阵发性交感神经过度兴奋6例病人临床特征分析

杜 丽，徐家立，徐 韬，叶 民，丁新生



阵发性交感神经过度兴奋6例病人临床特征分析

杜 丽，徐家立，徐 韬，叶 民，丁新生

目的 探讨阵发性交感神经过度兴奋(PSH)的临床特点，提高临床医生对该病的认识和诊治水平。方法 回顾性分析2011年7月—2015年10月神经内、外科及SICU病房诊治的6例PSH病人的临床表现，实验室检查及治疗情况等资料。结果 6例病人中严重颅脑损伤2例，多次脑梗死1例，脑出血1例，缺血缺氧性脑病2例。 首次出现PSH的时间在颅脑损伤后1周之内的3例，1周至1月的3例。 发作间期格拉斯哥昏迷评分3分3例，3分～15分3例。3例行脑电图检查，可见弥漫性θ或δ波，未见明确癫痫波。 4例病人最初被误诊为癫痫，使用丙戊酸钠效果不佳，3例改用加巴喷丁0.3，每日3次后，发作频率较前减少，1例使用溴隐亭1.25 mg症状明显好转，2例静脉使用苯二氮卓类药物有效。结论 不同病因引起的颅脑损伤均可引起PSH，多数PSH被误诊为癫痫，使用抗癫痫药物效果不佳。目前PSH的治疗主要是对症处理，早发现早治疗可有效减少交感神经过度兴奋引起的并发症。

交感神经系统；脑损伤；肌张力障碍

阵发性交感神经过度兴奋(paroxysmal sympathetic hyperactivity，PSH)又名阵发性自主神经功能紊乱伴肌张力障碍[1]。是各种原因引起的脑损伤后的临床综合征，表现为阵发性躁动、高热、大汗、血压升高、心率增快、呼吸急促并伴有肌张力障碍。现分析2011年7月—2015年10月6例PSH病人临床资料，以期增强对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 6例符合PSH诊断标准的病人，男性4例，女性2例，年龄20岁～78岁，其中车祸导致严重脑外伤2例，多发性脑梗死1例，脑出血1例，缺血缺氧性脑病2例。家族史均无特殊。

1.2 方法 6例病人均行血常规，肝肾功能、电解质等血液学检测。行头颅CT检查者4例，头颅MRI检查者2例。行脑电图检查3例。

1.3 诊断标准 PSH目前无特异性实验室检查指标，主要根据临床表现，但需要排除临床表现与之相似的其他疾病：如恶性高热、致死性肌紧张、戒断综合征、甲状腺功能亢进危象等。诊断标准为2004年Blackman等[2]提出的诊断标准：体温≥38.5℃，心率≥130次/分，呼吸频率≥20次/分，收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 Kpa)，躁动，大量出汗，肌张力障碍。以上7项中至少出现5项或以上，每天至少发作1次，持续3 d并排除其他疾病。

2 结 果

2.1 临床表现(见表1) 主要表现为高热、血压升高、肌张力障碍者5例，伴有出汗、心动过速者6例，呼吸急促者4例，其中3例病人的发作与外界刺激关系明显，吸痰及翻身、疼痛刺激可明显诱发发作。首次出现PSH的时间在1周之内3例，1周至1月3例。无明显昼夜节律。

2.2 辅助检查结果 6例均行血尿粪常规，生化、凝血等实验室检查，结果无特异性，2例住院期间合并肺部感染，引起血常规一过性增高，3例有轻度谷氨酰氨基转移酶增高，4例因营养不良总蛋白及白蛋白略低于正常。2例头部外伤术后脑脊液检测轻度细胞蛋白增高，1例合并颅脑外伤后迟发型尿崩症及低钠血症。

2.3 脑电图和影像学检查 3例行脑电图检查，发作间期可见弥漫性θ或δ波，未见癫痫波。4例行头颅CT检查，2例行头颅MRI检查，病灶分布于脑干、小脑、额颞叶、基底节等单个或多个部位损伤。病因包括反复多次脑梗死、脑出血、弥漫性轴索损伤，外伤后重度颅脑损伤等。

2.4 诊断治疗 4例最初诊断为癫痫发作，给予丙戊酸钠0.5，每日2次，后发作并未改变，查阅文献认识此病后给予加巴喷丁0.3，每日3次，发作频率较前明显减轻，1例给予溴隐亭1.25 mg后症状明显减轻，2例外伤后重度颅脑损伤首次出现PSH时间较早，发作频率较多，给予静脉泵入咪达唑仑有效。1例行高压氧治疗后意识恢复较前好转，但后期由于失访不能得知高压氧对PSH的发作有无特别改善。

3 讨 论

PSH又名阵发性自主神经功能紊乱伴肌张力障碍，过去也称“交感风暴”，“自主神经风暴”，“间脑发作”等 ，近年认为该综合征的本质是交感神经系统活性升高，因此将PSH作为该病的命名。

目前该病发病机制不清，主要的两种学说为失联学说和兴奋/抑制模型学说，前者认为PSH为兴奋性中枢失去皮质或皮质下结构控制后的释放现象；后者认为PSH为交感、副交感失平衡导致的交感神经活性增高[4]。而引起PSH最常见的原因为脑外伤，Lemke 等报道的重度脑损伤病人中15%～33%可出现PSH，此外PSH的病因还包括脑梗死、脑出血、缺血缺氧性脑病、蛛网膜下腔出血、脑肿瘤、脑积水等[5]。虽然文献中报道PSH的常见病因是脑外伤，但是临床上脑组织缺血缺氧病人PSH的发生率最高，可达9.7%～29%。这些病人大多伴有不同程度的意识障碍。本组6例病人中发作间期格拉斯哥昏迷评分(GCS)3分3例，3分～15分3例，有文献报道病人发作间期GCS评分满分，但其发作期的表现符合PSH的诊断标准，从而提示PSH发作间期正常不能作为该病的排除标准。本组病人年龄20岁～78岁，男性4例，女性2例，年龄分布与性别比例也符合大多数文献的报告，可见PSH见于任何年龄段，但普遍男性多于女性，是否与激素水平或男性容易从事高危作业，增加外伤机会有关还有待进一步研究[6]。PSH出现的时间多发生在脑损伤后24 h至数周，本组病人出现PSH的时间在颅脑损伤后1周之内的3例，1周至1月的3例。文献中报道有些严重性刺激、如疼痛刺激，被动运动或肢体剧烈活动，翻身拍背等均可诱发PSH[7]。本例中3例病人有明确的诱发因素，均为上述刺激引起。目前观察认为PSH的影像学无特异性损伤部位，病变可位于各个脑叶、脑干、基底节等单个或多个部位，本研究中病例的表现与大多数影像学表现一致。目前PSH的诊断主要依靠临床表现，尚无特异性检查指标及诊断试验。诊断标准为Blackman等在2004年提出的诊断标准[1]。PSH容易被误诊为癫痫，尤其是意识状态难以判断时，本组中4例病人最初被误诊为癫痫，使用抗癫痫药物丙戊酸钠效果不佳，3例改用加巴喷丁0.3每日3次，后发作频率较前减少，1例使用溴隐亭1.25 mg 每12 h1次，后肌张力障碍明显好转，2例病人静脉使用苯二氮卓类药物有效。此外PSH还需要与恶性高热、甲状腺功能亢进、戒断综合症、恶性综合征等鉴别。

PSH发作的治疗主要为对症治疗，减少交感神经持续兴奋引起的并发症[7]。持续性的血压升高增加脑血流，加重脑水肿，可引起再出血；持续的过度通气，导致血管收缩，脑组织缺氧；持续性心动过速、大汗导致心功能紊乱，循环衰竭；缺氧和脑水肿又引起颅内压增高，如此恶性循环，增加了继发性脑损害的风险，因此早期诊断及时治疗非常重要。但不同的病人可能表现的侧重点不同，根据不同的表现，重点选择的药物也不尽相同[8]。常用的有：①阿片类药物，如吗啡，可有效终止PSH的发作，但由于存在成瘾性而在临床应用中受到限制。②非选择性β受体阻滞剂普奈洛尔已经应用于控制PSH的发作，其容易透过血脑屏障，减少血中儿茶酚胺的水平，控制发作频率及严重性。但临床的禁忌症有慢性阻塞性肺病、哮喘、Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞、心力衰竭及严重窦性心动过缓。③苯二氮卓类，常用的有咪达唑仑、地西泮等，适合重症监护室发作频繁的病人，本例中2例外伤后发作频繁，静脉泵咪达唑仑有效。该类药物主要通过镇静、抗焦虑、肌肉松弛等作用控制PSH的发作。④加巴喷丁是一种抗癫痫药物，但它对于PSH的发作有效，它通过与突触前膜的钙离子依赖门控通道结合，抑制中枢神经系统和脊髓后角灰质神经递质的释放而发挥作用。本例中3例病人用加巴喷丁0.3 g每日3次，后发作频率明显减少。⑤可乐定是中枢和外周α2受体激动剂，可用于控制PSH发作时血压升高和心动过速，临床上也有使用多巴胺D2受体激动剂溴隐亭控制PSH的发作，其机制与抗精神病药物恶性综合征的机制相似，本例中1位病人使用溴隐亭1.25 mg每天两次后肌张力障碍明显缓解。但需要注意的是多巴胺受体阻断剂(如氯丙嗪和氟哌啶醇)对PSH有潜在的危害作用，不宜使用。

PSH临床常见，但往往由于认识不足而被误诊为癫痫或其他疾病。临床工作中要做到早期发现，及时治疗，可有效较少由于持续性交感活性增高导致的副作用。

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(本文编辑王雅洁)

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10.3969/j.issn.1672-1349.2016.15.044

1672-1349(2016)15-1822-03

2016-04-20)