亟待重视与规范对骨关节结核的临床诊断及治疗

秦世炳



·述评·

亟待重视与规范对骨关节结核的临床诊断及治疗

秦世炳

结核病是由结核分枝杆菌引起的传染性疾病，几乎所有人体组织、器官均可以发生结核病，是全世界由单一致病菌导致死亡最多的疾病。2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查结果显示，15岁及以上人群活动性肺结核的患病率为459/10万，涂阳肺结核患病率为66/10万[1]。骨关节结核(osteoarticular tuberculosis) 绝大多数继发于肺结核，结核分枝杆菌通过血行或淋巴系统传播至骨关节，发生于血供丰富、负重程度大的骨质或活动较多的关节滑膜，其中脊柱结核发病率最高，其次为关节结核。目前，缺乏关于骨关节结核的流行病学统计结果。据北京胸科医院统计，骨关节结核约占肺外结核病的1%～3%，其中脊柱结核占骨关节结核的70%，其他关节结核占30%[2]。关节结核可表现为单纯滑膜结核及全关节结核，其中全关节结核最为常见。滑膜结核和关节内结核的症状、体征，以及影像学表现可以与其他关节内疾病很相似，如滑膜炎、类风湿性关节炎、骨关节炎及骨坏死。故早期诊断、早期治疗对挽救关节功能的意义重大。

一、骨关节结核的诊断

骨关节结核是由于结核分枝杆菌感染关节滑膜、关节面软骨、软骨下骨质及其他周围组织引起的疾病；病程缓慢，多合并存在身体其他部位活动性或非活动性结核病灶，有时可合并有普通化脓性感染；目前骨关节结核分为滑膜结核及全关节结核两种类型。

滑膜结核又称关节结核性滑膜炎，多见于儿童或青少年，但目前成人也常见。常为单发，双侧很少同时受累。除了滑膜炎的一般症状(如肿胀和积液等)，患者还可能伴有午后低热、盗汗、周身乏力、消瘦等全身中毒症状，以及滑膜炎的其他症状。MRI或CT扫描可见关节积液，伴有关节滑膜增生肥厚。术中可见除关节积液及滑膜增厚外，骨关节面尚光滑完整。全关节结核，是结核分枝杆菌进一步破坏关节软骨，造成骨关节面及关节的破坏，有关节软骨面脱落，进一步发展造成骨关节的毁损性破坏。患者在临床上的症状比较典型，依据临床及典型的影像学资料亦比较容易做出诊断；呈明显的关节肿胀、疼痛的临床表现，关节活动受限，全身结核中毒症状明显。X线、CT及MRI检查均可明显地显示结核病灶所在骨关节的关节面及关节破坏的表现，关节周围的脓肿及滑膜增厚、关节形态丧失、关节周围积液或化脓。

单纯性关节结核诊断有一定难度，往往发展至全关节结核才比较容易确诊，因此关节结核致残率较高。我们在临床上，需要结合患者的临床症状、结核病接触史等，依据X线、CT及MRI等影像学资料，并查PPD、抗结核抗体，以及γ-干扰素释放试验(interferon gamma release assay)[3]、CT、MRI及临床表现进行综合判断。但上述检查只是提供了辅助诊断的依据，均不能确诊。确诊需要依据查到结核分枝杆菌，或者穿刺活检病理检查明确，这是结核病诊断的金标准。目前，比较新的确诊方法是查关节积液的利福平耐药实时荧光定量核酸扩增检测技术[4](Xpert Mtb/RIF，简称“Xpert”)及Hain text耐药基因检测新技术，可以查到结核分枝杆菌的特异性基因片段来确诊结核病，并同时了解有无异烟肼及利福平的耐药性。

在早期结核性滑膜炎阶段，往往所有相关检查均不能确诊结核病的诊断，但患者临床表现均支持结核病的诊断；在排除了风湿性关节炎、化脓性感染等疾病的情况下，我们可以采用诊断性治疗的方法来明确有无结核感染的可能，避免患者由单纯滑膜结核向全关节结核进展。

二、骨关节结核的治疗

骨关节结核为结核分枝杆菌病所致的感染性病变，抗结核药物治疗是关节结核治疗的基础，也是治疗成功的关键[5]。常规给药途径为口服、肌内、静脉给药，药物通过血液循环进入病灶杀灭结核分枝杆菌。也可将药物直接注射入关节腔，或行关节腔冲洗，但此种方式为有创操作，存在继发感染的风险。近年利用超声波的电导作用将抗结核药物导入关节，提高关节内局部的抗结核药物浓度，提高杀菌效果，且不增加血药浓度及避免了血药浓度增加所致的不良反应[6-7]。但是对于单纯药物治疗无效的关节结核患者，为了挽救关节功能，手术就成为关节结核治疗的重要选择。手术可以清除结核病灶，减少细菌负荷、促进病变愈合；手术清除结核病灶后可以防止关节结构的进一步破坏，保留更多的关节功能；对于关节结构已经破坏者，手术可以重建关节功能，改善患者的生活质量。

传统手术方式主要有病灶清除术与融合术。病灶清除术主要适用于关节面无明显破坏、关节软骨基本完整、关节功能大部分保存者；融合术主要适用于关节面明显破坏，关节软骨大部分破坏，关节面软骨下骨质破坏明显，关节功能已丧失者。但对于上肢肩关节及肘关节而言，由于重力作用使关节面分开致使融合效果差。叉状成形术使肘关节形成假关节，可使肘关节保留部分功能，同时避免活动时疼痛[8]。近年来关节镜手术及关节置换术也逐渐应用到关节结核的治疗领域，关节镜手术及关节置换术目前主要用于髋关节及膝关节等大关节；关节镜手术可以减少手术损伤，关节置换术则可以改善关节功能。这两项技术代表了关节结核外科治疗的发展方向，但新技术的安全性及可靠性还需要进一步研究。

三、展望

关节结核由于起病隐匿，临床表现和影像学表现均不典型，因此易误诊。随着关节镜技术及人工关节置换技术的进步及在国内的大范围推广，不断有学者尝试在活动期进行关节置换以治愈关节结核并获得良好功能[9]。相当一部分患者可能在早期经过骨关节结核其他治疗方法治疗后已经治愈，但同时仍有部分患者迁延不愈或在不恰当的时机选择了关节置换治疗，导致关节功能严重破坏甚至引发难以弥补的后果。基于此，未来在关节结核的诊疗中，仍需要在早期诊断上筛选能够在临床上使用的性价比更好的技术，治疗中需要继续探索关节置换及关节镜手术适应证，以造福于更多的患者，避免出现医患双方均不愿看到的灾难性后果。中国幅员辽阔，加之关节结核属于少见病，因此目前各地区不同单位在关节结核诊治方法上存在不同认识，由此导致诊治方法上的差异。希望依托《中国防痨杂志》这个学术交流平台，在结核病防治相关领导部门指导下，加强各相关从业单位之间的合作与交流，制定关节结核诊疗的规范化临床路径或者专家共识。这是当前亟待认真加以解决的实际问题，特别需要有思想、有见解的有识之士团聚智慧，在科学的基础上得到实质性的进展。

为此笔者建议：(1)在中国防痨协会临床专业分会骨关节结核学组的组织与指导下，更好地推动和促进全国各地各级医院之间的信息交流与互动，以期全面提升我国骨关节结核的诊治与科研水平。(2)开展专科医院和综合医院在关节结核诊疗方面的学术交流和多中心协作研究，力图找到适合于各级医院开展的快速诊断技术与临床治疗手段。

回顾过去，我们在关节结核诊治工作中已经取得了一些有突破性的成果；展望未来，我们有责任、有义务将这些工作和经验再经过科学的多中心、循证医学论证后向广大同道推广使用。

[1] 全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组，全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室. 2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告．中国防痨杂志，2012，34(8)：485-508．

[2] 秦世炳.重视肺外结核病并规范骨关节结核的临床诊治．中国防痨杂志，2014，36(8)：655-658．

[3] 范俊，秦世炳，贾红彦，等. 结核感染T细胞酶联免疫斑点试验与结核抗体检测在骨关节结核辅助诊断中的价值.中国防痨杂志，2014，36(10)：884-887.

[4] Gu Y. Wang G. Dong W,et al. Xpert MTB/RIF and GenoType MTBDRplus assays for the rapid diagnosis of bone and joint tuberculosis. Int J Infect Dis,2015,36:27-30.

[5] 秦世炳,董伟杰,范俊,等.脊柱结核合并截瘫再手术32例分析.中华外科杂志，2007,45(18):1237-1239.

[6] 梁子坤,邓玲,刘志东,等.超声药物电导入治疗颈部淋巴结结核.中国医药,2014,9(10):1517-1519.

[7] 王娅,李佺,杨澄清,等.辅助超声电导靶位透药治疗结核性胸膜炎的效果分析.临床肺科杂志,2014,19(12):2258-2260.

[8] 任凯晶,李晓辉,于建华,等.肘关节叉状成形术治疗肘关节结核的临床评价.天津医科大学学报,2007,13(2):247-249,252.

[9] 黄迅悟，冯会成，孙继桐，等．活动性髋关节结核一期病灶清除全髋关节置换28例报告.中华骨科杂志，2013,33(5)：495-500.

(本文编辑：薛爱华)

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.04.002

101149 首都医科大学附属北京胸科医院骨科

秦世炳，Email：qinsb@sina.corn

2016-02-23)