汤粉英从肝治疗原发性头痛经验

仓志兰，冯瑶婷，汤粉英

江苏省中医院(南京 210029)



汤粉英从肝治疗原发性头痛经验

仓志兰，冯瑶婷，汤粉英

江苏省中医院(南京 210029)

摘要：原发性头痛是内科常见病，探讨从肝治疗头痛的经验，总结汤粉英教授从肝治疗头痛的理论依据，根据病情不同分期从肝辩证分型，以及常用药对和典型病案。

关键词：原发性头痛；汤粉英；从肝治疗；头痛；头风

汤粉英为南京中医药大学附属医院暨江苏省中医院主任医师，教授，江苏省名中西结合专家，第一批江苏省老中医药专家学术经验继承工作指导老师。汤教授临证六十余年，经验丰富，善于治疗内科疑难杂症。头痛是临床常见的症状，“国际头痛疾病分类第2版”(ICDH- Ⅱ)将原发性头痛分为偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛及其他三叉神经自主神经性头痛、其他原发性头痛4种不同的类型[1]。原发性头痛属于中医学“头痛”“头风”“巅疾”范畴。其病位在头，属于内伤头痛，汤教授在继承前人理论的基础上，博览众方，提出了从肝论治原发性头痛的学术观点。现介绍如下。

1从肝治疗头痛的理论依据

头为神明之府，内藏脑髓，机体诸精，上聚于头，五脏精华之血，六腑清阳之气皆上注于脑，滋养脑髓，若肝胆失调，则升者不升，降者不降，神明受扰，脑髓失养，邪聚脑窍，而致头痛。故宜从肝论治原发性头痛。

头痛的病因不外气和血，其病机则多与肝脏有关。《内经》有“百病皆生于气”之说，即气机不畅可以导致多种疾病。而肝主疏泄，条畅气机，若肝失疏泄，轻则肝气郁滞，气郁于精明之府，失其流畅之性，清窍滞塞而发头痛。肝气疏泄失职，相火不能散布，郁热而化火，火热上扰清空而发为头痛。正如张锡纯在《医学衷中参西录》有言:“肝主疏泄，中藏相火，肝虚不能疏泄，相火则不能逍遥流行于周身，以致郁于经络间，与气血凝滞，而作热作疼”。倘若肝气横逆乘脾，导致脾胃升降失司，脾失健运，不能输布水谷精微，水湿内蕴，聚湿生痰，痰阻经络，日久则血行不畅而成瘀，痰瘀互结阻滞经络出现头痛。《陈良夫专辑》云：“在一切肝病中，如肝气、肝火、肝风，皆和肝体不足，肝用太过相关”。所以肝为藏血之脏，体阴而用阳，肝阴不足，肝阳上亢，上扰清空导致头痛。或因五志过激、劳逸起居失度等导致肝藏血功能失调，肝体失养而致血虚，血虚则头窍失养发为头痛。总之，正如清代陈士铎在《石室秘录》提出“诸痛治肝”的观点。

2从肝分治不同时期的头痛

2.1早期肝气郁结或者上逆化火肝疏泄不及，有余之肝气郁遏不展，肝气郁结，症状为：头部胀痛，位置不固定，发无定时，胸闷不舒，食欲不振，脘腹胀满。女性可见乳房胀痛，痛经，月经不调等。治以疏肝解郁，柴胡疏肝散主之。若肝疏泄太过，郁结之气不解，气有余则化火，郁遏之肝气上逆或肝郁化火，出现头痛头胀，痛剧时如斧劈，面红目赤，口苦口干，急躁易怒，胁肋灼痛，便秘尿黄。舌红，苔黄，脉弦数。法当清泻肝火，方用龙胆泻肝汤加减。

2.2中期痰湿内蕴或者肝阳上亢肝木不疏，克伐脾土，痰浊内生，加上现代人素体肥胖，恣食肥甘厚腻、饮酒过多，或过度劳倦，导致脾失健运，痰浊内生，上蒙清窍，清阳不展，故头痛昏蒙，胸脘满闷，呕恶痰涎，苔白腻，脉滑，治以平肝熄风化痰，半夏白术天麻汤加减。肝阳上亢之头痛，常虚实相间，阳热有余，升动太过；肝(肾)之阴亏虚，阴不制阳，亢逆之肝阳上扰清窍遂致头

痛而眩，心烦易怒，夜眠不宁，面红口苦，苔薄黄，脉弦有力。法当平肝潜阳，天麻钩藤饮加减。

2.3后期气滞血瘀或者血虚头痛肝郁气滞日久则血行不畅，清窍闭塞，不通则痛，头痛反复发作，位置固定，刺痛为主，或痛如锥刺，舌质紫暗。治以疏肝活血、舒筋缓急。通窍活血汤主之。因肝郁克脾，脾胃虚弱，气血生化不足；或是肝体失养而致血虚，或因长期使用理气活血药物，耗伤气血，气血不足，不能荣养清窍出现头部空痛，心悸不宁，神疲乏力，面白无华，爪甲不容，脉细弱，法当补血养肝，方用补肝汤加减。

3辨证加减，常用药对。

3.1天麻与钩藤天麻入肝经，长于平肝熄风，《本草汇言》云本品:“主头风，头痛，头晕虚旋，癫痫强痉，四肢挛急，语言不顺，一切中风、风痰”。钩藤味甘性凉入肝、心经，既能清泻肝热，又能熄风定惊擅治肝热风动之证，“祛风痰，开气闭，安惊痈于仓忙顷刻之际”，两者合用平肝，熄风潜阳，为治肝阳头痛神药。

3.2荷叶与牡蛎荷叶微苦、性凉，归心、肝、脾经，清香升散，轻清向上，鼓舞脾胃清阳之气上行，牡蛎味苦，质重沉坠，收敛固涩，制酸止痛，重镇安神，潜泄肝胆浊阴之气下达，二者相配，一升一降，合纵而成，具有升清降浊之功，使清气上扬，濡养清空，使头痛烟消云散。

3.3川芎与白芍川芎辛温升散，性善疏通，能上行头目，外达皮肤，又有祛风止痛之功，治疗顽固性、难治性头痛时用量宜大20 g～30 g，但川芎辛温香窜、发散力强，大剂量使用易耗伤人体阴津。白芍性凉，味苦酸，微寒，具有补血柔肝，平肝止痛。川芎、白芍相配，平肝潜阳则无升散之弊而使升降有序，一动一静，一散一收，辛酸相合既可补肝气，又可开肝郁，为治疗头痛之圣药。

3.4半夏与竹茹姜半夏性温偏热长于燥湿，具有燥湿化痰、降逆止呕作用，由于脾虚所致痰厥头痛，痰饮眩悸等。竹茹性凉偏寒，入心、肺二经，清热化痰，两者相伍一热一寒，一升一降，脾气得运，水湿可化，最宜用于痰湿内蕴之头痛。

3.5玫瑰花与浙贝母玫瑰花味苦疏泄，芳香行气，有疏肝解郁，活血止痛之功；而且玫瑰花药性温和，能够温养人的心肝血脉，舒发体内郁气，起到镇静、安神、止痛的作用。浙贝母味大苦、性寒，能清热化痰，降气散结，《本草正》记载其“最降痰气，善开郁结，止疼痛，消胀满，清肝火，明耳目，除时时气烦热”。两者相配降气消痰，开郁止痛，一温一寒，又无苦寒伤胃之弊。

4头痛持续状态时加用风药。

头痛为发作性疾病，多是反复发作，头痛急性发作时，头痛剧烈，挚痛、跳痛、胀痛、刺痛，痛无休止，病人十分痛苦，这种持续状态多与感受外邪有关。治以疏风散邪、祛风止痛，常使用风药。风药辛散疏达，应肝性之条达，既可祛风散邪、活血通络，又能疏郁调气、振奋气机，祛血中之风[2]，同时风药还有“火郁发之”之意，即升清阳、散郁火。正如《医方集解》所说：“同诸药上行，以升清阳而散郁火”。药如：荆芥、细辛辛温解表，疏散风邪；防风、羌活气味轻薄，祛风散邪、胜湿止痛、息风止痉；全蝎、蜈蚣搜风通络，两者乃治风之要药，集熄风、化痰、祛瘀、通络于一体。

5典型病例

病人，女，37岁，2014年12月18日初诊:因“头痛反复发作10余年，再作7天”就诊。病人有头痛病史10余年，劳累、例假、情绪激动时发作，诊断为“偏头痛”，每次服用止痛片后症状缓解，1周前与家人争吵后头痛再次发作，头痛剧烈，搏动性疼痛，位置在太阳穴处，持续性发作，不能正常工作，每日服用止痛片3片～6片，头痛仍不能缓解，胸胁胀满，胃脘不舒，二便正常，舌质暗红，苔黄腻，脉沉有力。西医诊断：偏头痛(持续状态)，中医辨证：肝气郁结，气滞血瘀。治以疏肝解郁，通络止痛。方用柴胡10 g，白芍30 g，川芎20 g、当归10 g，玫瑰花10 g，浙贝母10 g，丹参30 g，僵蚕10 g，全蝎6 g，枳壳6g，甘草3 g。服用上方7剂后，病人头痛明显减轻，发作性胀痛为主，持续时间短，能忍受，胸胁胀满和胃脘不舒消失，心情烦躁，经常需要深呼吸平静心情，夜间梦多。舌质暗红，薄白，原方去僵蚕、全蝎、枳壳，加荷叶10 g、牡蛎20 g，服用14剂后病人头痛未作，情绪平稳，睡眠正常。按语：汤教授认为：肝为刚脏，体阴而用阳，喜条达而恶抑郁，因郁怒伤肝，肝失疏泄，气机郁结，久则血行不畅，停而为瘀，故予以柴胡疏肝解郁，白芍、川芎养阴柔肝止痛，当归活血养血、化瘀生新，有祛瘀不伤血之妙，《本草纲目》云：“治头痛、心腹诸痛、润肠胃筋骨皮肤……和血补血”。病人舌苔黄腻，有化热趋势，予以玫瑰花、浙贝母，清疏并用，开郁化痰，丹参凉血活血，枳壳宽胸理气。根据“久痛入络”“久痛多瘀”“不通则痛”的理论加用搜风通络之僵蚕、全蝎，甘草缓急止痛、益气和中、调和诸药。1周后病人症状明显改善，但仍有心绪不稳、睡眠差。汤教授认为，风药中病即止，故停用僵蚕、全蝎，病人胃脘、胸胁胀满消失，停用枳壳，加用药对“荷叶、牡蛎” 升清降浊，镇静安神。病人三诊时诸证诸症悉减，故以疏肝理气、养阴柔肝守前功。

参考文献：

[1]Headache Classification Committee of the International Headache Society.2nd edition[J].Cephalalgia， 2004，24(suppl 1)：1.

[2]丁元庆，赵庆刚.风药治疗脑血管病回顾与分析[J].时珍国医药，1999，10(11)：868-869.

(本文编辑郭怀印)

(收稿日期：2015-10-27)

中图分类号：R747.2R259

文献标识码：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．06．042

文章编号：1672-1349(2016)06-0671-02

通讯作者：冯瑶婷，E-mail：54085853768@qq.com