基层医院开展腹腔镜肝切除术的经验体会

于洪武 代伟 张芸 郑欣 王宝

基层医院开展腹腔镜肝切除术的经验体会

于洪武 代伟 张芸 郑欣 王宝

腹腔镜肝切除术治疗肝脏良、恶性肿瘤较传统开腹肝切除术有明显微创优势，且不影响治疗效果[1]。目前，腹腔镜肝切除术在国内已广泛开展，但大多集中在三级医院，基层医院开展此类手术报道不多。本院从2015年1月至2016年4月共开展腹腔镜肝切除术7例，现将基层医院开展该手术的经验体会总结报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 本组患者男3例，女4例；年龄42～72（61.0± 10.1）岁；无心肺功能不全者，无肝硬化、无病毒性肝炎者；均行腹腔镜肝切除术。术前诊断考虑右肝局灶性结节增生（FNH）1例，位于右肝Ⅶ段；单纯左肝外叶结石1例；胆总管结石+左肝外叶结石2例；胆囊结石+胆总管结石+左肝外叶结石3例。患者术前Child-Pugh分级均为A级。

1.2 手术方法 患者全身麻醉，建立气腹（＜14mmHg），4孔法建立操作通道，其中1例患者FNH位于右肝Ⅶ段，故镜头Trocar选在腋前线肋弓下5cm，由脐部上方切口镜头指引下穿刺，其他操作孔分散在右侧腹部，并取左侧卧位60°。合并胆总管结石的5例患者选用5孔法，主要操作使用的一次性Trocar位于左上腹偏下位置，以利于游离肝脏韧带及切除肝脏，向上靠近剑突下取0.5cm操作孔用于胆道镜取石，胆道镜与胆总管夹角＞90°会使胆道镜处理胆总管的操作变得容易，最理想的角度是操作钳与胆总管夹角为90°，这样处理胆总管及肝内胆管同样便捷。另1例单纯左肝外叶结石患者省略剑突下操作孔；肝圆韧带靠近腹壁离断，切除肝脏时可用于牵拉肝脏又不影响手术视野，离断镰状韧带及左侧冠状韧带、三角韧带；夹闭三角韧带血管并切断；左肝下离断小网膜及分支血管，打开文氏孔处网膜，红色导尿管自左向右通过文氏孔作预阻断，然后处理胆囊及胆总管，操作同腹腔镜胆总管探查术[2]；高频电刀标记左肝外叶预切线，预切线要在镰状韧带内侧，这样既可以切除左肝矢状段并将结石处理干净，又便于处理胆管残端。本组1例患者在切除肝脏组织过程中偏离至外侧遇到矢状段，因左肝矢状段较宽无法夹闭，改用切割闭合器离断。切除肝脏过程中阻断第一肝门，每次不超过15min；最后肝脏断面高频电凝烧灼止血或缝扎止血，怀疑胆漏处亦缝扎；探查无出血及胆漏后创面止血纱布覆盖，放置肝上及肝下引流管各1根，去除切除的组织后关闭腹腔。

2 结果

本组5例患者腹腔镜肝切除术成功，FNH患者术中出血约800ml，3例术中出血约100ml，1例术中出血约300ml；手术时间210～300（257.00±30.27）min；术后肛门首次排气时间23～73（41.00±18.21）h；术后发生胆漏1例，2周后消失，均无术后出血、感染、黄疸、肝功能衰竭等并发症发生。本组患者2例中转开腹手术，其中1例因胆囊炎症重，术中胆囊病理报告胆囊癌而中转行胆囊癌根治手术，另1例左肝外叶与腹壁粘连致密，分离时腹膜切开范围较大，导致皮下气肿严重而中转开腹手术。

3 讨论

腹腔镜肝切除术是难度高、风险大的腹腔镜手术之一，自1991年Reich完成世界首例腹腔镜肝切除术[3]，至今已有近25余年。截止2013年10月蔡秀军[4]统计全球己完成腹腔镜肝切除术仅3 000例左右。这说明腹腔镜肝切除术发展缓慢，一方面在于技术水平不足，另一方面在于手术观念未及时转变。随着国内外各大肝癌中心腹腔镜肝切除术的广泛开展，近几年腹腔镜肝切除术例数呈倍数增长，但大多在三级医院，基层医院报道不多。

结合本院及周边基层医院实际情况，笔者认为基层医院目前无法广泛开展腹腔镜肝切除术的原因有以下几点。（1）手术经验不足，基层医院医师肝脏手术经验大部分来源于肝脏外伤，严重的肝外伤患者大多死于院前或手术前，有手术机会的患者大多是Ⅰ～Ⅳ级肝损伤[5]，手术主要是肝修补术或加用填塞止血术，这与解剖性肝切除及肝部分切除术技术差异较大。（2）病源少，高难度手术多。患者一旦怀疑肝脏肿瘤大多转诊到三级医院，导致基层医院腹腔镜肝切除术病源减少。另一方面，肝内胆管结石属于良性疾病，大多患者会在基层医院就医，但肝内胆管结石常伴有肝脏萎缩及正常肝组织代偿性肥大、肝门旋转、腹腔粘连，腹腔镜手术难度高，容易导致腹腔镜手术失败而中转开放手术。（3）腹腔镜胆总管手术不熟练。肝内胆管结石患者常合并有胆囊结石及胆总管结石，因此手术医师需要具备熟练的腹腔镜胆总管手术技术及能力，否则会导致手术时间明显延长，增加手术风险，或直接导致手术医师放弃选择腹腔镜肝切除术。（4）很多基层医院缺乏基本的切肝手术器械，如超声刀、腹腔镜多功能手术解剖器、氩气刀、高压水刀、微波刀、腹腔镜下切割吻合器及结扎速血管闭合系统等。

本科室有多位医师在上海、杭州等知名肝脏外科中心接受过系统的开放及腹腔镜肝胆手术操作培训，在经过5年的准备后开展了7例腹腔镜肝切除术，虽然数量很少，但打破了本院腹腔镜肝切除术的瓶颈，技术水平也正在不断提高。

笔者对在基层医院开展腹腔镜肝切除术初步总结经验体会如下。（1）手术医师应经过严格的培训，充分掌握肝脏解剖，有熟练的开腹手术经验。（2）选择相对容易的疾病开展腹腔镜肝切除术，最好是肝脏边缘Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ段的良、恶性肿瘤。（3）目前腹腔镜左肝外叶切除手术被认为是金标准术式[6-7]，原因在于此手术远离第一肝门及第二肝门，无需解剖第三肝门，相对风险较低，必要时还可以使用切割闭合器断肝。因此在没有更合适的病例时可以考虑左肝外叶病变为选择对象，以降低手术难度。（4）胆总管结石合并左肝内胆管结石患者可以在左肝断肝后从左肝管取石[8]。本组1例患者尝试此方法取石，结果发现胆道镜探查困难，原因在于肝管断端位置较高，笔者团队也曾有1例开腹手术经左肝胆道断端取石导致结石进入右肝管的经历，因此建议腹腔镜肝切除术初学医师处理胆总管结石仍需要行胆总管切开取石术。（5）行左肝外叶切除时要在镰状韧带左侧1cm作预切线[9]，当左肝矢状段受累时镰状韧带右侧1cm作预切线，这样既可以切除左肝矢状段又便于处理胆管残端。（6）左肝外叶切除时要备用腹腔镜下切割闭合器以备应急之用，或使用切割闭合器断肝，虽然医疗费用增加，但是手术风险降低，手术时间明显缩短。（7）肝门阻断建议行全肝血流阻断，断肝过程中处理肝静脉，腹腔镜肝切除术初学医师行解剖性肝切除或选择性肝门阻断时可能会损伤门静脉或肝静脉血管导致大出血。全肝血流阻断时阻断带（大多使用红色导尿管）在第一肝门下方需从左侧向右侧穿过，如自右向左置入导尿管易被尾状叶阻挡无法穿出。

总之，患者在基层医院就医便捷，经济成本相对低，随访复诊容易。在临床手术技术不断提升的情况下，如何使患者愿意留在基层医院就诊却是急需解决的问题。笔者相信基层医院在技术和设备不断提升的前提下，在分级诊疗政策的指引下，腹腔镜肝切除术在基层医院的临床普及程度将会不断提升。

[1]蔡秀军.腹腔镜肝切除的现状与展望[J].浙江大学学报,2014,43(6): 646-651.

[2]于洪武,张芸,代伟,等.腹腔镜胆总管结石手术方式的合理选择[J].肝胆胰外科杂志,2104,26(2):140-142.

[3]Reich H,McGlynn F,DeCaprio J,et al.Laparoscopic excision of benign liverlesions[J].ObstetGynecol,1991,78(5 Pt2):956-958.

[4]蔡秀军.腹腔镜肝切除的进展[J].现代实用医学,2013,25(10): 1083-1085.

[5]陈孝平,石应康,段德生.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2002: 540-541.

[6]刘荣,胡明根.腹腔镜解剖性肝切除若干问题的探讨:中国人民解放军总医院10年经验[J].中华腔镜外科杂志,2010,3(6):466-473.

[7]Pearce N W,Fabio F D,Milal M A,et al.Laparoscopic left hepatic-tomy with extraparenchymal inflow control[J].Am Coll Surg, 2011,213(5):23-27.

[8]刘荣,胡明根,赵向前,等.完全腹腔镜肝切除术中顺行胆道镜检查的临床应用[J].中华消化外科杂志,2007,2(6):25-28.

[9]黄玉斌,卢榜裕,察小勇,等.腹腔镜解剖性肝叶切除术治疗肝良恶性病变[J].中华肝胆外科杂志,2011,17(8):618-620.

2016-05-18）

（本文编辑：李媚）

314300 海盐县人民医院普外科

于洪武，E-mail：yuhongwuzhangyun@163.com