MR DWI序列对肝癌动脉化疗栓塞术后病灶评估的价值

任文妍 赵森 王志学

MR DWI序列对肝癌动脉化疗栓塞术后病灶评估的价值

任文妍 赵森 王志学

目的分析磁共振(MR)扩散加权成像(DWI)对原发性肝癌行肝动脉化疗栓塞(TACE)术后病灶评估的价值。方法111例原发性肝癌患者,行肝TACE治疗,患者于肝TACE术后约4～5周复查CT及磁共振成像(MRI)检查,并行MR DWI检查,与数字减影血管造影(DSA)或CT检查对照分析,计算出肝内感兴趣区DWI 图像上信号的测量及表观扩散系数(ADC)值,并对比原发灶与转移灶的ADC值以及碘化油沉积良好与碘化油沉积欠佳患者的ADC值。结果碘化油沉积良好者89例,22例碘化油沉积欠佳；碘化油沉积欠佳患者与碘化油沉积良好患者的ADC值［(1.23±0.06)×10-3mm2/s VS(1.39±0.12)×10-3mm2/s］比较,差异具有统计学意义(t=8.92,P<0.01)。DWI发现肝内转移灶32个,原发灶与转移灶的ADC值［(1.21±0.11)×10-3mm2/s VS(1.46±0.08)×10-3mm2/s］比较,差异具有统计学意义(t=5.87,P<0.01)。结论MR DWI序列及其ADC值的分析能够较准确的发现和区分原发性肝癌行肝TACE术后癌灶的坏死、残存、复发以及新发的转移病灶,可及时有效的评估肝TACE治疗的疗效,并能指导原发性肝癌TACE术后再次行介入栓塞治疗的时机。

磁共振；扩散加权成像；肝癌；化疗栓塞

原发性肝癌是全身各系统最常见的恶性肿瘤之一,发病率及恶性度极高。在我国约75%的肝癌有肝硬化基础,肝功能损害,而且肿瘤多中心发生,极易肝内早期转移和扩散,起病较隐匿,多数肝癌患者就诊时已属中晚期,通过外科手术完全切除的几率较低［1］。据国内外文献报道,微创介入治疗是目前认可的对于无法外科手术切除的中晚期肝癌主要治疗方法,其中经股动脉途径行肝动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)已成为中晚期肝癌最主要的微创介入治疗手段［2］。由于肝癌属于富血供肿瘤,侧枝循环相当丰富,肿瘤滋养血管通常无法完全栓塞,易造成肝癌的复发和转移,所以患者往往需要多次行肝TACE治疗。肝癌TACE术后及时随访和准确评估疗效与复发病灶显得非常重要。磁共振(magnetic resonance,MR)的扩散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI)是通过肿瘤内部水分的分子微观运动变化来反映组织内部结构的病理和生理特性。本研究利用MR DWI的应用通过与DSA、CT对照分析来探讨其在肝癌TACE术后病灶随访的价值,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月～2016年6月行TACE治疗的原发性肝癌患者111例,其中男79例,女32例,年龄36～78岁,平均年龄61岁。体检发现无明显临床症状者43例,以上腹部不适、疼痛入院就诊者22例,以消瘦为主诉就诊者25例,以肝硬化、腹水复查者21例。其中有肝炎病史者76例。所有患者均经实验室检查、腹部彩超、CT平扫联合增强扫描或MR,并行CT或彩超导引下穿刺活检,经病理证实为原发性肝细胞肝癌。其中,甲胎蛋白(AFP)>1000 μg/L者61例,AFP升高,但<1000 μg/L者34例,AFP正常者16例；结节型38例,巨块型57例,弥漫型16例。患者复查CT、MR距上次TACE术后约4～5周。

1.2 方法

1.2.1 肝TACE方法 在西门子F Ⅱ DSA机下,取股动脉为穿刺点,常规消毒铺巾,2%利多卡因局部麻醉穿刺部位后,采用股动脉穿刺套件,用Seldinger’s技术穿刺股动脉成功后,引入5 F鞘,常规肝素化,用5 F RH或Yashiro导管超选至腹腔干动脉、肠系膜上动脉、膈动脉等血管造影,了解肝脏及肿瘤血管染色情况,再将导管超选至肿瘤主要血管支,多数为肝固有动脉并造影,了解肿瘤滋养血管支的数量、分布情况及其周围血管支的关系状况；注入氟尿嘧啶1.0 g,卡铂200mg进行动脉灌注化疗,再用2.7 F微导管超选至主要肿瘤滋养血管支,注入由表柔比星40mg+丝裂霉素10mg+碘化油5～20ml制成乳剂进行栓塞治疗,并用500～700 μm或700～900 μm栓塞微球1ml加强栓塞肿瘤滋养血管。术后均给予保肝、抑酸、抗生素及水化处理。所用防护设备：铅屏风、铅围裙、铅围脖、铅玻璃眼镜等。

1.2.2 检查方法 采用GE 3.0 T MR,先行常规T1WI、T2WI抑脂序列扫描,再行DWI。DWI扫描采用自旋回波平面成像序列,TR 2200 ms,TE 75.4 ms,层距1.5mm,层厚 7mm,矩阵256 × 256,激励次数(NEX)2次,弥散方向ALL,频率编码方向R/L；图像传输至GE工作站进行分析。并计算出肝内感兴趣区DWI 图像上信号的测量及表观扩散系数(apparent diffusion coefficient,ADC)值。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

碘化油沉积良好者89例,22例碘化油沉积欠佳；碘化油沉积欠佳患者与碘化油沉积良好患者的ADC值［(1.23±0.06)×10-3mm2/s VS(1.39±0.12)×10-3mm2/s］比较,差异具有统计学意义(t=8.92,P<0.01)。DWI发现肝内转移灶32个,原发灶与转移灶的ADC值［(1.21±0.11)×10-3mm2/s VS(1.46±0.08)×10-3mm2/s］比较,差异具有统计学意义(t=5.87,P<0.01)。

3 讨论

原发性肝癌是全球第六大恶性肿瘤和第三大癌性死亡原因。我国是肝癌发病人数最多的国家之一,中国的原发性肝癌约占全球肝癌患者总数的55%,而且原发性肝癌多合并有慢性肝炎和肝硬化,多数处于肝功能失代偿期,相当部分患者的肝癌为多中心发病。再加上多数患者发现较晚,就诊时已属中晚期,大多数没有外科手术切除的机会。因此,大部分患者选择微创介入治疗手段处理,如：肝动脉灌注化疗、TACE、CT或超声引导下肿瘤射频消融术、CT或超声引导下肿瘤氩氦刀冷冻消融术、CT或超声引导下肿瘤微波消融术、CT或超声引导下125I粒子置入治疗、以及多种微创治疗方式的联合应用等微创治疗手段,但多数患者先选择TACE血管内微创介入治疗。许多文献报道［3,4］,肝癌外科手术切除前行肝TACE治疗效果更好,DSA造影及碘油CT扫描有助于发现CT或MR扫描不能发现的肝内转移灶,可降低外科切除术后的复发率。而且肝癌外科切除术后的预防性介入栓塞治疗,有效降低了术后复发率。

TACE是在医学影像设备监视下用导丝配合将导管超选择插管至肝动脉肿瘤滋养血管进行化疗药物灌注以及化疗栓塞治疗。根据药物动力学的规律以及药效学的规律,药物的作用疗效与其药物浓度及其作用时间呈正向关系,而且动脉灌注化疗治疗药物的首过效应明显大大提高,从而更有效的增强了化疗药物杀死杀伤癌细胞的作用,大大提高化疗药物的疗效；且因动脉灌注化疗较静脉滴注化疗的靶向性更强、更精准,故能够明显减轻化疗药物的不良反应以及毒副作用,有效地保护全身各组织及重要器官,尤其是心、肝、肾等主要的代谢器官。另外,TACE还可以阻断肿瘤的血液主要供应,使肿瘤失去营养供应,进而达到“饿死肿瘤”的目的,并且化疗药物在肿瘤机体内持续不断的释放,继续有效的杀伤、杀死残存肿瘤组织细胞,并使肿瘤缺血坏死和诱导肿瘤细胞凋亡［2］。

MR DWI是通过检测目标组织内水分子的运动,间接反映组织的微观变化而提供相应诊断信息；ADC值是DWI的定量测量标准,能对组织的细微变化进行量化分析。肝癌细胞分化越差,癌细胞越密集,细胞间隙越小,组织内的水分子运动越受限,ADC值越低。TACE术后,碘化油沉积区的信号比较复杂,在DWI上表现为低、等或稍高信号的混杂；而新发病灶在DWI上表现为高信号,这是由于新发病灶含水量多,水分子运动受限制。TACE术后残存病灶在DWI上呈局部略高或高信号。肝TACE术后各组织间的ADC值由高到低为：术后坏死组织>复发癌组织>肝组织>残存癌组织>术前癌组织［3-5］。利用各组织间ADC值的差异,可以鉴别肝癌TACE术后残存癌组织与复发癌组织或坏死组织,以及新的转移癌灶。MR DWI 序列的ADC能够反映癌组织的水分多少,进而反映癌组织的血流量多少,能够指导肝癌介入化疗栓塞的时机,对原发性肝癌行TACE术后复查具有重要意义［6-9］。

综上所述,MR DWI序列及其ADC值的分析能够较准确的发现和区分原发性肝癌行肝TACE术后癌灶的坏死、残存、复发以及新发的转移病灶,可及时有效的评估肝TACE治疗的疗效,并能指导原发性肝癌TACE术后再次行介入栓塞治疗的时机。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.19.032

2016-09-09］

河南大学校内基金项目(项目编号：2014HNDX0246)

475001 河南大学第一附属医院影像中心