良性阵发性位置性眩晕发病率及发病机制新进展

时美娟 孟晴 吕哲 路虹

河北医科大学第二医院耳鼻咽喉科

·眩晕专辑·

良性阵发性位置性眩晕发病率及发病机制新进展

时美娟 孟晴 吕哲 路虹

河北医科大学第二医院耳鼻咽喉科

良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）作为周围性眩晕发病率最高的病种已为越来越多的临床医生所熟悉，本文将BPPV的发病率及发病机制最新研究进展予以综述。

良性阵发性位置性眩晕；发病率；发病机制；新进展

【Keywors】benign paroxysmal positional vertigo,advances,morbidity,mechanism

Funding:supported by the health and family,planing commission of Hebei province(Grant NO.ZL20140118)

Declaration of interest:The authors report no conflicts of interest.

良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal posi⁃tional vertigo，BPPV）作为周围性眩晕发病率最高的病种已为越来越多的临床医生所熟悉，本文将BPPV的发病率及发病机制最新研究进展予以综述。

1 BPPV发病率的认识

BPPV（俗称耳石症）是一种特发性、由头位改变激发的、伴有眼震的短暂阵发性眩晕的前庭器疾病，是前庭周围性眩晕最常见的一种，von Brevern等[1]研究发现其发病率高，约占临床眩晕类型的25%，周围性眩晕的60%，其发病高峰在50～70岁，具有自限性，但可复发,人群患病率为8%，其终生患病率为2.4%，1年患病率为1.6%，1年发病率为0.6%。Froehling[2]等也曾报道BPPV年发病为每10万中有64人，以后半规管BPPV(posterior semicircular ca⁃nal-BPPV,PC-BPPV)在临床中最常见[1，3,4]。我国相关研究数据报道[5]，在耳科和神经科联合门诊中，眩晕由前庭周围性疾病引起的占64.7%，其中BPPV占前庭周围性疾病的36.5%。以往曾认为在周围性眩晕中其发病率略低于梅尼埃病[6-7]，然据近年统计，其发明率高于梅尼埃病，且成逐年上升趋势[8]。本病老年人为高发人群，发病年龄多集中在50～70岁之间[9]，＞70岁的老人中，有＞50%的患者至少发生过一次BPPV[10]。von Brevern等[1]研究表明女性的发病人数大约是男性的2倍；高脂血症、高血压、偏头痛是BPPV的独立好发因素。此外还有一些代谢性疾病，如：Ⅱ型糖尿病、骨质疏松、痛风、维生素D缺乏症等均是好发因素。老年[11]亦是影响因素。钙代谢异常导致骨质疏松，可能使耳石成分发生异常，异常的耳石易于自椭圆囊斑脱落[5]。气管插管、头部外伤、老年退行性变、糖尿病等均可能导致小血管病变，从而使得外周前庭功能发生障碍。

2 BPPV的历史发展进程

BPPV的研究经历了几十年的历史，早在1897年由Adler最先提出良性阵发性眩晕一词，Bárány在1921年正式提出该病。Dix和Hallpike在1952年对其进行了详细描述，且将其命名为“良性阵发性位置性眩晕”。Schuknecht在1969年首先提出嵴顶结石症学说，Hall在1979年提出管结石症理论，Semont在1988年设计了管石解脱法，Epley在1992年提出管石复位法。包括随后提出的Barbecue法、Gofuni法和Brandt-Daroff习服法，均得到了广泛的认可和应用，并收到了较好的临床治疗效果。1999年邢光前等[12]最初提出颗粒复位法治疗PC-BPPV,由此国内耳鼻喉医生对治疗BPPV开始向着细分化及精确化发展。2007年李进让等[13]依据半规管结石快速旋转解脱复位法原理设计了一套治疗不同半规管的“李氏复位法”。美国手动的三维滚轮耳石复位系统在2003年研制成功并获得美国专利[14]。同年中国也研制成功手动-三维滚轮耳石复位系统并获得中国专利[15]。随着对该病认识的逐渐提高及经验的积累，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,中华医学会耳鼻咽喉科学分会.(2006年,贵阳)于2006年在贵阳会议上提出良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估，此诊断指南大大地促进了国内医务人员对BPPV的认识与普及[16]。美国在2008年成功研制了全自动化的简易的耳石诊断复位仪，同年中国亦成功研制出功能全面的全自动化耳石诊断复位系统（BPPV诊疗系统）并获得中国专利[17]。全自动化的耳石诊断复位系统使得对BPPV的诊断和治疗有了新的突破。

3 BPPV的发病机制

目前对于BPPV的病因和发病机理还没有统一的认识：较为公认的假说分别是：①Schuknecht于1969年提出的“壶腹嵴帽结石”假说和Hall于1979年提出的“半规管结石”假说。两者均为刺激学说[18]：椭圆囊内脱落的耳石影响同侧外周前庭对角加速度刺激信号的接收处理，使得两侧前庭外周器官输入信号不均衡导致眩晕。Schuknect在1969年在BPPV患者的半规管上发现嗜碱性染色颗粒而证实“壶腹嵴帽结石”假说，但是嵴帽结石的概念有一些局限性并且无法解释BPPV眼震的可变性、潜伏期以及易疲劳性。而“半规管结石”该假说很好地解释了BPPV眼震的潜伏期和易疲劳性，并且是应用耳石复位手法来治疗BPPV的理论基础。“半规管结石”说明耳石结晶来源于椭圆囊碎片并部分移行进入半规管，引起眩晕和眼震并且在位置变化时诱导内淋巴液流动。Parnes和McClure尝试用外科填塞后半规管，观察并且拍下了在内淋巴里自由流动的耳石也支持这一假说。手法复位治疗有效也证实了管石症理论。②耳石器的抑制功能缺乏学说。Gacek[19]曾提出BPPV发病机制中应该包含半规管中的耳石器的抑制机制缺乏，他研究了5例BPPV患者和正常人的颞骨连续切片，发现正常人后半规管存在脱落的耳石，然而在有些BPPV患者的后半规管内却没有脱落的耳石。另外在他的研究中还发现：所有的BPPV患者颞骨连续切片中均发现支配上半规管的前庭上神经的神经元细胞缺损达50%；其中有3例前庭下神经的50%神经元缺失，剩下2例神经元缺失约占30%，且含有异常球囊神经节细胞。House和Honrubia[20]在建立的BPPV模型中提出：半规管和嵴顶的耳石数量达到一定值（如果耳石碎屑的直径平均为10微米，半规管中飘动的耳石数量达到62个，嵴顶耳石达到490个）时才会影响内淋巴的流动，从而出现BPPV的症状。这一假说的提出似乎可以解释为什么正常人的半规管存在有耳石而并无眩晕症状发作。Citron等[21]研究提出耳石器官的兴奋对半规管是一个抑制性调节。前庭上神经主要支配椭圆囊、水平半规管、上半规管；前庭下神经主要支配球囊、后半规管。Sugi⁃ta-Kitajima等[22]曾提出可能PC-BPPV因为失去了球囊部分抑制信息，HC-BPPV是失去了椭圆囊部分抑制信息，出现短暂的与位置有关的眩晕，故耳石器官及传入神经的病变亦可能是BPPV的发病机制。国内马鑫等[23]通过研究推测部分PC-BPPV可能与耳石器官及球囊神经病变有关。韩琳[24]等在研究具有典型主诉BPPV患者中，其变位试验阳性或阴性的结论中推断BPPV的发病机制可能还与耳石器官、球囊、椭圆囊的神经病变有关。③内耳循环障碍学说[25]。内耳循环障碍致耳石碎片脱落，导致内耳微循环障碍或内耳供血不良的原因很多，其中比较公认的因素有后循环缺血、高血压、高血脂、糖尿病等［26,27,28］。在临床上BPPV很少见于儿童及青年，说明年龄与发病有直接的关系，老化过程一般都伴有血管改变，内耳的低灌注致使内耳循环或内耳供血不良影响到椭圆囊，致使耳石脱落。椭圆囊和上迷路的供应血管为前庭动脉，其管径细、为终末动脉，因此椭圆囊和迷路易受椎基底动脉缺血的影响。

4 治疗方法的改进和完善

一项前瞻性研究显示PC-BPPV的自愈时间为39-47天，HC-BPPV的自愈时间为16-7天[29]目前比较接受的自愈机制包括耳石微粒在内淋巴液及前庭暗细胞的吸收，耳石微粒在头部自然运动中消散，及患者无意中采用健侧卧位自行复位。2008年美国耳鼻咽喉头颈外科学会发表的关于BPPV诊治临床应用指南中,认为年长患者、持续存在平衡功能障碍且有因眩晕致摔跤高风险的患者不适合观察疗法,并且将Epley法复位治疗作为BPPV的推荐治疗方式[30]。基于理论和大量临床研究,医学科学家发现在BPPV发作期,颗粒复位法（particle repositioning maneuver）是首选的治疗方法,即让患者按一定的顺序变动头位，以使停留在嵴顶或游离漂浮在半规管长臂内淋巴中的碎块散落后进入椭圆囊。一次耳石复位后, 50%～80%可以完全治愈,两次复位治愈率达96%[31]

⑴手法复位 蒋子栋[32]认为医生首先需要明确判断患者是否为耳石症，耳石脱落的责任半规管的侧别，定位来自上半规管、水平半规管还是后半规管，耳石为单发还是多发，是管结石还是嵴帽结石，Dix-Hallpike试验针对上半规管和后半规管，而Roll试验针对水平半规管，通过相对应的复位手法迸行复位治疗，才能达到良好效果。后半规管BPPV采用改良的Epley的管石复位法或Semont管石解脱法治疗，上半规管采用反Epley管石复位法或深悬头位。在HC-BPPV治疗中，向地眼震型HC-BPPV一般采用Barbecue或Gufoni复位方法，背地眼震型HC-BP⁃PV复位方法主要采用甩头治疗、强迫体位、Gufoni或改良的Semont方法治疗，治疗难度明显高于向地眼震型HC-BPPV，且复位效果明显低于向地眼震型HC-BPPV。曹效平等[33]提出针对部分不宜行耳石复位治疗的HC-BPPV患者或尚未开展耳石复位治疗的单位，Brandt-Daroff练习可以作为一个实用、便捷且有效的补充治疗手段。

⑵全自动前庭功能诊治系统(SRM一Ⅳ)SRM一Ⅳ对肥胖、有颈腰部疾病、年龄较大或者有其他不适合转颈的患者有应用价值。

⑶耳石复位联合药物治疗 许多患者在通过规范的耳石复位法（canalith repositioning procedure, CRP)治疗后，虽然眩晕和眼震消失，但仍有非特异性的头晕、行走不稳感和漂浮感。Inagaki等[34]调查出现此种情况的比例为9.43%，这可能是因为脱落的耳石返回椭圆囊后使椭圆囊斑的敏感性发生了改变，造成大脑对双侧前庭神经的冲动信号重新纠正。亦有研究表明，年龄和复位前BPPV持续的时间是患者管石复位术后发生残余头晕的独立危险因素[35]。复位次数≥3次者也易残留头晕[36]。PC-BP⁃PV可以依靠Epley手法复位获得相对满意效果[37]，而Epley手法复位联合甲磺酸倍他司汀治疗PC-BPPV的效果更好[38]。黎鹏[39]发现在中国人群中甲磺酸倍他司汀联合Epley手法复位的效果超过单独使用甲磺酸倍他司汀。葛利娜等[40]也报道倍他司汀可有效缩短BPPV手法复位成功患者残余头晕的持续时间并及时减轻患者残余头晕的严重程度。内耳供血障碍可以影响前庭椭圆囊斑的血液循环,引起或加重耳石脱落,引起或加重BPPV[41]。甲磺酸倍他司汀具有改善内耳循环和调整内耳毛细血管的通透性的作用，进而消除内耳淋巴水肿。许多老年患者因为各种原因存在脑缺血或血液粘稠度增高,银杏叶制剂（金纳多）可以通过多种途径改善缺血症状,降低血液粘稠度[42],从而缓解或改善眩晕症状。温晗光等[43]提出在准确判断BPPV分型的基础上，采用多次手法复位术治疗并配合药物治疗，可提高BPPV的短期治愈率，缩短治愈时间。Kansu等[44]研究结果显示，118例后半规管BPPV患者5年复发率为33.1%，其中53.8%的患者在前两年内复发。Prokopakis等[45]对965例BPPV患者进行了74个月的随访，其中14.4%的患者复发，高龄、颅脑创伤、前庭病变是复发的影响因素。统计表明[46]，眩晕症患者中37.5%会出现精神症状或心理异常，包括焦虑(14%)、躯体化障碍(15%)和抑郁(9%)，心理辅导和药物干预是精神性眩晕治疗最为重要的两个方面。有文献明确提出突聋继发BPPV是影响突聋预后的重要因素，伴有BPPV的突聋患者听力损失重、治疗效果差，伴有BPPV意味着更广泛和更严重的迷路损伤[47-48]。

⑷康复治疗早在1992年，Epley[49]就提出，患者进行一些有意识的头位活动刺激引起头晕，让大脑补偿从患耳传来的错误信息,但这种方法需要持续几个星期并且会暂时加重症状引起患者抗拒治疗。前庭康复治疗（vestibular rehabilitation therapy，VRT）就是通过前庭适应、替代和习服，使外周前庭的病变部位产生代偿反应，达到对眼动和姿势控制的功能重塑的过程。该治疗方法主要有视觉刺激训练、习服训练、替代训练、平衡与步态练习等。在药物和手术均无能为力的情况下，VRT成为非常重要的治疗手段[50]。VRT可减轻眩晕的发作频率和程度，还可增强患者的平衡能力，因此，VRT将会越来越受到国内外医生和患者的重视及应用。康复训练的原理是依据中枢神经系统对前庭系统的损伤具有可塑性适应能力，使机体能适应外周前庭不对称的传入信息，并对前庭反射产生适应性控制，从而改变前庭反射的时相和方向，达到治疗前庭性眩晕的目的[51]。而VRT标准化和系统化的平衡功能检测和训练方法将成为未来康复治疗领域的研究热点。

(5)BPPV的外科治疗 外科治疗BPPV主要应用于反复发作性BPPV及难治性BPPV，主要包括4种手术方式：后壶腹神经切断术，开窗术和后半规管填塞(去阻断错误感觉信息的传输)及CO2激光半规管填塞术。

5 问题与展望

综上所述，BPPV的病因及发病机制尚未完全明了，究竟是何种原因引起的耳石脱落，是单纯的缺血缺氧造成，还是因老化神经的退行性病变引起的，抑或是多种机制共存，另外内淋巴液中正常的稳态环境被打破，即钙浓度的增加而形成结石，亦就是说可能“耳石”并非全来自于耳石器官，此种情况是否可以解释难治性BPPV等，将在今后的研究中找到BP⁃PV的病因及发病机制的突破口，以使BPPV治疗做到有的放矢。

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Advances in research on morbidity and mechanism of benign paroxysmal positional vertigo

SHI Meijuan,MENG Qing,LV Zhe,LU Hong
Department of Otolaryngology,Second Hospital of Hebei Medical University

Benign paroxysmal positional vertigo is becoming increasingly familiar with clinicians.Advanced in studies on the morbidity and mechanism of benign paroxysmal positional vertigo will be reviewed in this paper.

R764.3

A

1672-2922（2016）04-521-5

2016-4-1）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.04.018

河北省卫计委医学科学研究基金资助项目（ZL20140118）

时美娟，研究生，研究方向:内耳疾病的基础研究

路虹，Email:wx_900804@163.com