耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌感染1例

556000 贵州省黔东南州人民医院呼吸内科



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耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌感染1例

聂佳

556000 贵州省黔东南州人民医院呼吸内科

【关键词】肺炎；耐碳青霉烯；克雷伯菌

近年来碳青霉烯耐药的肠杆菌(carbapenem resistant enterobacter, CRE)菌株的检出率呈逐年上升的趋势,在世界范围有大流行趋势[1]。目前临床分离的CRE菌株，以肺炎克雷伯菌最为常见[2]。其表现出的泛耐药,甚至全耐药给原本碳青霉烯类药物的抗感染提出了新的挑战.近几年,国内外不少学者对其耐药机制进行了探索[3]，但在耐药菌的治疗方面突破较少,有关临床治疗方面的研究资料也较少。以下是我科对1例耐KPC感染的诊治过程,并结合相关文献复习,以期对临床医生在应对这类细菌感染时提供治疗参考。

临床资料

患者，男性，41岁，因”右下腹痛1+个月,发热20 d”入院。1+个月前患者无明显诱因出现右下腹痛,起初考虑:阑尾炎。在院外给予抗感染(左氧氟沙星甲硝唑) 、解痉等治疗1周，腹痛好转又再发,20 d前开始出现发热、全身皮疹,体温波动在38.5～40 ℃。曾作胸部CT发现双下肺感染,逐渐出现呼吸及肝肾功能多器官功能衰竭, 入院前曾给予泰能联合莫西沙星抗感染,甲泼尼龙抗过敏,保肝及肾脏替代治疗10+d,患者血培养出耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌,病情进行性加重,出现口腔及全身各处出血,以”血流感染;脓毒症;肺炎”收入我科。入科查体:体温39.6 ℃，脉搏104次/min，呼吸24次/min，血压157/60 mmHg，急性重病容,黄疸,平卧位,平车携带简易呼吸器推入病房,四肢及躯干可见瘀点瘀斑。浅表淋巴结未扪及。胸廓无畸形,听诊双肺闻及较多哮鸣音,双下肺闻及少许细湿罗音。心率104次/min,律整齐,无杂音。腹部平坦,右中下腹部压痛,无反跳痛,双下肢无水肿。入科时行纤支镜检查吸出血性分泌物,查血常规白细胞7.06×109血红蛋白67 g/L 血小板7×109/L。降钙素原22.38 ng/ml，凝血PT 13.4 s， TT 23.6 s，APTT 63.3 s，FBG 1.06 g/L， D2聚体16.52 μg/L，B超检查排除阑尾炎。肾功： BUN 31.25 mmol/L，肌酐125 μmol/L；肝功:白蛋白28.5 g/L，总胆红素208.2 μmol/L，直接胆红素103.1 μmol/L，血气分析指标：吸纯氧，pH 7.47，PaO2138.6 mmHg，PaCO237.7 mmHg，HCO3-27.8 mmol/L，治疗上给予呼吸机辅助呼吸、抗感染及营养支持。之后血培养回示为肺炎克雷伯菌,药敏结果为泛耐药,对包括碳青霉烯在内的多种抗生素均耐药,仅对替加环素敏感。根据该患者的特殊情况,选用敏感的替加环素100 mg/12 h联合美罗培南1 g/8 h静脉滴注抗感染, 人免疫球蛋白5 g/d 静滴及胸腺法新1.6 mg/d 皮下注射增强免疫,并给予成分输血、纠正低白蛋血症、营养支持。常规化痰及呼吸道管理、肾脏替代及保肝等治疗措施。经上述治疗后,患者一般情况趋于好转,口腔及皮下出血停止,氧合满意可脱离呼吸机,胸部影像学考虑肺部感染控制,但患者仍有发热, 体温波动在38 ℃左右,进一步寻找其他的感染灶,行腰部MRI发现右侧髂腰肌脓肿,给予穿刺引流送检,结果回报培养出肺炎克雷伯菌,根据药敏判断,考虑为同源细菌,因患者是以右下腹痛起病,考虑右侧髂腰肌脓肿为该患者的原发病灶。期间患者出现肝脓肿,经穿刺脓肿液送检,根据药敏结果提示为同一细菌。(泛耐药的肺炎克雷伯菌,仅对替加环素和敏感), 不排除血流感染引起的播散。继续使用替加环素联合美罗培南抗感染治疗20 d,多次血培养为无致病菌生长。期间同时行外科手术彻底清除髂腰肌脓肿。治疗1个月后,患者体温及各项感染指标恢复正常。

讨论

尽管现在有很多研究提出要严格控制抗菌药物的使用,以避免耐药菌株的产生,但往往在重症感染时,抗菌药物的使用是不可避免的,耐药菌株的产生也是不可避免的。众所周知,克雷伯菌属条件致病菌,常存在于人体上呼吸道和肠道，当机体抵抗力降低时，便可有机会入侵机体。而且,在常见的多重耐药菌中,肺炎克雷伯菌较鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌的毒力强、致病力高。很多研究提示, 耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌的感染除了与抗菌药物的使用相关,还与病情严重程度、入住ICU、机械通气、留着相关导管、年龄、营养状况以及合并糖尿病等合并症一系列因素相关[4-6]。考虑重症患者往往不可避免的存在这些引起耐药菌出现的危险因素,因此,面对多重耐药的肺炎克雷伯菌是我们必须面对的一大问题。

目前我国CHINET最新公布的数据表明,对碳青霉烯类的耐药的肺炎克雷伯菌所占比例，有上升趋势[7],主要集中在重症监护病房,这些患者病情危重,病死率高。耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌的耐药机制复杂，可能与产生碳青霉烯酶、青霉素结合蛋白对碳青霉烯类亲和力的下降、高产AmpC酶或ESBLs合并外膜蛋白缺失、生物被膜、主动外排系统等因素相关。国外近几年已经有对产碳青霉烯酶耐药菌感染治疗的相关研究，在联合敏感给药方案中，加用碳青霉烯，可明显降低患者的死亡率，提高治疗效率[8-9]。

众所周知,克雷伯菌属条件致病菌,常存在于人体上呼吸道和肠道，当机体抵抗力降低时，便可有机会入侵机体,成为对人致病性较强的重要条件致病菌和医源性感染菌。对于这些”超级”细菌,早已有研究报道对黏菌素和替加环素均耐药的PDR菌株[10],临床上可能面临无药可用的境地，偿试免疫增强及机体的支持治疗可能是一种治疗方案。目前对严重感染的生物免疫治疗已得到大家的共识,相关方面的研究也较多,普遍认为重症感染的控制,是要保持机体和外环境之间的平衡,外环境也包括病原微生物,对于新的抗感染药物研制是一个漫长的过程,而目前多重耐药、泛耐药、甚至全耐药细菌不断出现,在新的有效药物还没有出现的时候,我们就只能从另一个侧面,提高机体自身免疫力,也未尝不是一个有效的手段,国内已报道了此方面的临床研究。

临床医生需要在工作中不断的总结经验，才能不断地优化联合用药方案。

参考文献

1Hu F, Chen S, Xu X, et al. Emergence of carbapenem-resistant clinical Enterobacteriaceae isolates from a teaching hospital in Shanghai, China[J]. J Med Microbiol, 2012, 61(Pt 1): 132-136.

2Andrade LN, Minarini LA, Pitondo-Silva A, et al. Determinants of beta-lactam resistance in meningitis-causing Enterobacteriaceae in Brazil[J]. Can J Microbiol, 2010, 56(5): 399-407.

3唐小红, 朱卫民. 肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯类抗菌药的研究进展[J]. 国外医药(抗生素分册), 2014, 35(3): 115-118,122.

4Park YS, Adams-Haduch JM, Shutt KA, et al. Clinical and microbiologic characteristics of cephalosporin-resistant Escherichia coli at three centers in the United States[J]. Antimicrob Agents Chemother, 2012, 56(4): 1870-1876.

5Kang CI, Wi YM, Lee MY, et al. Epidemiology and risk factors of community onset infections caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli strains[J]. J Clin Microbiol, 2012, 50(2): 312-317.

6杨慧, 向平超, 郭伟安, 等. RICU多重耐药菌的耐药及危险因素分析[J]. 中国呼吸与危重监护杂志, 2010, 9(1): 19-22.

7胡付品, 朱德姝, 汪复, 等. 2013年中国CHINET细菌耐药性监测[J]. 中国感染与化疗杂志, 2014, 14(5): 365-374.

8Tascini C, Tagliaferri E, Giani T, et al. Synergistic activity of colistin plus rifampin against colistin-resistant KPC-producing Klebsiella pneumoniae[J]. Antimicrob Agents Chemother, 2013, 57(8): 3990-3993.

9Daikos GL, Tsaousi S, Tzouvelekis LS, et al. Carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae bloodstream infections: lowering mortality by antibiotic combination schemes and the role of carbapenems[J]. Antimicrob Agents Chemother, 2014, 58(4): 2322-2328.

10Chen S, Hu F, Zhang X, et al. Independent emergence of colistin-resistant Enterobacteriaceae clinical isolates without colistin treatment[J]. J Clin Microbiol, 2011, 49(11): 4022-4023.

(本文编辑：黄红稷)

聂佳. 耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌感染1例[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 9(1)： 101-102.

(收稿日期：2015-08-21)

中图法分类号：R563

文献标识码：B

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.01.030