DWI对子宫内膜癌诊断的研究进展

刘忠柳，倪炯，王培军

（1.同济大学医学院临床二系，上海200065；2.同济大学附属同济医院放射科，上海200065）



DWI对子宫内膜癌诊断的研究进展

刘忠柳1，倪炯2，王培军2

（1.同济大学医学院临床二系，上海200065；2.同济大学附属同济医院放射科，上海200065）

子宫内膜癌是女性生殖系统最常见的三大恶性肿瘤之一，影响其预后的因素主要包括病理类型、分化程度、子宫肌层浸润程度、宫颈是否受累，以及是否发生淋巴结转移等，这些因素的早期准确判断对临床治疗方案的选择起着重要作用。DWI是唯一能反映水分子自由运动的成像方式，可用ADC值进行定量分析，从分子水平对子宫内膜癌患者的预后因素进行预测评估。DWI因其优势，已被越来越广泛地应用于子宫内膜癌的诊断及术前评估中。本文就DWI对子宫内膜癌诊断价值的研究进展进行综述。

子宫内膜肿瘤；磁共振成像，扩散

子宫内膜癌是女性生殖系统三大恶性肿瘤之一，在发达国家，其为女性生殖系统最常见的恶性肿瘤［1］，且发病率呈不断上升趋势，严重威胁着女性健康。其发病因素主要与雌激素相关，如雌激素替代治疗、肥胖、三苯氧胺的使用、月经初潮过早、绝经延迟、不育、多囊卵巢综合征等［2］。90%以上的子宫内膜癌发生于50岁以上的绝经妇女，最常见的症状为绝经后阴道不规则流血。影响子宫内膜癌预后的因素包括：病理类型、组织分化程度、子宫肌层浸润程度、宫颈是否浸润、淋巴结是否转移等［3］。因此，早期准确诊断并采取相应的治疗措施，是患者预后良好的关键。

影像学对子宫内膜癌的诊断价值越来越受到临床医师的关注。经阴道超声检查具有无创、价格低等优势，CT检查对判断淋巴结是否侵犯较敏感，但两者对子宫内膜癌的诊断价值仍有限［2，4-5］。MRI具有良好的软组织对比度，是目前诊断子宫内膜癌的主要手段。法国国家癌症研究所［6］提出，所有子宫内膜癌患者术前均应行MRI检查，以便更好地进行术前评估。子宫内膜癌在MRI常规序列T1WI及T2WI上主要表现为子宫内膜增厚或者局部占位性病变，然而，子宫良性病变，如子宫内膜良性增生及子宫内膜息肉也可表现为内膜增厚或局部占位性病变［7］。因此，常规MRI序列在子宫内膜癌的诊断上具有一定局限性，尤其是当子宫内膜癌合并其他良性病变。DWI是一种MRI功能成像，它是唯一能反映组织内水分子微观运动（即布朗运动）的成像方式，且可用ADC值进行定量分析，近些年，已被广泛应用于子宫内膜占位性病变的鉴别中。

正常子宫内膜在DWI上信号较肌层高，子宫3层结构的ADC值在同一周期同一年龄组两两比较均有明显差异，即肌层最高，内膜居中，结合带最低［8-9］。研究［7，10］表明，子宫内膜癌的ADC值较正常子宫内膜及肌层明显降低。子宫内膜癌及子宫良性病变（子宫内膜增生、子宫息肉等）在常规MRI上虽均可表现为子宫内膜增厚或局部占位性病变，但子宫内膜癌的ADC值明显低于子宫内膜良性病变［11］。国际妇产科医学联合会（FIGO）对子宫内膜癌的分期沿用手术分期，但术中是否需行盆腔及腹膜后淋巴切除术目前备受争议。有研究者［12］认为，当子宫肌层浸润程度＜50%，子宫颈未受累，病灶＜2 cm，肿瘤分化较好（1或2级）时，淋巴结切除术不能降低子宫内膜癌的复发率，提高患者生存率。且淋巴结切除术后的并发症，如深静脉血栓形成、下肢淋巴水肿等，都将降低患者的生存质量。

1　DWI对子宫内膜癌局部浸润情况的诊断

1.1DWI对子宫肌层浸润程度的诊断肌层浸润程度将影响子宫内膜癌FIGO分期和治疗方式的选择。一般将子宫肌层浸润程度＞50%定义为深度浸润，≤50%为表浅浸润。深度浸润的患者发生盆腔或主动脉旁淋巴结转移的概率约为表浅浸润的6～7倍。子宫内膜癌患者伴深度肌层浸润，在行子宫及双侧附件切除术时，盆腔及主动脉旁淋巴结切除术很有必要。不同研究中，DWI对子宫内膜癌子宫肌层深度浸润的诊断结果不同，敏感性71%～100%，特异性62%～93%，阳性预测值38%～81%，阴性预测值87%～100%，准确性57%～94%，T2WI联合DWI能提高诊断的准确性，甚至不低于MRI增强扫描，更加适用于对比剂过敏或有发生肾源性系统性纤维化风险的患者［13-15］。Gallego等［16］对子宫内膜癌患者术前行DWI检查（含ADC图）判断子宫肌层浸润深度，并以术后病理诊断为金标准，将其诊断准确性与术中冰冻诊断进行对比，得出两者对子宫肌层浸润深度的诊断准确性相近，并提出子宫内膜癌患者如术前行DWI（含ADC图）检查，术中无需冰冻切片检查，可缩短手术时间，减少术后并发症。少数研究认为，肌层深度浸润较表浅浸润其ADC值更低［15］，但多数研究［16-19］认为，深度浸润组的ADC值虽稍低于浅表浸润组，但两者差异无统计学意义。DWI对宫颈癌肌层浸润程度有较高的诊断价值，随着浸润程度的增加，ADC值有降低的趋势。

1.2DWI对是否侵犯子宫颈的诊断子宫颈是否侵犯是决定子宫内膜癌患者治疗方式选择、预后的重要因素，同时也与淋巴系统是否受侵相关。Koplay等［14］对58例经病理活检证实的子宫内膜癌患者术前行DWI及Gd-T1WI检查，并与术后病理比较，DWI及Gd-T1WI对宫颈浸润诊断价值均较高，敏感性、特异性、准确性分别为82.0%、91.0%、89.6%及73.0%、89.0%、86.0%，DWI稍优于Gd-T1WI。但ADC值对宫颈是否侵犯的诊断价值有限。ADC平均值对子宫内膜癌宫颈是否受侵无明显的诊断价值，但当肿瘤最大径＜20 mm，且ADC四分位数间距≤0.2×10-3mm2/s时，一般不出现宫颈浸润及淋巴结转移［19］。相较于ADC平均值，ADC四分位数间距更能体现出肿瘤内部的异质性。DWI对子宫内膜癌患者宫颈是否发生浸润虽有一定诊断价值，但目前的研究仍有限。

1.3DWI对是否发生淋巴结转移的诊断淋巴结转移是子宫内膜癌转移的主要途径，也是子宫内膜癌分期及选择治疗方式的重要指标，因此术前准确诊断淋巴结是否发生转移非常重要。常规MRI主要从大小及形态的角度对淋巴结是否发生转移进行判断，通常将长轴或短轴≥10 mm的淋巴结认为是转移淋巴结，其诊断的敏感性较低。虽有研究［20］提示，转移淋巴结与非转移淋巴结其短轴、短轴与长轴比的差异有统计学意义，但两者数据有很大重叠，因此对淋巴结转移的诊断价值不大。而DWI可从分子水平对淋巴结进行判断，转移淋巴结较非转移淋巴结在DWI上表现为高信号。DWI联合T2WI对淋巴结的检出率明显高于单独使用T2WI序列，甚至有研究［14］认为DWI对子宫内膜癌淋巴结转移诊断的敏感性可达100%，且特异性及准确性均很高；但子宫内膜癌组织内的ADC值与该患者是否发生淋巴结转移并无明显相关性［17，20］。Rechichi等［21］研究显示，转移淋巴结的ADC值较非转移淋巴结明显降低，且DWI及ADC值对诊断子宫内膜癌是否发生盆腔淋巴结转移具有重要价值。郭靖等［22］也提出了子宫内膜癌盆腔内转移淋巴结组ADC值明显低于炎性淋巴结组。常规MRI主要从淋巴结大小、短轴及长轴值、短长轴比值等进行判断，易漏诊直径小于10 mm的转移淋巴结，或直径较大的反应性增生性淋巴结，若能结合DWI序列的信号强度及ADC值，可很大程度提高转移淋巴结诊断的准确性。

2　ADC值与子宫内膜癌病理类型及分化程度的相关性

子宫内膜癌病理类型主要有子宫内膜样腺癌、浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌等，其中子宫内膜样腺癌最常见，占80%～90%。子宫内膜样腺癌与雌激素关系密切，其预后优于非内膜样腺癌。子宫内膜样腺癌ADC平均值略高于非内膜样腺癌，但两者差异无统计学意义［23］。由于非内膜样腺癌的发病率明显低于内膜样腺癌，常使研究组中非内膜样腺癌组样本量过小，易造成研究数据无代表性，因此还需更大样本量进一步研究。

子宫内膜样腺癌其腺体高度异常增生，根据分化程度可分Ⅰ级（高分化G1），Ⅱ级（中分化G2），Ⅲ级（低分化G3），其分化等级越高，恶性程度越高。当分化程度为G1且子宫肌层浸润程度小于50%、不伴宫颈浸润，发生淋巴结转移的可能性很低。目前，关于ADC值与子宫内膜癌分化程度是否相关仍有较大争议。Tamai等［24］认为G1、G2组患者的ADC平均值明显低于G3组，但是3组ADC平均值互有重叠。Inoue等［25］研究显示G1、G2组与G3组ADC平均值差异无统计学意义，但G1、G2组ADC最小值明显高于G3组。更多的研究［17，26］认为，子宫内膜癌不同分化程度间的ADC值差异无统计学意义。肿瘤恶性程度越高，其细胞越密集，细胞直径越大，细胞外间隙越小，水分子自由运动将受到限制，从而表现为ADC值减低。虽然ADC值对子宫内膜癌病理分级的诊断具有争议性，但综合各研究结果发现，子宫内膜分化等级越高，其ADC值有减低的趋势，可能对子宫内膜癌患者病理分级具有一定的术前评估价值。但是否能找到区分不同分化等级的ADC阈值，有待进一步研究。

子宫内膜癌是妇科最常见的恶性肿瘤之一，术前准确评估对治疗及预后具有重要意义。MRI具有良好的软组织对比度，是目前术前诊断及评估该病的主要手段。在盆腔DWI检查中，为了更精确地检测ADC值，b值应＞500 s/mm2，高b值能使图像对水分子扩散程度的显示更敏感，从而提高恶性肿瘤组织与正常组织或良性病变的鉴别诊断价值；但高b值会降低信号强度，且对邻近组织解剖结构的观察造成影响，结合T2WI及DWI图像则能克服这一缺陷［15，27］。DWI的SNR较低，可能是造成其对子宫内膜癌肌层浸润程度及是否侵犯宫颈的诊断价值较有限的原因之一。DWI联合T2WI诊断子宫内膜癌更具优势，其诊断价值不低于MRI增强检查。

综上所述，DWI对子宫内膜癌患者预后因素，即肌层浸润程度、宫颈是否受侵、是否发生淋巴结转移及病理类型、分化程度等具有一定诊断价值，为临床治疗方案的选择提供了重要的影像学依据。

［1］Kim HJ，Cho A，Yun M，et al.Comparison of FDG PET/CT and MRI in lymph node staging of endometrial cancer［J］.Ann Nucl Med，2016，30：104-113.

［2］Miccò M，Sala E，Lakhman Y，et al.Role of imaging in the pretreatment evaluation of common gynecological cancers［J］.Women's Health，2014，10：299-321.

［3］Brocker KA，Alt CD，Breyer U，et al.Endometrial cancer：results of clinical and histopathological staging compared to magnetic resonance imaging using an endorectal surface coil［J］.Arch Gynecol Obstet，2014，289：851-858.

［4］Antonsen SL，Jensen LN，Loft A，et al.MRI，PET/CT and ultrasound in the preoperative staging of endometrial cancer-a multicenter prospective comparative study［J］.Gynecol Oncol，2013，128：300-308.

［5］Hardesty LA，Sumkin JH，Hakim C，et al.The ability of helical CT to preoperatively stage endometrial carcinoma［J］.AJR Am J Roentgenol，2001，176：603-606.

［6］Querleu D，Planchamp F，Narducci F，et al.Clinical practice guidelines for the management of patients with endometrial cancer in France：recommendations of the Institut National du Cancer and the Societe Francaise d'Oncologie Gynecologique［J］.Int J Gynecol Cancer，2011，21：945-950.

［7］Wang J，Yu T，Bai R，et al.The value of the apparent diffusion coefficient in differentiating stage IA endometrial carcinoma from normal endometrium and benign diseases of the endometrium：initial study at 3-T magnetic resonance scanner［J］.J Comput Assist Tomogr，2010，34：332-337.

［8］Kuang F，Chen Z，Zhong Q，et al.Apparent diffusion coefficients of normal uterus in premenopausal women with 3 T MRI［J］.Clin Radiol，2013，68：455-460.

［9］王立侠，周纯武，欧阳汉.磁共振扩散加权成像对子宫内膜癌的诊断价值［J］.中华肿瘤杂志，2009，31（11）：849-853.

［10］Masroor I，Zeeshan M，Afzal S，et al.Diffusion weighted MR imaging（DWI）and ADC values in endometrial carcinoma［J］. J Coll Physicians Surg Pak，2010，20：709-713.

［11］Ippolito D，Cadonici A，Bonaffini PA，et al.Semiquantitative perfusion combined with diffusion-weighted MR imaging in preoperative evaluation of endometrial carcinoma：results in a group of 57 patients［J］.Magn Reson Imaging，2014，32：464-472.

［12］ASTEC Study Group，Kitchener H，Swart AM，et al.Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer（MRC ASTEC trial）：a randomised study［J］.Lancet，2009，373：125-136.

［13］Dogan D，Inan N，Sarisoy HT，et al.Preoperative evaluation of myometrial invasion in endometrial carcinoma：diagnostic performance of 3T MRI［J］.Abdom Imaging，2013，38：388-396.

［14］Koplay M，Dogan NU，Erdogan H，et al.Diagnostic efficacy of diffusion-weighted MRI for pre-operative assessment of myometrial andcervical invasion and pelvic lymph node metastasis in endometrial carcinoma［J］.J Med Imaging Radiat Oncol，2014，58：538-546.

［15］Lin G，Ng KK，Chang CJ，et al.Myometrial invasion in endometrial cancer：diagnostic accuracy of diffusion-weighted 3 T MR imaging-initial experience［J］.Radiology，2009，250：784-792.

［16］Gallego JC，Porta A，Pardo MC，et al.Evaluation of myometrial invasion in endometrial cancer：comparison of diffusion-weighted magnetic resonance and intraoperative frozen sections［J］.Abdom Imaging，2014，39：1021-1026.

［17］Rechichi G，Galimberti S，Signorelli M，et al.Endometrial cancer：correlation of apparent diffusion coefficient with tumor grade，depth of myomtrial invasion，and presence of lymph node metastases［J］.AJR Am J Roentgenol，2011，197：256-262.

［18］Husby JA，Salvesen O，Magnussen IJ，et al.Tumour apparent diffusion coefficient is associated with depth of myometrial invasion and is negativelycorrelated to tumour volume in endometrial carcinomas［J］.Clin Radiol，2015，70：487-494.

［19］Cao K，Gao M，Sun YS，et al.Apparent diffusion coefficient of diffusion weighted MRI in endometrial carcinoma-relationship with local invasiveness［J］.Eur J Radiol，2012，81：1926-1930.

［20］Nakai G，Matsuki M，Inada Y，et al.Detection and evaluation of pelvic lymph node in patients with gynecologic malignancies using body diffusion-weighted magnetic resonance imaging［J］. J Comput Assist Tomogr，2008，32：764-768.

［21］Rechichi G，Galimberti S，Oriani M，et al.ADC maps in the prediction of pelvic lymph nodal metastatic regions in endometrial cancer［J］.Eur Radiol，2013，23：65-74.

［22］郭靖，汪俊萍，李威.扩散加权成像在鉴别诊断子宫内膜癌盆腔淋巴结性质中的应用［J］.中国医学影像学杂志，2013，21（3）：227-230.

［23］邓凯，张成琪，李伟，等.磁共振扩散加权成像诊断子宫内膜癌分期及与病理结果的相关性［J］.山东大学学报：医学版，2014，52（8）：81-84.

［24］Tamai K，Koyama T，Saga T，et al.Diffusion-weighted MR imaging of uterine endometrial cancer［J］.J Magn Reson Imaging，2007，26：682-687.

［25］Inoue C，Fujii S，Kaneda S，et al.Correlation of apparent diffusion coefficient value with prognostic parameters of endometrioid carcinoma［J］.J Magn Reson Imaging，2015，41：213-219.

［26］Bharwani N，Miquel ME，Sahdev A，et al.Diffusion-weighted imaging in the assessment of tumor grade in endometrial cancer［J］.Br J Radiol，2011，84：997-1004.

［27］Inada Y，Matsuki M，Nakai G，et al.Body diffusion-weighted MR imaging of uterine endometrial cancer：Is it helpful in the detection of cancer in nonenhanced MR imaging［J］.Eur J Radiol，2009，70：122-127.

2015-12-18）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.04.040

王培军，E-mail：tongjipjwang@vip.sina.com。