪苓以防苦寒过量，加伸筋草15 g、木瓜15 g、薏苡仁20 g等健脾利湿。再服5剂，诸症皆除。

按急性滑膜炎属中医学“热痹”范畴，病因为湿热毒邪下注关节、聚于局部。湿为阴邪，性质趋下，湿聚成水，不能正常疏布，积于关节，导致关节腔积液，感受热邪或湿郁化热，故出现舌红、苔黄、关节局部发热等症状。湿热不去，则积液难消。治疗应以清热利湿、通络解毒止痛为法。《武威汉代医简》治鲁氏青行解解腹方为治疗湿热阻络痹证的主要方剂，方中石膏为君药，解肌清热，除烦治渴，不仅是清热之要药，而且具有明显的凉血消肿作用，多用于关节红肿热痛并伴有全身出汗、烦渴等热证；大黄攻积导滞，泻火解毒，活血消瘀，与石膏合用解热作用效果更显著；川乌性辛热，临床用制川乌者以解其毒性，其功能为祛寒湿、散风邪、温经止痛；茯苓、泽泻、猪苓、车前子利水渗湿，以小剂温热药与大队清热药相伍，寒热并用，清热除湿。张延昌主任医师指出：痹证之热,非实热大热,究其病因仍以感受风寒湿邪为主，正如清代林佩琴在《类证治裁》所言“初因寒湿风郁痹阴分,久则化热攻痛”。倘若一味单纯清热,并非热清病愈,故少佐温热之品,但其药味要少,药量要小,总以清热为主；且在郁热得清之后,继以温经通络之剂,疗效更为彻底。本例患者所用方药以清热利湿为主，佐以小剂温经通络解毒之品，诸药相合，使浊毒去、湿热除，则病愈。

4祛寒除湿、温经通络治疗风湿寒性关节痛

患者，女，45岁，2014年11月7日初诊。主诉：四肢多关节冷痛1个月。患者1个月前淋雨后出现四肢多关节冷痛，大小关节均累及，怕风，怕冷，每遇寒冷潮湿天气加重，天热干燥时减弱，无关节局部发热及肿胀，经中西医治疗(具体不详)1个月，病情时好时坏，无明显改变。现症：四肢多关节冷痛，怕风，怕冷，虽厚棉衣棉帽仍不解其寒，各关节活动正常，大便不爽，小便清长，舌质淡，苔白厚腻，脉沉。实验室检查示：红细胞沉降率12 mm/h，抗链球菌“O” 182 IU/L，类风湿因子6 IU/L,自身抗体均阴性。西医诊断：风湿寒性关节痛。中医诊断：痹证，辨证为寒湿阻络型。治宜祛寒除湿，温经通络。方选《武威汉代医简》治伤寒遂风方加减，处方：附片10 g(先煎)，川椒10 g，泽泻15 g，麻黄10 g，白术10 g，细辛3 g，制川乌5 g(先煎)，鸡血藤15 g，茯苓10 g，川牛膝15 g，猪苓10 g，苍术10 g，薏苡仁20 g，当归10 g，桂枝10 g，威灵仙15 g。7剂。1 d 1剂，水煎服。11月14日二诊，患者关节冷痛减轻，仍怕风、怕冷，舌质淡，苔薄白，脉沉。药证相合，已经取效，为加强祛寒除风之效，上方去猪苓，加防风10 g、肉桂5 g、干姜10 g。继服7剂。11月21日三诊，患者关节留有轻微疼痛，口干，无怕风，怕冷，舌质稍红，苔薄黄，脉沉。结合症脉，患者寒湿之邪已去，所用药物温燥太过，已有化热之象，考虑患者症状基本消失，改用四君子汤加减以善后。处方：党参15 g，茯苓10 g，白术10 g，附片5 g，肉桂5 g，生地黄10 g，陈皮10 g，山药10 g，甘草5 g。再服5剂，病愈，再未复发。

按张延昌主任医师认为：风湿寒性关节痛中医病因病机有二：一为感受寒湿之邪，寒湿留滞于经络关节，阳气被遏，加之寒湿为有形之邪，寒性收引，经络阻滞，气血不通，不能温煦肢体关节，出现四肢关节冷痛，甚者寒湿内侵脏腑而出现脏腑寒湿证，其中最易出现的脏腑为脾、肾2脏，常出现寒湿内侵、脾肾阳虚的表现；二为脏腑虚弱，阴寒内生，多见于脾阳虚证、肾阳虚证亦或脾肾阳虚证，主要表现为脏腑的虚寒之证，脾主四肢，肾阳为元阳，为全身阳气之本，脾肾阳虚，不能温煦四末，故出现四肢冷痛，其痛彻骨，并可见脏腑寒症的表现。因此，对于该病的治疗首先要区分虚实，实者为外寒，宜祛寒，虚者为内寒，宜温阳，兼芳香化湿、温中燥湿、利水渗湿、益气行气、活血通络之法；其次宜相须为用，临床中应辨证区分虚实主次及兼邪的性质和轻重，灵活选用诸法，切忌见寒祛寒、见湿燥湿，以免犯虚虚实实之戒，加重病情。本例患者发病时间较短，乃感受寒湿后发病，就诊时见一派寒湿阻络之表现，邪气亢盛，故治宜祛寒除湿、温经通络。选用附片、川椒、川乌大辛大热，以祛在里之寒；麻黄、细辛发表散寒，祛在表之寒，使表里之寒皆去；茯苓、泽泻、猪苓、薏苡仁健脾渗湿，专祛湿邪；当归、鸡血藤、桂枝、威灵仙温经通络。诸药相合，使寒湿去、经络通，气血流畅，则病痊愈。

5小结

《武威汉代医简》成书于东汉早期，为西北地区当时医疗水平的总结，所载药物和治法具有浓郁的地方特色，与其他医学著作相比，更有利于指导西北部常见病和多发病的治疗。张延昌主任医师灵活选用书中方药治疗颈肩腰腿痛，充分说明了古方治今病的可行性和辨证论治的重要性，值得借鉴。

(编辑颜冬)

文章编号:1001-6910(2016)03-0051-04

中图分类号:R681.5+5

文献标志码:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.03.26

收稿日期：2015-10-29