《2015年ESC室性心律失常处理和心脏性猝死预防指南》解读

华伟 牛红霞

●指南解读

《2015年ESC室性心律失常处理和心脏性猝死预防指南》解读

华伟 牛红霞

作为《2006ACC/AHA/ESC室性心律失常和心脏性猝死防治指南》的更新版，ESC于2015-09公布了欧洲方面的室性心律失常和心脏性猝死防治指南，即《2015年ESC室性心律失常处理和心脏性猝死预防指南》。该指南参阅了809条参考文献，经由74位专家审稿，并参考了新近发布的室性心律失常防治等文件（如《2014年HRS/ACC/AHA关于不符合或不完全符合指南所参考的临床试验纳入标准的患者进行植入型心律转复除颤器（ICD）治疗的专家共识》）。新指南强调基础疾病的治疗，强调个体化治疗策略，针对真实世界中不同临床状态出现的室性心律失常给出了治疗建议，类似于室性心律失常的“百科全书”。指南的重量级更新点在于提高了基因检测在诊断和危险评估中的地位，提升了器械和介入治疗的推荐级别。

1 丰富流行病学资料，提高基因检测地位

指南丰富了SCD流行病学数据，指出：全世界每年约有1 700万例心血管疾病相关的死亡，其中25%是心脏性猝死。心脏性猝死发生率通常是男性较女性高发，并随年龄增长而增加。指南首次推荐将基因分析检测作为猝死尤其年轻猝死患者尸检的基本内容，这有助于发现心脏病的遗传因素。指南指出：分子生物学检测是标准尸检的有益补充，其对离子通道病的诊断可解释15%～25%的心律失常性猝死。建议：（1）推荐进行尸检以明确猝死原因，判断心脏性猝死是继发于心律失常还是非心律失常（如主动脉窦破裂等）（Ⅰ类适应证，C级证据）；（2）不论何时进行尸检，都要进行标准的心脏组织学检查（Ⅰ类适应证，C级证据）；（3）所有原因不明的心脏性猝死者均建议进行血液和体液分析其毒理学和分子病理学（Ⅰ类适应证，C级证据）；（4）潜在致病基因的基因分析应该作为可疑罹患特定遗传性离子通道病或心肌病猝死者的尸检基本内容（Ⅱa类适应证，C级证据）。大约50%的心脏性猝死发生在无已知心脏病的患者，但多数患有隐性缺血性心脏病。有意思的是，指南如是描述：“猝死的易感性早就写在了基因”。指南强调应尽早诊断可能导致心脏性猝死的疾病，并推荐在相关疾病患者或心脏性猝死患者亲属中进行相关筛查，以便可以对亲属中罹患者进行早期诊断、干预和治疗。虽然目前基因数据尚未应用于临床，但基因学可能将成为早期定量某些疾病如长QT综合征（LQTs）和扩张型心肌病猝死风险的可信指标。

当然，与以往指南类似，本指南同样认为心电图（ECG）、动态ECG、事件记录仪、植入性心电记录仪、信号平均ECG、超声心动图评估左心室功能，均适用于已知或可疑患有室性心律失常者的无创评估。冠状动脉造影和电生理检查可作为有创评估手段。左心室射血分数（LVEF）是目前心脏性猝死唯一明确的预测因素。推荐对有心律失常相关症状的心肌梗死后患者、可疑心动过缓或心动过速心律失常导致的晕厥患者进行电生理检查。但需要注意的是，电生理检查不能识别肥厚心肌病中的高危患者，也不适用于LQTs、儿茶酚胺敏感性室速和短QT综合征（SQTs）患者，其在Brugada综合征的应用价值亦存在争议。

2 提升植入性心律转复除颤器和射频消融治疗级别

2.1 药物治疗 就室性心律失常的治疗，指南指出首先要治疗基础疾病。除β受体阻滞剂外，目前已知的抗心律失常药物都不能有效的预防心脏性猝死，仅适用于某些心律失常易患者的辅助治疗。指南就室性心动过速（VT）给出了药物治疗建议，包括胺碘酮、β受体阻滞剂等。同时亦指出，胺碘酮可减少室性心律失常再发。若植入ICD后的患者出现反复ICD电击，推荐联用胺碘酮和β受体阻滞剂。就室性心律失常的器械治疗而言，ICD仍是心脏性猝死和VT二级预防的Ⅰ类推荐，但如果无法植入ICD时，专家公认可选用的药物为胺碘酮。

2.2 植入型心律转复除颤器 指南重量级的更新点是提出了“心肌梗死6～12周后再评估LVEF”。该适应证的制定有助于识别具有高猝死风险并可能从ICD治疗中获益的缺血性心脏病患者，也有助于避免没有必要的ICD植入，具有十分重要的临床意义。

该指南指出：（1）急性心肌梗死患者应进行早期（在出院前）LVEF评估（Ⅰ类适应证，C级证据）；（2）心肌梗死后6～12周再次评估LVEF，以确定是否需要植入ICD进行猝死的一级预防（Ⅰ类适应证，C级推荐）。推荐：心肌梗死后6周以上者，若优化药物治疗后纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅱ～Ⅲ级、LVEF≤35%的症状性心力衰竭，预期寿命＞1年者，推荐植入ICD以一级预防猝死（Ⅰ类适应证，A级证据）。当然，与既往指南一致，若系非缺血性心肌病患者，满足NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅲ级、LVEF≤35%者同样推荐植入ICD预防猝死（Ⅰ类适应证，B级证据）。

在与急性冠脉综合征（ACS）有关的室性心律失常处理和猝死的预防中，指南强调了对此类患者进行规范化治疗，尤其是再灌注治疗，要积极进行冠状动脉造影，及时行左心室辅助。就心肌梗死后40天内的患者而言：（1）指南不推荐植入ICD以一级预防猝死（Ⅲ类适应证，A级证据）；（2）在部分患者（不完全再血管化、已存在LVEF下降、ACS发病48 h后仍有心律失常、多形性VT或心室颤动），可考虑植入ICD或临时应用可穿戴式除颤器（Ⅱb类适应证、C级证据）。

2.3 射频消融 该指南显著提高了缺血性心肌病合并持续性室性心律失常的射频消融地位。表现为：（1）升级：升级了对于无休止性VT或电风暴患者的射频消融指征，指出对于瘢痕相关的心脏病，若呈现为无休止性VT或电风暴，推荐进行紧急导管消融（Ⅰ类适应证，B级证据）；（2）新指征：推出新的Ⅱa类指征，即：缺血性心肌病并植入ICD的患者，首次出现持续性VT事件即可考虑导管消融（Ⅱa类适应证，B级证据）。这一新适应证的特点在于将导管消融的应用条件放宽至出现“首次”持续性VT事件时，导管消融的推荐力度更为积极。当然，与以往指南一致，对于缺血性心脏病患者，若植入ICD后反复因持续性VT导致ICD电击，指南仍推荐进行导管消融（Ⅰ类适应证，B级证据）。指南还指出，相对于非缺血性心肌病患者的VT而言，心肌梗死后瘢痕相关的VT射频消融效果更好。

需要注意的是，室性心律失常的射频消融团队和中心的经验将影响治疗效果，而目前现有的数据主要是来自经验丰富的中心，尚缺乏前瞻性、随机临床试验以明确其能否降低死亡率。

2.4 再同步治疗 关于再同步治疗适应证的规定与既往指南无明显变化，建议：对于窦性心律、优化药物治疗≥3个月基础上NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级，LVEF≤35%且有左束支传导阻滞（LBBB）、QRS＞120 ms、预期寿命1年以上者，建议心脏再同步化治疗（CRT）以降低全因死亡率（QRS时限＞150ms者为Ⅰ类适应证，A级证据；QRS时限120～150ms者为Ⅰ类适应证，B级证据）；若满足上述条件但系非LBBB，则为Ⅱ类指征。其中，非LBBB但QRS＞150ms为Ⅱa类指征，非LBBB且QRS120～150ms为Ⅱb类指征。若满足上述条件但系心房颤动节律者，则为Ⅱa类指征。

窦性心律、优化药物治疗≥3个月基础上NYHA心功能Ⅱ级、LVEF≤30%且有LBBB、QRS时限≥130ms、预期存活1年以上者，建议心脏再同步化并植入心脏复律除颤器（CRTD）以降低全因死亡率（Ⅰ类适应证，A级证据）。

3 首次推荐可穿戴式除颤器和皮下除颤器

3.1 可穿戴式除颤器 首次推荐可穿戴式除颤器的应用。可穿戴式除颤器可以应用于有心脏性猝死风险但不适合植入埋藏式除颤器者。指南指出：左心室收缩功能低下的成年患者，在一段时期内有心律失常性猝死风险，但由于各种原因（移植前桥接、经静脉植入除颤器的桥接、围产期心肌病、急性心肌炎或心肌梗死后早期心律失常等）而不适合植入埋藏式除颤器者，可考虑可穿戴式除颤器（Ⅱb类适应证，C级证据）。不足之处在于目前尚未开展针对可穿戴式除颤器的前瞻性、随机临床试验。源于个案报道、病例分析或生产商开展的注册研究的资料表明，在有致命性室性心律失常风险的一小部分患者中，可成功应用可穿戴式除颤器。

3.2 皮下心律转复除颤器 皮下心律转复除颤器可有效预防猝死。但目前缺少长期耐受性和安全性的随访数据。由于此装置仅具有除颤功能，所以不适用于同时需要抗心动过缓起搏、再同步治疗者，也不适用于借助抗心动过速起搏即可终止的快速性心律失常。作为新推出的指征，指南指出两点：（1）若患者不具备心动过缓、心脏再同步、抗心动过速起搏的指征，仅仅需要除颤功能，可植入皮下除颤器以作为经静脉植入除颤器的替代治疗（Ⅱa类指征，C级证据）；（2）对于静脉入路困难、因感染而移出经静脉植入的除颤器、或者需要长期除颤器治疗的年轻患者，也可考虑应用皮下除颤器以替代经静脉除颤器（Ⅱb类适应证，C级证据）。

3.3 公众除颤计划 指南推荐在心脏骤停高发地点（如学校、运动场馆、大型车站、娱乐场所、赌场）或者无法获取其它除颤方法的地点（如火车、大型油轮或者飞机）配备除颤器（Ⅰ类适应证，B级证据）。需要注意的是，指南虽然指出对于有心脏性猝死高风险患者的家庭可考虑对家庭成员进行基础生命支持教育（Ⅱb类适应证，C级证据），但同时也指出，大约70%的院外心脏骤停发生在家里，通常没有见证者，因此家庭为基础的除颤似乎用处不大。

4 其他

指南类似百科全书。如针对于致心律失常性右心室心肌病，强调避免竞技运动等生活方式调整、应用β受体阻滞剂以改善症状，合并致病性室性心律失常者推荐植入ICD以预防猝死（Ⅰ类适应证）。抗心律失常药物可选择胺碘酮，在部分有经验的中心，可尝试导管消融，但仅能减少恶性心律失常发作次数，是否能降低猝死、改善预后尚不明确（Ⅱa类适应证）。针对遗传性心律失常，如LQTs、SQTs、Bragada综合征、儿茶酚胺敏感性VT和早复极综合征以及儿童的室性心律失常都给出了治疗建议。其中，指南大胆提出了新建议，对目前证据不足但之后可能成为Ⅰ类推荐的意见单独列出。针对儿茶酚胺敏感性VT的患者，提出若出现反复晕厥或多形VT、正在接受β受体阻滞剂治疗且有ICD植入风险或禁忌时，可在β受体阻滞剂基础上合用氟卡胺（Ⅱa类适应证，C级证据）。

总之，新指南对各种真实世界中不同临床状态合并的室性心律失常诊治及心脏性猝死防治策略给出了建议和指导。更新点主要包括：（1）首次推荐将DNA分析检测作为猝死尤其年轻猝死患者尸检的基本内容，有助于发现心脏病的遗传因素；（2）提出心肌梗死6～12周后再评估LVEF，若优化药物治疗后NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级、LVEF≤35%的症状性心力衰竭，预期寿命＞1年者，推荐植入ICD以一级预防猝死。该适应证可指导临床识别具有高猝死风险并可能从ICD治疗中获益的缺血性心脏病患者；（3）推荐瘢痕相关无休止性VT或电风暴患者行紧急导管消融，同时针对已植入ICD的缺血性心肌病患者，导管消融指征前移至出现“首次持续性VT事件”；（4）首次推荐在部分患者可应用可穿戴式除颤器和皮下心律转复除颤器。

（本文转载自《中国循环杂志》2016年7月第31卷第7期）

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