婴儿阴道胚胎性横纹肌肉瘤1例报道

祁丽芳 易宝珠 张 琼

●病例报告

婴儿阴道胚胎性横纹肌肉瘤1例报道

祁丽芳 易宝珠 张 琼

患儿女，11个月，足月顺产。因“阴道出血8个月，发现‘外阴肿物’5个月”于2015年6月1日收住入院。8个月前患儿母亲在家中无明显诱因下发现患儿阴道出血，量少，色鲜红，遂来本院就诊，予“硼酸粉”等对症处理，后间断出现阴道少量出血，家属未予重视，未进一步就诊，阴道出血持续1个月后自行停止。5个月前发现患儿阴道口脱出一赘生物，约蚕豆大小，无阴道出血，当时未予重视，此后发现外阴赘生物逐渐增大。1个多月前再次来本院妇科门诊，查体发现阴道口赘生物，查B超“会阴部低回声团，大小11mm× 4mm”，门诊拟“外阴赘生物性质待查”收住入院。入院查体：体温：37.5℃，脉搏：150次/min，呼吸：24次/min；神志清，精神可，心肺腹（-），外阴幼女型，左侧小阴唇下缘见片状赘生物，大小5mm×5mm，质脆，易出血，阴道口可见一串葡萄样赘生物，大小约15mm×10mm，稍水肿，无破溃出血，蒂部位于阴道内，位置较深，内诊未行。入院后行外阴赘生物摘除术+活检术，术后病理提示，结合免疫组化，符合胚胎性横纹肌肉瘤（embryonal rhabdomyosarcoma，ERMS）。免疫病理（IHC2015-00847)：Ki-67（约50％+)，CD34（血管+），CD31（血管+），CD138（浆细胞+），CD38（浆细胞+），SMA（-），S-100（散在+），Myo-D1（部分+），Myogenin（部分+），Myosin（部分+）。术后盆腔及外阴MRI提示“阴道口占位术后，现会阴部软组织及阴道口斑片状异常信号影，在T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，DW呈高信号，阴道内长T1长T2积液信号影，两侧腹股沟见多个增大淋巴结影，膀胱充盈良好，膀胱壁光滑均匀，子宫呈未发育状，子宫直肠窝未见异常信号影，盆壁结构正常，盆腔内未见肿大淋巴结”。故外阴赘生物考虑ERMS，诊断明确。术后建议患儿家属至上级医院进一步诊治，因经济原因，家属放弃治疗，现失访。

讨论横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma，RMS）来源于具有分化为骨骼肌潜能的胚胎间质的软组织肉瘤，多见于儿童和青少年。按组织学亚型分为胚胎型（ERMS）、腺泡型（ARMS）、梭形细胞型及多形型（未分化型）[1]。ERMS好发于头颈部和泌尿生殖道，分别有0～6岁和青春期2个发病高峰期，约半数以上的ERMS发生在6岁之前，而ARMS多发生在青春期。葡萄状肉瘤是ERMS的变异，多见于泌尿生殖道的管状脏器，如膀胱、阴道。近期研究发现成人RMS的5年生存率仅27％，而儿童达61％[2]。青春期少年和成人RMS预后较儿童RMS差，这也与不同年龄段RMS的组织类型不同和诊断时是否有转移有关，因ARMS在诊断时均已发生转移，而ERMS在诊断时转移率仅31％，其预后较ARMS和多形型好[3]。RMS可发生局部、区域或远处转移，最常见的是肺，其次为骨髓、淋巴结和骨。因其生长迅速，局部浸润明显，转移早而广泛，恶性程度很高，给早期诊断和有效治疗带来很大难度。

女性生殖系统RMS可发生于外阴、阴道、宫颈、子宫等多中心，极罕见的部位有子宫阔韧带、卵巢。生殖系统表现为阴道流血流液或阴道肿块脱出，肛门指检可触及盆腔包块。RMS的治疗在1972年前采用盆腔脏器切除术，此后采用根治性手术，这些手术方式均严重影响患者术后生活质量及脏器完整，术后复发率高，近十年逐步发展为新辅助化疗后采用局部手术切除和化疗控制复发，其5年生存率从1970年的25％上升到2001年的73％[4-5]。RMS的预后与原发肿瘤的位置、临床分期、组织学类型以及年龄有关。RMS不良预后因素包括脑膜肿瘤、ARMS、年龄＜1岁和＞10岁、全身治疗前肿瘤切除不彻底、淋巴结侵犯[9]。因此对于手术无法彻底切除或手术切除造成功能严重丧失者，手术仅作为活检或者姑息性切除，化疗为首选治疗，根据化疗结果再行手术或放疗。

大约20％的儿童RMS发生在泌尿生殖系统，常见部位是阴道，阴道RMS多发生于2岁内的婴幼儿[6]，本例患儿发病年龄仅11个月。初期有生殖道症状，如阴道不规则出血，但无特异性，误诊为外阴炎，此后表现为阴道口赘生物，但患儿家属未引起重视，未及时就诊，因而没有及时发现病变。因阴道RMS预后较其他生殖道RMS预后佳，随着有效化疗方案的出现，手术逐渐小型化，袁光文等[7]认为对于阴道RMS患者的手术治疗仅需行肿瘤局部扩大切除术，术后辅以化疗即可获得较好的疗效。目前，横纹肌肉瘤国际协作组（Intergroup Rhabdomyosarcom Study Group，IRSG）（2001年）推荐的标准方案为VAC方案（长春新碱＋放线菌素D＋环磷酰胺）[8]。一般建议在持续化疗6个月后，对肿瘤进行再次检查和活检，如果肿瘤易于手术切除，则广泛切除浸润性病变。如果肿瘤不能切除，可以选择放疗控制肿瘤生长。放疗是RMS综合治理的重要组成部分，对于那些无法手术切除、镜下残存肿瘤、肉眼残存肿瘤或者淋巴结受累的患者（IRSG临床分组Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组），行诱导化疗后再行同步放化疗，是目前推荐治疗模式[9]。本例患儿虽已手术切除外阴、阴道口赘生物，术中未探查是否有阴道或宫颈病灶，故无法判定是否已达到完全切除肿瘤，且年龄＜1岁，虽属于ERMS，其预后亦不佳，因患儿家属放弃治疗并失访，故无法继续随访。

综上所述，RMS确诊后可根据病理类型、临床分期、年龄、有无生育要求选择个体化治疗。对于临床分期早、有生育要求的年轻患者，争取保留生育功能，但术后应长期严密随访。目前新辅助化疗后辅以手术或放疗，RMS生存率明显提高，局限性RMS其5年生存率甚至可达80％以上，但转移性RMS 5年生存率仍低于30％[3，10]。如何提高这类患者生存率和生活质量，将成为今后研究的重点。故生物靶向治疗、肿瘤免疫治疗[4]和同种异体造血干细胞移植将成为未来治疗RMS的新方法[11]，从而改善RMS患者的发病率和病死率，避免手术、放化疗的不良反应，尽可能保留生育功能，提高生活质量。

[1]Fletcher C,Bridge J,Hogend room P,et al.WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone[M].Lyon:IARC, 2013:95-104.

[2]Sultan I,Qaddoum i I,Yaser S,et al. Comparing adult and ped iatric rhabdomyosarcom a in the surveillance,ep idem iology and end results p rog ram, 1973 to 2005:an ana lysis o f 2600 patients[J].JClin Onco l,2009,27(20):3391-3397.

[3]Bad r M A,Al-Tonbary Y A,Mansour A K,et al.Ep idem iolog ical characteristics and survival stud ies o f rhabdom yosarcoma in East egyp t:a five-year multicenterstudy[J].ISRNOncol,2012,2012: 1-8.

[4]Radzikowska J,Kukwa W,Kukwa A,et al.Rhabdom yosarcoma of the head and neck in child ren[J].Contem porary Oncology,2015,19(2):98-107.

[5]David AR,Moody DW,Lyden ER,etal. Delayed p rimary excision with subsequentm od ification of rad iotherapy dose for intermed iate-risk rhabdomyosarcoma:A report from the Child ren's Oncology Group Soft Tissue Sarcoma Comm ittee[J].International JournalofCancer Journal Internationa l Du Cancer, 2015,137(1):204-211.

[6]Marte lli H,Oberlin O,Rey A,et a l. Conservative treatment for girls w ith nonm etastatic rhabdomyosarcom a of the genital tract:a report from the Study Comm ittee of the Internationa lSociety of Ped iatric Oncology[J].JClin Oncol,1999, 17(7):2117-2122.

[7]袁光文,姚洪文,李晓光,等.女性生殖道横纹肌肉瘤13例分析[J].中华妇产科杂志, 2016,51(4):264-269.

[8]Arnd t C A,Stoner J A,Hawkins D S. Vincristine,actinomycin,and cyc lophospham ide compared w ith vincristine, actinomycin,and cyc lophospham ide alternating w ith vincristine,topotecan, and cyc lophospham ide for interm ed iate-risk rhabdom yosarcoma:child ren's oncology g roup study D9803[J].Journal ofClinica lOncology,2009,27(31):5182-5188.

[9]Eaton B R,McDonald M W,Kim S,et al. Rad iation therapy target volume reduction in ped iatric rhabdom yosarcom a:imp lications for patterns of d isease recurrence and overall survival[J].Cancer, 2013,119(8):1578-1585.

[10]McDowell H P,Foot A B,Ellershaw C, et al.Outcom es in paed iatric m etastatic rhabdom yosarcoma:results o f The International Soc iety o f Paed iatric Oncology(SIOP)study MMT-98[J].Eur JCancer,2010,46(9):1588-1595.

[11]Yam azakiF,Osum iT,Shigem atsu N,et al.Successful treatment of m etastatic rhabdomyosarcom a with rad iochemotherapy and allogeneic hematopoietic stem cell transp lantation[J].Jpn J Clin Oncol,2015,45(2):225-228.

2016-08-08）

（本文编辑：陈丽）

325027温州医科大学附属第二医院妇科

张琼，E-mail：joan_zhang 2002@sina.com