巧用乌梅丸治疗不寐※

● 梁 坤 邵元欣 王兴臣

巧用乌梅丸治疗不寐※

● 梁 坤1邵元欣1王兴臣2▲

乌梅丸被视为治疗厥阴病的经方，其清热温寒的组方特点在治疗厥阴病寒热错杂诸症如胸痹、失眠、黄疸等均有良效。临床中，结合患者症、脉、舌的特点，认准厥阴病寒热错杂病机，辨证选方，可收奇效。

乌梅丸 寒热错杂 不寐 厥阴病

不寐是临床常见的难治性疾病之一，不寐及其对日常生活的影响给患者带来很大的困扰。失眠日久，可引起患者过度焦虑、紧张的精神症状。笔者随导师王兴臣教授学习，发现老师擅长把握厥阴病的症、机，并结合《伤寒论》六经病“欲解时”的理论，灵活辨证，在治疗厥阴病失眠时屡起沉疴。

1 气机郁闭，寒热错杂案

李某，女，53岁，2016年1月18日初诊。主诉：眠差5年余，于凌晨2点到3点时醒来后不能入睡。患者5年前无明显原因出现于凌晨2～3点时醒来，醒后不能入睡的症状。晨起后、心悸、头晕，肢体无力。2年前于当地医院就诊，诊断为失眠症，给予口服安定治疗，症状减轻，但患者因恐惧药物的依赖性及不良反应而自行停止服药。停药后失眠病情反复，头晕、肢体无力、精力不足的症状加重，并出现手足发凉、腰背部紧张的感觉。患者面白，舌质红，苔薄白，脉弦滑。辨证为气机郁闭，寒热错杂。处方：乌梅丸。药用：乌梅45g(去核、醋泡)，黄连6g，黄柏6g，当归9g，附子9g(先煎)，干姜9g，人参12g，桂枝12g，川椒3g，细辛3g。水煎服，日1剂，共7剂。

2016年1月25日二诊：患者睡眠时间延长，早上5点到6点之间醒来，晨起后心悸头晕的症状明显减轻，手足发凉的感觉减轻。近两日晨起时感觉口苦、口干、腰背部肌肉紧张。舌淡，苔白，脉弦滑。处方：上方加小柴胡汤加减，即上方加柴胡12g，黄芩9g，半夏9g，大枣15g，生甘草6g。水煎服，日1剂，共7剂。

2016年2月1日三诊：睡眠良好，睡眠时间明显延长，早上6点左右醒来。其余诸症平妥，仅感腰背部肌肉酸胀。处方：上方去附子，继服。水煎服，日1剂，共7剂。

2016年2月15日四诊：腰背部酸胀感明显改善，1月后随访，失眠未复发，余诸症愈。

按 失眠是因心中有火气，手足发凉乃阳气不温，患者脉弦滑有力，故患者诸症皆是由于体内气机闭阻，阴阳之气不相顺接所致。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》中云：“厥阴病欲解时，从丑至卯上。”即凌晨1点至早上7点。如果患者的症状发生或加重于这段时间，多可从厥阴病论治。本案围绕患者每于凌晨2～3点醒来不能入睡的特点，可以从厥阴病欲解时病症未解的理论论治。《素问·至真要大论》中：“帝曰：厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也。”厥阴为阴之初尽，阳之初生，两阴交尽，由阴出阳[1]。厥阴肝为风木之性，喜条达，肝生于水而生火，一脏而兼水火两性。厥阴生理为阴阳相贯，水火调匀，若人体因忧思、劳倦等因素致厥阴肝气机阻滞，厥阴病则阴阳之气不相顺接，阴阳输布混乱，水火不得相济。[2]表现为心火旺盛导致心烦不寐、头晕；肢体阳气不温而见四肢逆冷。正如厥阴病第337条言：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也”。故以乌梅丸治之，方中乌梅重用，取其“味酸平，主下气，除热，烦满，安心”之用，既能泻肝又能补肝[3]，使阳气收敛；并入厥阴肝经以补厥阴之体。附子、细辛、干姜、桂枝、椒目为助阳的辛热之品，温以袪寒；黄连、黄柏以坚其阴，清以泻热，佐以当归、人参之甘，温补脾胃，益气养血。纵观全方，寒热并用，攻补兼施，正对此症。服药7天后复诊，患者出现口干、口苦的症状，根据《伤寒论》少阳病言：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”说明此时邪气由厥阴转入少阳。晨起腰背不舒系少阳枢机不利所致，诸症的转变符合六经传变之规律，阴极阳复，阴尽而阳生，使邪气从少阳出，则疾病愈。故以小柴胡汤枢转少阳之机，诸症愈。

2 阴阳不交，气机失调案

王某，女，42岁，2016年2月29日初诊。眠差2年。患者2年前因诸事烦扰出现凌晨觉醒，不能入睡的症状，情绪因素去除后仍经常于凌晨醒来，晨起后头晕、乏力。平素饮食稍凉后腹部不适，大便黏腻不成形，双膝以下发凉。舌淡，苔白，脉弦。辨证：阴阳不交，气机失调。处方：乌梅丸。日1剂，水煎服，共7剂。

2016年3月7日二诊：自诉睡眠质量明显提高，时间延长，清晨醒来后头晕、乏力感消失。大便较以前通畅成形。以上方加柴胡9g，枳实9g。日1剂。水煎服，共7剂。

2016年3月14日三诊：诸症减轻，稍凉饮食后肚子不舒服的感觉消失。

按 厥阴之肝体阴而用阳，主藏血，血为阴，故体为阴；主输泄，内寄相火，性喜条达，为风木之脏，故功用为阳。风木之脏，居水火之中，水为木之母，火为木之子，肝木生于肾水而孕心火，协助肾水上济心火。患者由于烦劳过度影响肝主疏泄功能，则不能协水上济于火，使水火不得相济，肾水不能温，阴阳之气不得顺接。故出现失眠、头晕、下肢发凉等寒热错杂之症。肾水寒不能温煦脾土，脾阳不足，运化失常。《医宗必读·痰饮》言：“脾失健运，水湿内生”，患者出现饮冷食不舒，大便不成形的症状。乌梅丸用来治疗厥阴病失眠症，寒热并用，攻补兼施，诸药配伍，并行不悖，燮理厥阴、阴阳、寒热、虚实[4]，失眠自愈。二诊时，加枳实与柴胡，一升一降加强调畅气机之功，增强脾胃升降之功，助其运化水谷，则脾胃诸症自愈。

顾植山教授在通过五运六气理论解读六经实质的基础上提出了“辨象-辨时-握机”相结合的经方运用思维方法，认为乌梅丸可治疗具有“厥阴枢机不利、阴阳气不相顺接、寒热错杂、部分症征在下半夜出现或加重”这一病理特点的不同病症，为进一步拓宽乌梅丸应用范围提供了参考依据。[5]所以在临床中，只要审症夺机，辨证准确，施以乌梅丸治疗厥阴病失眠常可效如桴鼓。

[1]蔡文就.浅谈柯韵伯对乌梅丸的发挥及临床应用[J].新中医，2004(36)：68.

[2]李克绍，李克绍医学全集伤寒解惑论[M].中国医药科技出版社，2012：57.

[3]朱红梅，胡成明，酸味药研究述评[J].中华中医药杂，2011，26(6)：1253.

[4]陈瑞雪，薛一涛.五运六气与乌梅丸结合，寒热错杂-异病同治[J].实用中医内科杂志，2016(30)：51-52.

[5]唐泽彦.学习顾植山“辨象-辨时-握机”运用乌梅丸体会[J].新中医，2013，45(7)：196-197.

山东中医药科技发展计划重点项目-齐鲁内科时病学术流派研究(No.2013Z003-4)

1.山东中医药大学2015级研究生(250014)；2.山东中医药大学第二附属医院(250001)

▲通讯作者 王兴臣，男，博士研究生导师，研究方向：脑血管病的中西医结合治疗。E-mail：sdlcwxc@163.com