加速康复理念在髋关节置换中的应用

熊怀

加速康复理念在髋关节置换中的应用

熊怀

目的观察加速康复理念在髋关节置换术中的应用效果。方法84例老年股骨颈骨折或股骨头坏死患者,按照完全随机法分为实验组和对照组,每组42例。对照组常规进行围手术期处理,实验组应用加速康复外科理念进行围手术期处理。观察两组患者围手术期并发症发生情况。结果实验组并发症发生率为28.6%,低于对照组的64.3%；术后住院时间为(8.5±2.3)d,短于对照组的(13.2±3.4)d,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论加速康复理念可缩短术后住院时间,降低并发症发生率,促进患者的康复。

老年；髋关节置换；加速康复理念

加速康复外科的定义是联合应用各种经循证医学证实的方法对患者进行管理,减少应激反应,降低并发症的发生。自Kehlet于2001年提出加速康复外科以来,这一理念已逐渐应用于临床。该理念要求强化围手术期的管理,优化处理措施,促进患者快速康复［1］。起初该理念被用于普通外科、胸外科、肿瘤外科等多个学科领域,近些年,该理论被多位学者引入骨科领域,应用于老年骨折及关节置换的治疗,效果显著。老年股骨颈骨折患者并发症多,对围手术期要求高,本文试图将加速康复外科应用于老年髋关节置换,以期利于患者的康复,减少围手术期并发症的发生,提高患者生活质量,减少住院时间,降低医疗费用,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年6月～2015年7月本院收治老年股骨颈骨折或股骨头坏死患者84例为研究对象。按照完全随机法分为实验组和对照组,每组42例。实验组男17例,女25例,平均年龄(65.2±8.7)岁,美国麻醉分级(ASA)Ⅱ级12例,ASA Ⅲ级30例,术前视觉模拟法(VAS)评分(4.4±1.3)分；对照组男19例,女23例,平均年龄(64.4±7.5)岁,ASAⅡ级14例,ASAⅢ级28例,术前VAS评分(4.5±1.5)分。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究患者均自愿参加本研究,并已通过本院伦理委员会的批准。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 患者全部行髋关节置换治疗。入手术室,麻醉显效后取侧卧位,常规消毒皮肤,铺无菌巾,取后外侧弧形切口,逐层切开,沿肌纤维走向分开臀大肌,保护坐骨神经,暴露并切开关节囊,脱位股骨头,于小粗隆上约1.5cm至梨状肌连线垂直股骨颈截骨,显露髋臼,清理髋臼内软组织,切除髋臼周缘的关节囊和增厚的关节盂,依次应用髋臼锉磨削至软骨下广泛出血,冲洗髋臼,试磨,见稳定性好,置入生物型髋臼假体,并拧入两枚螺钉固定,安装聚乙烯内衬。于大粗隆侧向髓腔方向开槽,髓腔锉扩大髓腔,安装试磨,复位关节,见松紧度满意,取出假体试磨,安装小号生物型假体和股骨头假体,复位髋关节,各方向活动无受限,关节紧张度良好,检查关节脱位与否,生理盐水冲洗术区,留置引流管,逐层缝合。

1.2.2 围手术期处理方法 对照组：常规进行围手术期处理。常规向患者告知手术风险和术后并发症预防措施,常规评估患者的疼痛情况,并在术后患者疼痛难忍时给予必要的疼痛处理,常规行术前准备,术后自控镇痛,第48小时拔除引流管,根据患者的意愿下床活动。实验组：应用加速康复外科理念进行围手术期处理。应用投影仪向患者和家属讲述康复措施、住院时间和并发症发生情况。入院后给予患者阿片类止痛药和非甾体类美国麻醉师协会环氧化酶-2(COX-2)抑制剂,直至手术日,入手术室后空调控制室内温度,给予患者覆盖棉被保温,减少术中皮肤的暴露,术中严格控制液体的输入,特别是晶体,术前给予碳水化合物250ml。术后行COX-2抑制剂,按时给药,48 h后行疼痛评分,不应用静脉自控镇痛［2］。术后留置引流,麻醉消退后行肌肉等长收缩锻炼,并应用电动气压肢体循环促进仪预防患者下肢深静脉血栓形成。

1.3 观察指标 观察两组患者的住院时间、VAS评分、并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

实验组患者肺部感染4例,尿路感染3例,心力衰竭2例,恶心呕吐3例,并发症发生率为28.6%；术后住院时间(8.5±2.3)d；术后48 h VAS评分(2.3±0.8)分。对照组患者肺部感染5例,尿路感染3例,心力衰竭3例,恶心呕吐16例,并发症发生率为64.3%；术后住院时间(13.2±3.4)d；术后48 h VAS评分(2.7±0.6)分。实验组并发症发生率低于对照组,住院时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后48 h VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

加速康复理念认为术前的准备非常重要,对治疗和护理有促进作用［2］。本文均为老年患者多存在骨质疏松,且合并多种内科疾病,骨折后会影响患者的精神、饮食并加重内科疾病的病情。术后认知障碍在高龄髋关节置换患者中发生率较高。

Memtsoudis等［3］对2006～2010年美国400家医院的初次髋、膝关节置换患者调查研究表明,应用硬膜外麻醉和全身麻醉相比,前者的并发症的发生率明显降低。保证患者在可以忍受的疼痛程度下进行早期活动非常重要,自术后第二天后患者的疼痛已不会影响患者的康复锻炼。患者术后首先感受到的就是伤口的疼痛,因此术后镇痛受到了越来越多学者的灌注,曾有学者提出“无痛”的理念。疼痛会延长住院的时间,延缓伤口愈合,影响术后关节的功能。COX-2抑制剂可减少阿片类药物的用量,减少呕吐的发生和过分镇静作用。本文研究表明,实验组与对照组并发症的发生率有明显差异,实验组的并发症发生率明显降低(P<0.05)。患者术前12 h均禁食水,而长时间禁食水必然会导致患者发生低血糖、脱水、饥饿等,特别是对于老年糖尿病患者,加上手术以及创伤必然会加重机体的消耗,必然会影响患者的康复。美国麻醉医师协会在指南中提出,任何年龄患者术前2 h均可进含少许糖不含酒精的透明液体,让患者即舒适又不增加误吸的发生率。本研究中实验组术前2 h均给予碳水化合物250ml静脉输入,降低了恶心呕吐、低血糖等情况的发生。

术中要注意对患者进行保温,低温可导致患者发生心肌缺血,增加不良反应事件的发生率,兴奋中枢神经,刺激体内儿茶酚胺的释放,导致切口感染、凝血功能异常、免疫抑制和组织缺氧等不良反应。长期卧床必然会影响患者的肺功能和全身肌肉组织的恢复,引起肺部感染、压疮和下肢深静脉血栓等,建议术后制定符合运动生理学和简单的康复计划。因此股骨颈骨折术后的首要目的即是鼓励患者早期活动,从而降低由卧床而带来的并发症。本研究鼓励患者麻醉药物消退后即在床上开始进行肌肉等长收缩功能锻炼,嘱咐患者家属对患者进行下肢肌肉按摩,按医嘱逐步增加活动量,调动患者的积极性,促进患者的康复,预防并发症的发生。下床活动的过程中,良好的疼痛处置非常重要,可增加患者的依从性,减少应激带来的不适反应。关节置换术区会积存大量出血,容易诱发感染,血肿机化后容易形成瘢痕而影响关节的功能,因此适当延长引流时间可改善这一问题,本文实验组患者均在术后48 h拔除引流管,有效缓解了这一并发症的发生。

综上所述,应用快速康复理念可明显缩短患者的术后住院时间,降低并发症的发生率,安全有效。

［1］江志伟,李宁,黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义.中国实用外科杂志,2007,27(2):131-133.

［2］王振恒,郭亭,赵建宁.老年髋部骨折行手术治疗患者住院日影响因素分析 .中国骨与关节损伤杂志,2014,29(8):745-747.

［3］Memtsoudis SG,Poeran J,Cozowicz C,et al.The impact of peripheral nerve blocks on perioperative outcome in hip and knee arthroplasty-a population-based study.Pain,2016,157(10):2341-2349.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.22.126

2016-11-01］

124000 中国医科大学附属盛京医院辽东湾分院