腹腔镜胆囊切除术治疗萎缩性胆囊炎中转开腹11例

单晓明，陈　伟，杨玉和，郑　璘，陈春友

经验交流

腹腔镜胆囊切除术治疗萎缩性胆囊炎中转开腹11例

单晓明，陈伟，杨玉和，郑璘，陈春友

萎缩性胆囊炎；腹腔镜；胆囊切除术；中转开腹

目前，经腹腔镜胆囊切除术(laparoscpoic cholecystectomy,LC)已成为治疗结石性胆囊炎的金标准。萎缩性胆囊炎作为胆囊炎的一种特殊类型，由于胆囊长期炎症刺激，胆囊和周围组织粘连及胆囊自身的萎缩，致使胆囊囊壁纤维化，胆囊三角解剖不清，手术操作难度高，被认为是LC的相对禁忌证[1]。近年来，随着腹腔镜技术、设备的不断进步以及外科医师操作水平的提高，现今也逐步成为LC相对适应证。我院2008年7月—2015年7月共收治慢性萎缩性胆囊炎合并胆囊结石病例34例，其中中转开腹11例，现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料本组共34例，男13例，女21例；年龄32～76岁，平均（58±3）岁。均有长期反复发作病史；B超检查示胆囊大小2.5～4.5 cm，胆囊壁厚达4～8 mm，胆囊萎缩，囊内充满结石，胆汁回声区消失，术前检查伴有胆总管扩张8例。

1.2诊断标准萎缩性胆囊炎诊断主要依据B超检查，即胆囊长轴＜4 cm，胆囊壁明显增厚＞3 mm，胆囊腔内无或很小的液性暗区[2]，术中以及术后病理证实萎缩性胆囊炎。

1.3治疗方法全身麻醉。建立CO2气腹，腹内压维持在10～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，取四孔法入腹，常规行LC。如胆总管直径＞0.9 cm，先行十二指肠镜检查，再行LC。LC失败则行中转开腹胆囊切除术。

2　结果

34例中LC成功23例，中转开腹11例。包括单纯萎缩性胆囊炎胆囊结石7例，萎缩性胆囊炎合并胆管扩张3例，1例术中证实萎缩性胆囊炎Mirizii综合征行中转开腹胆囊切除，T管引流术。中转开腹患者年龄高于非中转开腹患者（56.2岁vs 61.5岁），有统计学差异（P＜0.05）。中转开腹患者中发现并发症5例：1例胆漏，2例切口感染，2例胆管损伤。非中转开腹患者中发现并发症4例：1例胆漏，1例切口感染，1例出血，1例胆道结石残留。

3　讨论

上世纪LC开展早期，结石性萎缩性胆囊炎由于其极易损伤胆管及相邻脏器等并发症，手术难度大，危险性高被列为相对禁忌。随着腹腔镜科技的不断进步和外科医师技术的提高，LC适应证逐步扩大到萎缩性胆囊炎。

有研究表明[3]，LC治疗萎缩性胆囊炎成功的关键是，准确地解剖Calot三角，辨认胆囊管、胆总管的关系，合理处理胆囊管。萎缩性胆囊炎胆囊壁明显增厚纤维化，胆囊三角粘连严重呈冰冻化结构，解剖结构不清。部分病人胆囊窝陷入肝脏较深，如果紧贴胆囊壁直接将胆囊从肝床上电灼切除，可能损伤肝床内肝中静脉分支，导致难以控制的出血。一味坚持行LC可能导致不必要的胆管损伤、出血等严重并发症，因此及时中转开腹手术是明智之举[4]。我们认为中转开腹手术不是并发症，而是预防并发症的积极有效的方法和措施。

年龄因素可能是萎缩胆囊炎及时中转开腹指征，原因可能与老年患者机体反应性差，并且长期胆囊结石无症状或慢性炎症反复，胆囊周围粘连严重有关。临床上我们也发现有些萎缩胆囊炎患者病史较长，部分患者虽然临床症状不明显，但胆囊三角解剖结构往往不清楚，术中可见胆囊粘连严重，胆囊三角瓷化冰冻化，胆囊管不能辨认。因此，及时中转开腹手术不仅避免了不必要的损伤，同时简化手术难度，缩短手术时间，降低手术并发症。对于合并胆囊管颈部结石压迫胆总管，开腹手术亦有一定的难度，如Mirizii综合征。我们的研究中1例合并胆总管有1 cm缺损，开腹行胆管探查胆总管修补T管引流，患者手术术后无严重并发症，疗效显著。本研究还表明，LC中转开腹相关因素与患者胆囊炎病程、胆囊大小以及胆囊壁厚无明显统计学意义。由于目前我们的研究病例有限，这几个因素还需大样本进一步研究加以证实。

本研究中转开腹患者总的并发症高于非中转开腹患者，可能与中转开腹组患者高龄、手术耐受性差以及开腹组患者炎症粘连严重有关。患者高龄病程长不是手术禁忌，但高龄患者各脏器功能退化手术耐受性低，同时患者炎症粘连严重手术操作困难及手术时间延长无疑会增加手术并发症风险。我们认为积极的术前评估，有利于我们合理的制定手术方案，及时中转开腹治疗。这不仅降低手术风险，同时避免不必要的胆管损伤等严重并发症。术前B超检查提供良好的术前准备依据，理论上胆囊影越小提示胆囊萎缩越重，与周围组织粘连也越重，术前可行多次复查B超，还可结合上腹部CT，进一步了解胆囊情况。对于胆总管直径＞9 mm，应先行ERCP+经鼻胆管外引流，择日行LC术，保留经鼻胆管外引流管可为术中区分胆囊管和胆总管提供依据，避免损伤胆管，同时避免了T管引流[5]。

综上，腹腔镜手术治疗萎缩性胆囊炎是安全的，高龄可能为及时中转开腹的指征。积极的术前评估，正确及时中转开腹是降低手术风险，减少并发症的关键。

[1]胡三元.腹腔镜临床诊治技术[M].济南：山东科学技术出版社, 2002:77.

[2]刘国礼.现代微创外科学[M].北京：科学出版社，2003:121.

[3]余育晖，邵钦树.腹腔镜与开腹手术治疗慢性萎缩性胆囊炎的比较[J].中国微创外科杂志,2014，14（2）：129-131.

[4]杨晓宾.腹腔镜胆囊切除术治疗萎缩胆囊炎并结石1200例报道[J].腹腔镜外科杂志,2011，16（1）：60-63.

[5]蔡军,龚仁华,孙登群.三镜联合胆总管探查一期缝合临床分析[J].中国内镜杂志,2015,21(3):308-310.

（收稿：2016-01-26修回：2016-05-10）

（责任编辑石承先）

R616.2；R657.4+1

A

1007-6948(2016)03-0293-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.03.028

天津港口医院普通外科（天津 300456）

单晓明,E-mail：sxm380@163.com