两种手术方法治疗73例Pilon骨折的疗效分析

王瑶，陈友虎，岳峰湖南航天医院骨科，湖南长沙　410205

两种手术方法治疗73例Pilon骨折的疗效分析

王瑶，陈友虎，岳峰
湖南航天医院骨科，湖南长沙410205

[摘要]目的探讨两种手术方法治疗Pilon骨折的临床疗效。方法整群选取自2009年9月—2014年6月该院手术治疗73例Pilon骨折患者，手术方法其中41例采用跨关节外固定支架配合有限内固定（A组），32例采用切开复位内固定（B组）。结果随访8～24个月，平均14个月；其中A组13例出现钉道感染，3例出现创伤性关节炎及关节僵硬，B组2例出现皮肤坏死；骨折愈合时间A组平均（18.7±6.5）周，B组（21.6±9.7）周（P<0.05）；术后踝关节功能按Mazur评分标准两组病人分别为A组（91.4±5.9），B组（93.0±4.6）（P>0.05）。结论跨关节外固定支架配合有限内固定治疗Pilon骨折具有创伤小、骨折愈合时间短、术后优良率好等优点。

[关键词]有限内固定；Pilon骨折；外固定

Pilon骨折是波及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折，其特征是涉及胫骨远端关节面上干骺端骨折呈现不同程度的嵌插与粉碎，伴有关节软骨损伤和关节面分离，可涉及内踝、外踝、后踝的骨折[1]。整群选取该院自2009年9月—2014年6月采用跨关节外固定支架配合有限内固定与切开复位内固定治疗73例Ruedi-AllgowerⅡ型、Ⅲ型Pilon骨折患者。治疗效果满意，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

该组患者73例，男54例，女19例；年龄28~57岁，平均43岁。车祸伤38例，高处坠落伤26例，压砸伤9例。行跨关节外固定支架配合有限内固定41例（A组），其中男性29例，女性12例，年龄28～54岁，平均年龄（35.7±6.7）岁，Ruedi-AllgowerⅡ型患者13例，Ⅲ型患者28例；行切开复位内固定32例（B组），其中男性25例，女性7例，年龄31～58岁，平均年龄（36.5±7.1岁），Ruedi-AllgowerⅡ型患者9例，Ⅲ型患者23例。两组年龄、性别、骨折类型等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2术前准备

术前常规行踝关节正侧位、三维CT等。了解骨折块移位情况及踝关节面形态的改变，了解骨折断端周围软组织损伤情况以及是否出现张力性水泡，确定最佳手术时机。软组织挫伤严重或开放性创伤过大的患者采用跨关节外固定支架配合有限内固定，软组织条件较好或开放性性创伤较小的患者采用切开复位内固定。

1.3手术方法

两组患者均遵循AO切开复位内固定的原则，先恢复腓骨长度并做内固定处理;A组在踝前内侧做小切口，直视下重建胫骨远端关节面，克氏针或空心螺钉固定骨块，干骺端骨缺损的松质植骨（支撑关节面、填补空缺、刺激成骨、促进骨折愈合），最后将螺纹钉由内向外依次在胫骨近端2枚，在距骨、跟骨各1枚，将外固定支架与4枚螺纹钉连接。B组在踝前外侧做手术切口（与外踝切口距离大于7 cm）,复位胫骨远端关节面，有骨缺损者行植骨处理，选择合适的解剖型钢板置于胫骨的前侧，前外侧或内侧进行内固定。

1.4术后处理

术后早期进行关节功能锻炼，防止术后关节僵硬，术后2周伤口愈合后，踝关节可在扶拐或助步器辅助下不负重活动，4～6周后部分负重活动，完全负重应根据X线片和患肢恢复的具体情况决定。

1.5统计方法

所有患者踝关节功能参照Mazur[2]评分标准，数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析和处理，计量资料用均数±标准差表示并采用t检验，计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1术后并发症

73例患者均获随访，时间8～24个月，平均14个月。其中A组13例出现钉道感染，9例经换药经每日积极换药，减少患肢活动而痊愈。4例拆除外固定架后痊愈，3例出现创伤性关节炎及关节僵硬。B组2例出现皮肤坏死，钢板外露，采用经腓肠神经营养血管逆行岛状筋膜皮瓣转移修复后临床愈合。两组并发症率比较χ2= 8.83，P<0.05。

2.2两组骨折愈合时间和术后Mazur评分

骨折愈合时间A组平均为（18.7±6.5）周，B组为（21.6±9.7）周，t=2.726（P<0.05），A组优于B组，差异有统计学意义。踝关节功能参照Mazur评分标准。A组：优24例，良13例，可4例。优良率90.2%。B组优19例，良11例，可2例。优良率93.7%。两组优良率比较χ2值为1.67，（P>0.05），A组评分为（91.4±5.9）分，B组评分为（93.0±4.6）分，t=1.371（P>0.05），两组患者优良率无差别，差异无统计学意义，见表1。典型病例详见（图1-4）。

表1　两组骨折愈合时间和术后Mazur评分（±s）

表1　两组骨折愈合时间和术后Mazur评分（±s）

A组（n=41）B组（n=32）tP组别18.7±6.5 21.6±9.7 2.726 <0.05 91.4±5.9 93.0±4.6 1.371 >0.05骨折愈合时间（周）　术后Mazur评分

图1-2　Pilon骨折术前正侧位片（患者唐某某，男，33岁）

图3-4　跨关节外固定架配合有限内固定术后正侧位片（胫腓骨骨折解剖复位，重建胫骨关节面基本平整）

3　讨论

传统切开复位内固定手术方法在治疗Pilon骨折时暴露充分、容易复位、对关节面的复位效果优于外固定、具有相对坚强的固定作用，可以使患者术后早期进行功能锻炼，可以防止关节挛缩、僵硬，最大程度上恢复踝关节的功能。但其手术创伤大，破坏踝关节及胫骨远端周围血运，造成骨折愈合困难；开放性Pilon骨折患者，切开复位内固定更容易造成皮肤坏死。还有胫骨远端骨块过于粉碎，远端螺钉无法稳定，也不适合钢板固定。因此选用跨关节外固定配合有限内固定治疗是相对来说更安全的方法。跨关节外固定配合有限内固定治疗Pilon骨折具有微创、手术操作简单安全、骨折愈合时间短等优点。首先，踝关节前方小切口能通过牵引、撬拨和克氏针固定来复位骨块及关节面，可减少对皮瓣及骨折处血运的破坏，有利于骨折、伤口愈合。其次，外固定支架的撑开作用使关节囊、韧带得到整复，粉碎的骨折块得到整合、包容，整体比较稳定，有利于骨折愈合。在该次研究中，A组患者骨折愈合时间（18.7±6.5）周，明显短于B组患者（21.6±9.7）周。最后手术适用范围广，对于开放性胫骨远端骨折伴有软组织缺损，外固定支架是首选的治疗方法[3-4]。近年来，很多文献报道了跨关节外固定配合有限内固定治疗Pilon骨折[5-6]，均取得很好的效果，能达到甚至优于切开复位内固定的治疗效果，该次研究中A组患者术后Mazur评分为（91.4±5.9）分与B组（93.0±4.6）分相比差异无统计学意义。

对于Pilon骨折的治疗，研究人员认为还需注意：手术时机的选择，闭合性骨折多选择经对症处理待周围软组织条件好转后行切开复位内固定术，开放性骨折行清创手术后进行牵引维持骨折复位，经对症处理后软组织条件恢复再行手术治疗[7-8]。软组织损伤的临床表现具有一定滞后性，早期软组织损害程度难以确定，有时入院时仅有皮肤擦伤者，早期行手术后可以出现皮肤进一步坏死，使感染难以控制[8]。Pilon骨折术后的优良结果和踝关节的精确解剖重建有着直接的关联。腓骨重建是手术治疗Pilon骨折的第一步，腓骨重建的错误，出现短缩、旋转、轴线偏移可造成术后踝关节畸形（外翻、内翻），同时术中还会妨碍胫骨的复位。踝关节内骨折块移位未复位（间隙>2 mm，台阶>1 mm）可造成关节面不平整、术后疼痛，出现创伤性关节炎。胫骨前外侧关键骨块未解剖复位和固定，会造成踝穴扩大，同样出现创伤性关节炎。胫骨干骺端骨缺损未充分植骨，会造成关节面二期塌陷，延迟愈合。

对于需要手术的Pilon骨折来说，选择正确的手术时机，根据具体情况选择合适的手术方法，同时术中注意踝关节精确解剖重建，术后指导患者功能锻炼，是取得术后优良结果的关键。

[参考文献]

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[6]赵军舰,关鹏飞.超踝外固定支架配合简易内固定治疗Ⅲ型Pilon骨折疗效分析[J].武警医学,2014,25(2):139-141.

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[8]陈宗文,徐磊.Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折不同手术疗效分析[J].临床医学工程,2012,19(7):1085-1086.

Effect of Two Surgical Approaches for Pilon Fracture: An Analysis of 43 Cases

WANG Yao, CHEN You-hu, YUE Feng
Department of Orthopaedics, Hunan Aerospace Hospital, Changsha, Hunan Province, 410205 China

[Abstract]Objective To explore the clinical curative effect of two surgical approaches for Pilon fracture. Methods 73 patients with Pilon fracture underwent surgical treatment in the hospital from September 2009 and June 2014, and 41 of them who were assigned to group A were treated joint-spanning external fixator and limited internal fixation, while the other 32 who were assigned to group B underwent open reduction and internal fixation. Results All the patients underwent a 8～24 months follow up with an average of 14 months; there were 13 cases of pin tract infection and 3 cases of traumatic arthritis and joint stiffness in the group A, and 2 cases of skin necrosis in the group B; the even fracture healing time was（18.7±6.5）weeks in group A and（21.6±9.7）weeks in group B, P<0.05; the postoperative ankle joint function score according to the Mazur scoring criteria was（91.4±5.9）in the group A and（93.0±4.6）in the group B, P>0.05. Conclusion Joint-spanning external fixator combined with limited internal fixation in Pilon fracture has the advantages of small trauma, less fracture healing time, higher postoperative excellent-and-good rate

[Key words]Limited internal fixation; Pilon fractures; External fixation

收稿日期：（2015-07-25）

[作者简介]王瑶（1982-），男，湖南临湘人，硕士，主治医师,主要从事骨关节疾病研究工作。

[文章编号]1674-0742（2015）10（c）－0103-03

[文献标识码]A

[中图分类号]R68