脑卒中后便秘治疗进展

袁　景　林　桦△　沈宏华　孙　超　王　帆　何　雯

上海静安老年医院　1)康复科　2)康复评定科　上海　200040

·综述与讲座·

脑卒中后便秘治疗进展

袁景1)林桦1)△沈宏华1)孙超1)王帆2)何雯2)

上海静安老年医院1)康复科2)康复评定科上海200040

【关键词】脑卒中；便秘；进展

1引言

近年来，由于人们饮食、生活习惯越来越差，导致脑卒中发病率逐年攀升。据报道，20世纪80年代，以脑卒中为疾病诊断结果而出院的患者仅1万，到2008年已超过200万，在不到30 a的时间中，脑卒中的发病人数显著增加。脑卒中患者在疾病治疗期间，由于饮食、活动及精神与发病前有明显改善，病后极易并发便秘。脑卒中后便秘是脑卒中后新发或在原来基础上加重的便秘，是脑卒中患者常见的并发症，严重影响了人们的生活质量。近几年来，国内外对脑卒中后便秘的治疗均有研究。Bracci等[1]对脑卒中后偏瘫患者进行研究，通过对其一般资料整理后发现，便秘发生率高达50%；同时Engler等[2]通过对98例脑卒中患者研究后，得出了类似的结果。由此可见，脑卒中后便秘的发生率极高，影响脑卒中后患者的生活水平。苏永静以罗马Ⅱ标准[3]为便秘的诊断标准，对154例脑卒中患者进行前瞻性调查后，经过随访12周后，结果显示，脑卒中后便秘总发生率为55.31%[4]。目前，针对脑卒中后便秘的发生机制做更深层研究后，得出缓解患者便秘的相关干预措施，以提高患者舒适度，给广大脑卒中后便秘患者带来了福音。

2脑卒中后便秘发生的原因和机制

目前关于脑卒中后便秘原因的研究还不多，机制尚不完全明确，现有研究公认的有以下几点，内容如下。

2.1脑卒中损害排便中枢脑卒中造成排便中枢的损伤，扰乱了交感神经和副交感神经所支配的排便反射功能，或者削弱其对盆底肌及外括约肌的松弛，以至于不能产生排便反射或排便动力不足而引起便秘。茅新蕾等[5]研究发现，病变部位在基底节区的脑卒中患者便秘发生率较非基底节区脑卒中患者高，可能是由于病变直接影响交感与副交感神经中枢，从而损害肠道肌肉的协调蠕动而造成的。从现有的研究来看，脑卒中后便秘的发生可能与多种因素有关，了解引起便秘的影响因素，有助于临床开展针对性的预防和治疗。

2.2自主活动受限及减少脑卒中患者由于肢体瘫痪，活动不便，在疾病治疗过程中，体位的制动造成患者自主活动受限及减少，胃肠蠕动减弱和腹压下降而导致排便动力降低。研究[6]报道，脑卒中后便秘与患者日常生活活动能力下降有密切的关系；Robain等[7]也发现脑卒中患者便秘与日常生活活动能力评定(Barthel指数评分)有关，评分低的患者，便秘发生率高；庄礼兴等[8]也认为脑卒中后卧床活动减少及腹压下降易产生便秘。

2.3饮食因素脑卒中后吞咽功能出现一定程度的障碍，患者进食量明显减少，尤其饮食中纤维摄入严重不足，导致肠道内容物不足，胃肠蠕动功能减少，无法通过排便感受器诱发排便反射，从而引发便秘。

2.4排便环境的改变由于脑卒中患者自主活动功能受限，均采用床上排便。患者入院后排便形态发生改变，会有明显不适，排便意识明显降低，如此反复，分别不能及时排除，堆积在肠管内，形成硬而干的粪块，从而导致便秘。Lim等[9]的研究结果显示，床上排便使患者感觉隐私被暴露，因此降低排便意识，也可能与患者不习惯床上排便、腹内压不足而导致排便反射抑制有关。

2.5精神心理因素脑卒中后患者紧张、焦虑、抑郁等不良情绪可引起便秘。Wiesel等[10]在对卒中后患者便秘的研究中发现，肠的活动与患者焦虑状态相关，患者的紧张精神状态可使肛门压力上升，内括约肌反射增强，粪便难以排出而导致便秘。

3脑卒中后便秘治疗的必要性

Robain等[11]研究表明，便秘可加重脑卒中患者脑部的损害，降低患者的活动能力。Wiesel等[12]研究表明，便秘会降低患者的生活质量，如排便引起肛门疼痛，活动减少，从而使患者感到困扰、紧张、心烦意乱、自信心下降等。国内有部分临床研究发现，便秘患者在用力排便过程中，造成颅内压增高，极易导致脑卒中的复发，诱发再次出血，甚至造成严重颅脑损伤而危及生命[13]。由此可见卒中后便秘对生活和预后均有一定危害，须加以重视，进行必要防治。

4脑卒中后便秘的治疗

当前对卒中后便秘的主要治疗方法仍然采用慢性便秘的治疗方法，临床上应用泻药及灌肠较为普遍，然而单纯药物治疗不良反应较多，如心血管影响、肝毒性反应、结肠黑变、肠道神经系统损伤等。近年来生物反馈治疗得到肯定，此外康复治疗，如心理认知康复、运动治疗，电刺激理疗也逐渐开展起来，这些方法具有一定的效果，且不良反应相对较少，值得引起重视。

4.1饮食治疗脑卒中后患者应戒烟戒酒，多饮水，饮食采用低盐、低脂肪、高维生素、高纤维素、高容积食物，的易消化饮食，避免食用油腻食物，切忌暴饮暴食，尽量少食多餐。Bijkerk等[14]的一项275例患者参与的随机对照研究显示，进食燕麦片3个月后，治疗组便秘症状较安慰剂组有明显改善。温丽雅[15]对26个省的2 600名老年人进行问卷调查，得出多进食蔬菜、水果、多饮水可利于排便。

4.2运动疗法排便过程中腹部和骨盆的肌肉力量起非常重要的作用，鼓励患者做腰部前屈运动、提肛运动，并进行适当行走；鼓励较虚弱的卧床患者经常翻身和进行床上运动，这样可以增加膈肌、腹肌、肛提肌的力量，提高患者排便能力。同时，安排适量的活动，可增加食欲，促进肠道的蠕动功能，也能促进排便。崔桂霞[16]对128例卒中后便秘患者进行床上体操、桥式运动、床下蹬车等治疗，36例患者3 d内建立了正常排便。

4.3心理治疗

4.3.1心理支持：可通过与患者交谈，找出其主要的心理矛盾，对疾病给予通俗、科学的解释，强调疾病的可塑性和可治性，辅导患者进行自我心理调节。在护理过程中，关心，安慰患者，给予患者心理上的支持。最大程度上满足患者的需要。经常与患者沟通，了解患者的情绪变化，并且及时疏导。在护理过程中，护士注意多陪伴患者，用亲切和蔼的语气与患者交流。

4.3.2认知行为治疗：由Beck在60年代提出，通过改变个人非适应性的思维和行为模式来减少失调情绪和行为，改善心理问题的一系列心理治疗方法，主要针对抑郁症、焦虑症等问题以及修正功能障碍的想法与行为。Drossman等[17]对431例女性便秘患者进行分组对比，分析认知行为治疗和一般心理支持之间的疗效比较，12周后显示认知行为治疗具有更好的疗效。

4.3.3放松训练：按练习程序，有意识地控制和调节自我的心理生理活动，从而降低机体唤醒水平，调节人体因紧张而产生的功能紊乱。Turnbull等[18]报道7例便秘女性患者经放松治疗后排便次数显著增多，腹痛、胀也明显改善。指导患者在出院后根据自身情况进行适当的体育锻炼，护士协助患者制定合适的活动计划，每天坚持实行。

4.4药物治疗

4.4.1润滑性泻药：润滑性泻药可以软化粪便、润滑肠道，使排便更容易。临床应用药物主要有液体石蜡、甘油等口服用药及开塞露等直肠用药。钟代曲等[19]在研究通便剂治疗脑卒中后便秘时发现，肥皂水灌肠对患者肠道收缩压影响最大，排便速度最快，而采用开塞露灌肠对患者肠道收缩压影响最小，排便效果较差。

4.4.2渗透性泻剂：渗透性泻剂的作用机制是在肠道内因高渗而吸收水分，并降低肠道水分的吸收，促进肠内食物残渣容积增加，促进了肠蠕动而改善便秘。此类药物疗效可靠、不良反应少的优点，临床常用者主要包括聚乙二醇与乳果糖，除此之外还有盐类泻剂，如硫酸镁等。Lee-Robichaud等[20]在1项10个随机对照试验中作出渗透性泻剂药物有效性的评价，结果显示，聚乙二醇在改善便秘患者的大便次数、性状上优于乳果糖。

4.4.3刺激性泻剂：主要有蒽醌类药物，包括中药的大黄、番泻叶、芦荟等，以及西药的比沙可啶等，刺激性泻剂刺激肠壁黏膜及肠间神经，从而促进肠道蠕动功能，推进肠道运动的速度速度，此外还能够使肠黏膜分泌水和电解质增加，改善大便性状，使其变稀、变软。长期应用此类泻药具有一定不良反应，如水样腹泻、腹痛、水电解质紊乱、变态反应和肝毒性反应、结肠黑变病。既往研究认为，长期使用该类药物，可能对肠道神经丛产生损害，但之后又有研究表明，肠道神经损害更可能是因而不是果[21-22]。

4.4.45-羟色胺-4受体部分激动剂：过去常用的有替加色罗，但该药存在延长心电图QT间期，有一定的心血管风险。现常用新一代该类药物有普卢卡必利、velusetrag、诺西沙必利，来自7个随机对照研究的2 639名病例证实普卢卡必利对慢性便秘有效，且心血管风险小[23]。

4.4.5微生态制剂：该类药物主要有含乳酸杆菌、双歧杆菌肠道等益生菌的药物，能够调节肠道酸碱平衡，减少肠道内有害物质的吸收，并促进肠蠕动和粪便变软，从而改善便秘，此类药物无明显不良反应。

4.5 生物反馈治疗是指在仪器的协助下将人体内部通常不能察觉的生理活动，以及生物电活动的信息加以放大，使其以视觉、听觉方式在仪器上显现出来，个体借助反应信息理解自身变化，并依据变化逐步学会在一定水平上随意控制和纠正这些活动的过程。该疗法的原理是声音和影像的反馈，通过对患者盆底肌肉的正确控制，训练其舒张和收缩功能，避免脑卒中后便秘的反复发生。生物反馈治疗中，主要包括压力介导的生物反馈和肌电图介导的生物反馈[24]。生物反馈治疗具有非侵入性、易耐受等优点，二项随机对照研究显示，生物反馈治疗效果在传输型便秘中的治疗效果优于聚乙二醇，也优于安慰剂，但其作用机制和疗效还有待进一步研究[25-26]。

4.6 康复物理治卒中后便秘为肠蠕动迟缓，导致肠传导功能失调所致。临床上运用电脑中频治疗仪治疗卒中(含梗死与出血)后便秘，可提高人体胃肠道平滑肌张力，增强肠道平滑肌蠕动收缩能力，调节感觉的传入、传出及自主神经通路，改善便秘症状[27]。但就目前而言，随机对照试验数量较少，样本量小，干预强度不一，需要进一步的临床研究。

4.7 传统中医治疗对脑卒中后便秘运用传统中医治疗也有相当不错的疗效，在治疗过程中，以针刺配合中药，有助于患者获得一定程度的康复。张国忠等[27]选取双侧天枢穴，配以补泻手法中的泻法，治疗卒中后便秘，总有效率93.33%。应用传统中医治疗，还能平衡阴阳、调和内分泌、益气活血，增强患者机体免疫力。何静[28]运用小承气汤加减治疗卒中后便秘，也具有较高的临床效果，其临床有效率明显高于西医治疗。此外，中医治疗效果温和，患者多无依赖性，有有助于患者恢复正常的排便形态。

5展望

便秘在脑卒中患者中有很高的发病率，但目前确切的发病原因和机制尚未完全清楚。卒中后便秘降低了患者日常生活活动能力，并可能诱发再次脑卒中，危害性较高。目前各种肠道管理方法的效果研究还比较有限，因此加强卒中后便秘的病因和发病机制研究，进行大样本、高质量的对照研究，从而为有效的干预方法选择提供参考依据。总之，对于卒中后便秘应以患者为中心，建立多层面的肠道管理，尽可能使患者独立完成排便。

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(收稿 2015-06-02)

基金项目：上海静安区十百千人才培育课题(项目编号：JWRC2014G33)

通讯作者：△林桦，女，副主任医师，硕士，研究方向：神经康复

【中图分类号】R743.3

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)11-0096-03