新辅助化疗前后乳腺癌免疫组化表达变化的研究分析

贾巍 张红真 王文娟 赵光远 姜玉荣 李海平

新辅助化疗前后乳腺癌免疫组化表达变化的研究分析

贾巍 张红真 王文娟 赵光远 姜玉荣 李海平

目的 分析乳腺癌患者行新辅助化疗前后其肿瘤组织雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人类表皮生长因子受体2（Her-2）及细胞增殖抗原（Ki-67）的表达情况，探讨这些指标的变化及其临床意义。方法 选择2010年1月至2014年8月收治的采用ET方案进行新辅助化疗4个周期并成功实施乳腺癌改良根治术的女性原发性乳腺癌患者82例，对比患者新辅助化疗前空芯针穿刺标本与新辅助化疗后手术标本的ER、PR、Her-2及Ki-67的表达情况（采用免疫组化S-P法检测）。结果 化疗后有38例（80.85%）Ki-67表达发生改变，其中阴性转为阳性0例，阳性转为阴性20例，化疗前后Ki-67表达变化的差异有统计学意义（P＝0.00）；有14例（29.79%）ER表达发生改变，17例（36.17%）PR表达发生改变，9例（23.08%）Her-2表达发生改变，但3项指标化疗前后表达变化的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。结论 乳腺癌组织Ki-67的变化主要表现为由新辅助化疗前的高表达转变为化疗后的低表达，提示高表达Ki-67的肿瘤细胞对化疗较为敏感，化疗前检测乳腺癌组织Ki-67的表达对预测化疗效果有重要意义。虽然ER、PR、Her-2的改变差异无统计学意义，但仍有部分患者发生了变化，针对这部分患者有必要适当调整治疗计划。

乳腺癌 新辅助化疗 雌激素受体 孕激素受体 人类表皮生长因子受体2 细胞增殖抗原

【 Abstract】 Objective To assess the expressions of biological indexes in patients with breast cancer after neoadjuvant chemotherapy(NAC).Methods Eighty two patients with primary breast cancer received 4-cycles of NAC with ET regimen from January 2010 to August 2014.The expressions of estrogen receptor(ER),progesterone receptor(PR),human epidermal growth factor receptor 2(Her-2)and Ki-67 in needle biopsy specimens before NAC and in surgically resected specimens were detected by immunohistochemical S-P method.The changes of expression of above biological indexes after NAC were analyzed. Results The expression levels of Ki-67 were changed in 80.85%patients,among whom 20 cases were changed from positive to negative (P＝0.00).The expression of ER was changed in 14 patients(29.79%),the expression of PR was changed in 17 cases(36.17%), the expression of Her-2 was changed in 9 cases(23.08%). Conclusion The expression of Ki-67 changes after NAC,indicating that Ki-67 may be a sensitive index to chemotherapy.The expression of ER,PR and Her-2 changes in some patients after NAC, suggesting that it is necessary to adjust the treatment regimen for these patients.

【 Key words】 Breast cancer Neoadjuvant chemotherapy Estrogen receptor Progesterone receptor Human epidermal growth factor receptor-2 Nuclear-associated antigen Ki-67

新辅助化疗能够缩小肿瘤体积、降低患者临床分期，从而提高局部晚期乳腺癌患者保留乳房手术的成功率[1]，还可以控制全身微转移癌灶，进一步明确肿瘤组织对化疗药物的敏感性。与此同时，有研究显示新辅助化疗后达到病理完全缓解（pathologic complete response， pCR）的患者可获得最终生存优势[2-3]。目前临床上常用的乳腺癌免疫组化指标主要有雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）、人类表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor-2，Her-2）及细胞增殖抗原（nuclear-associated antigen Ki-67），这些指标的表达情况对乳腺癌的分子分型、个体化治疗方案制定（如施行新辅助化疗是否有效）和预后评估具有重要的意义。本研究对应用紫杉醇+蒽环类方案新辅助化疗的82例原发性乳腺癌患者，釆用免疫组化S-P法检测新辅助化疗前和手术后标本的ER、PR、Her-2及Ki-67的表达情况，观察其是否有变化以及变化的规律，进一步探讨其临床应用的价值。

1 对象和方法

1.1 对象 选择本院2010年1月至2014年8月收治的女性原发性乳腺癌患者82例，年龄27～68岁，中位年龄47岁；绝经前 55例（67.07%），绝经后 27例（32.93%）。临床分期：Ⅱb期8例（9.75%），Ⅲa期21例（25.61%），Ⅲb期24例（29.27%），Ⅲc期29例（35.37%）。病理类型：浸润性导管癌75例（91.46%）、低分化腺癌5例（6.10%）、炎性乳癌1例（1.22%）、小叶癌1例（1.22%）。本研究通过医院伦理委员会审批，并获患者知情同意。

1.2 新辅助化疗前评估

1.2.1 病史与相关查体及辅助检查 首先详细询问病史，通过临床查体明确乳房肿块原发灶及区域淋巴结状态，并对双乳及双侧腋下淋巴结进行B超检查，明确肿块大小及双侧腋下淋巴结情况。新辅助化疗前检查血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、肿瘤标志物、血糖、电解质、凝血功能和心电图，对本组患者尤其有心脏相关基础疾病患者进行心脏超声等检査，以除外化疗相关禁忌证。

1.2.2 手术前标本采集及检测 本组患者均先行空芯针穿刺明确组织病理学诊断，穿刺过程采用14G空芯针在B超引导下完成。穿刺活检实体肿瘤取得4～5条标本，一般约为1.5～2.0cm长，立即固定于10%中性甲醛溶液中，行常规HE染色病理学诊断并作ER、PR、Her-2及Ki-67等分子生物学指标的免疫组化S-P法检测。免疫组化试剂盒均购自福州迈新生物技术开发有限公司，内含兔抗人雌激素受体免疫组织化学单克隆抗体、兔抗人孕激素受体免疫组织化学单克隆抗体、兔抗人Ki-67免疫组织化学单克隆抗体和兔抗人Her-2免疫组织化学多克隆抗体。操作按试剂盒说明书进行。

1.3 新辅助化疗方案 本组患者均选择ET方案，即每周期表柔吡星75mg/m2，紫杉醇175mg/m2，21d为1个周期，化疗后48h均给予粒细胞集落刺激因子支持治疗。本组患者均在完成4个ET周期化疗、评估疗效后实施乳腺癌改良根治术。

1.4 手术后标本采集及检测 对手术前超声检查发现的病灶进行定位，手术中在切除乳房后15min内获取肿瘤标本；对超声不能发现的病灶，结合化疗前的病历资料，取大体标本作连续切开寻找到病灶并获取肿瘤组织。所有标本均常规切片、HE染色进行病理组织学诊断，并用免疫组化S-P法检测ER、PR、Her-2及Ki-67的表达情况。

1.5 研究样本数变化情况 82例患者中，因新辅助化疗前穿刺标本量太小而不足以进行免疫组化检测的患者9例；新辅助化疗后仅有常规病理检查结果，无免疫组化检测结果的患者7例；新辅助化疗后手术病理标本达到pCR的患者19例；最终资料能进行化疗前后对照的患者共计47例。

1.6 统计学处理 釆用SPSS 17.0统计软件；新辅助化疗前后肿瘤组织ER、PR、Her-2及Ki-67表达变化的比较采用Wilcoxon秩和检验。

2 结果

2.1 新辅助化疗前后ER表达情况 新辅助化疗前后ER表达水平未发生变化33例，表达水平增强5例，表达水平减弱9例，ER变化率为29.79%。其中ER在新辅助化疗后由阴性转为阳性3例，而由阳性转为阴性2例。新辅助化疗前后ER表达变化的差异无统计学意义（P=0.81）。

2.2 新辅助化疗前后PR表达情况 新辅助化疗前后PR表达水平未发生变化30例，表达水平增强6例，表达水平减弱11例，PR变化率为36.17%。其中PR在新辅助化疗后由阴性转为阳性4例，而由阳性转为阴性9例。新辅助化疗前后PR表达变化的差异无统计学意义（P=0.28）。

2.3 新辅助化疗前后Her-2表达情况 虽然Her-2资料完整的患者有47例，但其中有8例Her-2表达为++而未行荧光原位杂交技术（fluorescence in situ hybridization，FISH）检测，属于Her-2表达状态不明，故本组Her-2只研究39例。ET方案新辅助化疗前后Her-2表达水平未发生变化30例，表达水平增强2例，表达水平减弱7例，Her-2变化率为23.08%。其中Her-2在新辅助化疗后由阴性转为阳性1例，而由阳性转为阴性2例。新辅助化疗前后Her-2表达变化的差异无统计学意义（P=0.82）。

2.4 新辅助化疗前后Ki-67表达情况 新辅助化疗前后Ki-67表达水平未发生变化9例，表达水平增强1例，表达水平减弱37例，Ki-67变化率为80.85%。其中Ki-67在新辅助化疗后由阴性转为阳性0例，而由阳性转为阴性20例。新辅助化疗前后Ki-67表达变化的差异有统计学意义（P=0.00）。

3 讨论

有研究显示，Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌患者在施行新辅助化疗时对ET方案的毒性反应耐受性好[4]。紫杉醇联合蒽环类化疗药物是目前治疗三阴性乳腺癌的有效组合。两药联合治疗的pCR率为25.9%，3年和5年总生存率分别为77.7%和59.1%[4]。Her-2过表达、ER阴性的患者对紫杉醇类药物联合蒽环类药物的新辅助化疗方案更为敏感，可作为该方案的疗效预测参考指标[5-7]。临床研究显示蒽环类药物联合其他化疗药物（紫杉醇类等）的应用在乳腺癌新辅助化疗中取得了显著的临床疗效，大概能使pCR率提高6%～16%[8-9]。另有研究显示ET方案术前化疗有效率达81.1%，患者临床分期及淋巴结分期较治疗前亦有显著下降[10]。本研究82例患者中，手术后标本达pCR者共19例，pCR率为23.17%，与相关报道一致[11]。目前国际上关于术前化疗最适宜的周期数未有统一标准，较为合适的通常是3～4个周期[12]，因此本研究入组患者均采用化疗2个周期后进行初步疗效评估，4个周期后全面评估，并进行手术治疗。

乳腺癌是一种激素依赖性肿瘤，ER和PR的表达对乳腺癌患者制定个体化治疗方案及判断预后等方面具有重要价值。Macgrogan[13]和Ogston等[14]的研究均显示乳腺癌患者中ER阴性的患者对于新辅助化疗有着更好的病理反应。有研究显示在新辅助化疗前后约有8%～28%的乳腺癌患者的某些激素受体会有变化[11，15]，而对于这些患者是否适用于内分泌治疗或靶向治疗的问题目前仍有较多争议和治疗上的困惑。如果仅凭借术后标本决定是否采取内分泌治疗，那么部分患者可能会错失内分泌治疗的机会，尤其是在内分泌治疗的新治疗标准下。因此，术后需结合初始粗针穿刺活检结果及术后标本结果两方面决定是否需要内分泌治疗。

本组患者ET方案新辅助化疗前后ER变化率为29.79%，与国内外研究报道相符[10-11]，且统计学分析提示在新辅助化疗前后肿瘤组织ER表达变化的差异无统计学意义；PR变化率为36.17%，且统计学分析提示在新辅助化疗前后表达变化的差异无统计意义。因此，认为ER和PR在新辅助化疗前后的表达仅有部分患者发生变化，只需针对这部分患者讨论或修订其后续治疗方案，进行个体化治疗。

Her-2在细胞的分化、增殖过程中发挥着极为重要的调节作用，因此能够用于判断乳腺癌的恶性程度及复发风险，并对乳腺癌组织进行分子分型，指导分子靶向治疗。本组患者ET方案新辅助化疗前后Her-2变化率为23.08%，统计学分析提示在新辅助化疗前后Her-2表达变化的差异无统计学意义。对于免疫组化检测Her-2表达状况为++的患者，根据美国临床肿瘤学会和美国病理学家协会以及中国抗癌协会《乳腺癌诊治指南与规范》的推荐均应进行FISH检测来明确Her-2有无基因扩增，确认其最终表达状态，但遗憾的是本研究仅有14例实施了FISH检测，有8例Her-2表达++的患者未实施FISH检测。其原因有：（1）原发肿瘤化疗前穿刺组织量少，难以完成该检测；（2）新辅助化疗后肿瘤病灶达到pCR，已不能再行进一步病理分析；（3）部分患者因经济原因拒绝行FISH检查。因此，该8例患者被认为属于Her-2表达状态不明确，研究时需剔除。同时也可能由于Her-2病例数较少，而对本研究最终结果产生一定影响，有待今后增加病例数进行更深入研究。

Ki-67与肿瘤的发生、浸润、种植与转移过程相关，在多种恶性肿瘤疾病中均呈现过度表达。因此目前Ki-67是常用来反映肿瘤细胞增殖状况的标志物之一。本组患者新辅助化疗前后Ki-67表达的变化率较高，达80.85%，且差异有统计学意义，主要体现在由新辅助化疗前的高表达，转变为化疗后手术标本的低表达，表明高表达Ki-67的肿瘤细胞对化疗较为敏感，在化疗药物作用下可能迅速崩解，同时也说明Ki-67是一项化疗敏感指标，对预测疗效有重要的指导意义。

总之，明确乳腺癌组织中ER、PR、Her-2及Ki-67在新辅助化疗前后的表达情况有助于合理制定患者的个体化治疗方案，做到精准治疗，并对判断复发风险与评估预后有重要的指导意义。

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Changes of biological indexes in patients with breast cancer after neoadjuvant chemotherapy

JIA Wei,ZHANG Hongzhen,WANG Wenjuan,et al.Harrison International Peace Hospital，Hengshui 053000,China

2016-02-18）

（本文编辑：陈丽）

衡水市科技局科研基金项目（14021A）

053000衡水，哈励逊国际和平医院普外一科（贾巍、张红真、王文娟、赵光远、姜玉荣）；河北医科大学第四附属医院乳腺中心（李海平）

李海平，E-mail：59912377@qq.com