临床医生谈医患

临床医生谈医患

2016年8月25日晚，本刊在“中国医师协会以岭关爱医师健康专项基金”医师身心健康活动期间，组织了以“医患关系”为主题的圆桌论坛。参与讨论的六位医师来自祖国的天南海北各级医院的不同科室、岗位，他们结合自身经历，多角度地对“医患关系”这一热点话题进行了讨论。下面是本次讨论的文字实录。

圆桌嘉宾

赵文奇：乌鲁木齐市第一人民医院

郎 巍：长春市妇产医院

周 伶：云南省妇幼保健院

王聪霞：西安交通大学第二附属医院

姜建东：连云港第二人民医院

黄伯高：上海交通大学医学院附属瑞金医院

赵文奇：

我认为医患矛盾和目前的医疗现状有直接关系。首先，医生太累：主要是医师少、病人多、工作量大；另外医患关系紧张，使其压力加大。现在想做医生的人在逐渐减少，尽管每年都有一定的医疗专业学生毕业，但选择做医师工作的比较有限，这里边牵涉很多问题，比如待遇问题、工作强度问题和医疗环境等问题。所以希望能够改善医师待遇和医疗环境，让更多的医师能够选择和从事医疗工作，从而减轻医师工作强度，使医师也能像其他行业的工作人员一样，能够得到合理的休息，毕竟超负荷的工作量也存在较大的安全隐患。

其次，分级诊疗政策挺好，可以充分利用各级医疗资源，可以减轻大医院的压力，但是基层医疗水平有限，如果不提高基层医疗水平，分级诊疗很难落实。因为病人都想治好病，就会选择好的医疗，那他肯定会选择大医院，大医院医疗技术水平高，医疗有保障，现在交通很方便，患者也很容易去大医院。而基层医院由于医疗技术偏低和设备的局限，患者对它信任度低，大多也不愿或不会选择。因此要有措施，能够培训提升基层医务人员的医疗水平，同时还要切实保障培养的基层医师能够回到基层医疗机构去工作。

最后，医患关系依然紧张:这方面多数医生都有体会，但是要改善这种状况，短时间内很难完成。现在对医疗的认识有偏差，认为医患是消费关系，我交了钱就应该看好病，但就现在的医学水平，很多问题是解决不了的，有的患者病看不好就不满意，就容易产生医患矛盾。现有法律在处理医患纠纷上实行的是举证倒置，过程有不足就得赔钱，医生时常就有可能面对纠纷或可能的民事赔付，压力很大，因此在医疗过程中，就会多一些保护性医疗，因为担心漏诊或误诊，有时不得不做一些关联检查，花费多也常常是引发医疗纠纷的诱因，这形成一种恶性循环。现在虽然几部委联合发文打击医闹，媒体也减少了过度夸大医患负面信息，但打击医闹的力度还不够大，不够强硬。所以在现有的情况下要改善医患关系，还需要较长时日。

郎巍：

关于医疗现状。我国目前许多行业正处于转型期，医疗行业改革多年，目前来看多种模式的试点改革仍在边试行边改革中。比较突出的一个问题就是医疗资源问题。国家每年对公费医院的投入逐年增加，但仍然不能缓解百姓看病难、看病贵的问题。而从事医疗战线前沿的医生群体多数在超负荷工作，仍然不能满足患者需求。拿北京协和医院来看，日均门诊量在1.1万/人次以上，却仍一号难求。相对于一些二甲市、县级医院来说，即使国家投入依然不少，但就诊病人不多，医院常常是“吃不饱”。医生不能满负荷工作，一些大型仪器闲置，造成了很大的医疗资源浪费。这种不合理现象，导致人才分配不均。大医院人才越来越多，市、县医院逐渐边缘化，毕业生却不愿意去工作，即使工作了也要想方设法地考出去。如何将部分患者引导到市、县医院，甚至有些疾病在社区卫生部门就地解决。这是摆在当前医改面前的一大难题。

关于医患关系。我认为目前医患关系紧张是多方面因素造成的。医生因素：比如医生责任心不足，医患沟通不到位，过度治疗等。患者因素：患者及家属往往认为到医院就应该把病治愈，我花钱了就该治好病。如果出现任何不理想的结局，那都是医院、医生的责任。个别患者及家属在利益驱使下，产生追求金钱目的。社会因素：社会大环境，如媒体导向不当，造成社会上对医生的负面情绪增多，把个别小事件无限放大，不断出现伤医、害医现象，极大地灼伤医务工作者积极性。上述一些现象长期反复形成恶性循环。造成医患关系不断恶化，医生成了弱势群体。根本改变当前现状还需要深化改革，在改革的深水区大胆前行。

周伶：

我近九年一直从事产科，产科是医疗纠纷最高的一个科室。产科有其特殊性，其他科室进来的是病人，而产科进来的是两个健康的人，大人或小孩稍有差池，家属就觉得很难接受，所以我们产科医生承受着更大的压力。从医生角度，确实医生工作量特别大、特别疲劳，一天早晨可能要有五六十的门诊量，同时病人等待的时间也很长，这时候医生只要在语言、态度上稍有不慎，都有可能成为激化矛盾的导火索。最根本的原因还是医务人员工作量太大，没有时间和患者进行沟通和交流。如果专家门诊限号只看十几个，你就能有时间和他很好地解释，病人的疑惑得到了很好的解释，可能对缓解医患矛盾产生良好的影响，但这点现在往往是做不到的。另外医生本身是治病的，不能把医务人员当成是赚钱的。很多医院都实行成本核算，医务人员需要创收，为了完成每年的经济目标，有些不该做的检查、不该用的药也违心地做了、用了。这种状况长时间持续下去也会引起患者的不满，因为花那么多的钱也不一定能收到最好的效果。比如说现在随着高龄二胎放开，产科也面临着更多高危的风险，很多时候花了很多钱，还是失败了，就会引起病人对医务人员的不满和怨恨。所以我认为，医务人员本身的医疗技术水平需要不断提高，另外增加医务人员的数量、不要把医生作为创收的工具，对减少医患纠纷可能有更重要的影响。像我现在在做艾滋病母婴阻断的工作，云南在这个领域是全国领先的，我自己在工作中有很多体会。我们的病人是抱着很大的希望来的，她们最根本的需求其实是心理需求，你给她更多的安慰、鼓励，有时只是态度好一些都会让她感觉到温暖，这也是减少医患矛盾的一个重要途径。另外我想说的是，一旦医患纠纷发生，医院的领导层一般是想很快地把问题化解，大事化小，小事化了，这种行为往往会助长医闹的猖獗，尤其是用经济手段快速解决问题，有时也给医闹错误的引导，让他觉得自己一闹就有钱，闹得越大，赔得越多，于是就愈加猖狂起来。所以我觉得作为领导一定要有定力，不能为了一时的安稳一味让步。

王聪霞：

我想谈五个小问题。第一，医学专业子女不学医的原因。我们科室十三个人的孩子没有一个学医的，这确实是很值得人深思的问题。究其原因一是人身安全问题。实际上每位医务人员随时随地都面临受伤或者生命危险。二是待遇问题。大家难以想象，在国家的所谓一流大学工作30多年的教授、博士生导师、二级主任医师，发到手上的工资是4200元左右。三是辛苦与付出，吃不上饭和整夜睡不了觉是每位医师经常遇到的问题。在遇到自己身体出了问题、家人面临生命危急的情况下，如果所管的病人病情变化，肯定是抢救病人，而且加班没有任何报酬。第二，医院发生伤医事件应该有相应的法律进行量刑处理。其目的是维护医院相对安全的工作环境，避免医务人员工作时的恐慌心理。可大致分为：在医院一般打架，仅是软组织损伤，无严重器官损害；器官损伤但无后遗症；留有后遗症；致残；致死。分别判拘留、服刑数月或数年。致死者至少应判处死刑，切忌以精神病为由，免除任何责任，或者应让其亲属承担一定的责任。第三，医疗纠纷影响医学发展，直接关系到病人的预后。病人需要抢救时，如果家属不信任医院和医师，只能救活或要求治愈，不能“白花钱”，这样该用的抢救措施因费用或担心效果不好而不敢实施，最终导致该治疗的病情无法使用积极有效的医疗手段与方案。第四，单病种收费影响医患关系。如果考虑患某种病就应该限制在多少钱，那么当收住院后合并其它疾病，使费用超过预计值，则易产生医患纠纷；另外中国各地收入差别悬殊，如用统一的标准告知病人或家属，也易产生医患之间的不信任，家属会反问，同治一种病，费用为什么存在很大差别。第五，新闻导向与医患关系。媒体是信息传播的重要途径，有关医疗工作中的各种事件频繁刺激大众，是医患关系紧张的原因之一。在目前医患关系极度紧张的情况下，尽量传播正能量，可提高医患之间的信任度，创造和谐的就医环境。

姜建东：

医患关系的现状，令人痛心。造成医患关系紧张的原因复杂多样，至今未有好的综合治理办法。从患者方面分析以下几个原因值得考虑：第一，医护人员的态度：这是患者不满意的常见表达的理由。在门诊就诊过程中尤为突出。对年轻医师和护理人员的不满意中，态度方面的原因占比较高；第二，治病效果不满意：患者及家属对疾病的治疗效果常抱较高的期望，当治疗效果与预期不一致时，患者常常去寻找诊治过程中的差错；从而引发纠纷；第三，治疗费用高不满意：在治疗过程中产生的费用超出预期时，患者及家属常不满意。由于大部分患者均是医保参保人员，各级医保部门采取多种方法控制医院的医保费用，而医院又要增加收入，使医护人员夹在中间左右为难；第四，疾病诊治过程中发生并发症引起不满意：内外科疾病在诊治过程中均会发生一定比例的并发症，这是不可避免的。然而，尽管医护在诊疗前已经充分告知；当发生并发症以后，患者及家属多不满意；第五，发生意外情况不满意：每个科室在诊疗过程中均有意外情况发生。神经内科的住院患者经常发生的意外情况是猝死、窒息、自杀等。多数情况难以防范，而患者家属不能理解。

总之，医患纠纷伤害的不仅是医护人员，长此以往，将毁掉整个卫生行业，应当引起国家层面的高度重视！

黄伯高：

我从八十年代开始行医到现在，见证了病人对医生从高度信任到仇医、伤医的过程。我一开始从医，病人很少质疑医生，后来慢慢有质疑，现在是高度质疑，几乎每一个行为都会被怀疑是不是为了骗钱。另外原来病人一进医院医生是不会提钱的事情的，都是住院部管。随着医院推向市场，医院开始考虑成本核算的问题。有些病人如果没钱，医院可能就要考虑是不是要收治的问题。这样病人一进医院，医生就要和他谈钱，政策虽然是上面定的，但落实时直接矛盾落到医患之间了。因为钱的问题，患者对医生越来越不信任。原来我们要签协议明确的东西没有那么多，但是现在字越签越多，病人还是不信任你。出了事，还是要来找你闹。完全推向市场的做法是否恰当还值得考虑，公立医院显然不可以，私立的另当别论。我去做过援非工作，在摩洛哥一家医院。摩洛哥的医院也分公立和私立，公立医院是完全不收费的，吃、住、医药费全免，不光是病人本身，连病人家属的吃住都是免费的。摩洛哥发展当然没有我们国家好，值得我们医改参考。现在由于待遇、收入、社会环境等问题，很多人不愿学医、从医，在上海报考医学院的学生逐年下降，录取分数也下调了很多，从医的子女基本都不再搞医了。现在规培的出发点是好的，但是医学生逐年下降，录取分数也下调了很多，从医的子女基本都不再搞医了。现在规培的出发点是好的，但是也给了医学生很大压力。我是烧伤科，原来政策规定烧伤面积30%以下的病人可以下沉到区级医院，下级医院不可以拒绝。现在推向市场了以后，一方面我们医院不愿意放人，真是病床不够的时候，下级医院有时候可以找理由不收，这样也加剧了大医院、好医院的拥堵程度。我曾经看过一个新闻，上海一个儿童医院的门诊大厅人头攒动，和春运时的火车站似的。记者采访其中一个家长询问孩子的病情，就是感冒，记者说你可以去下面的医院去看啊，家长说不信任。大家都拥堵在大医院，等待时间长、看病时间少是必然的。医疗资源的分配问题还有待研究。我们瑞金医院和几家医院建立了医联体，我们医院的医生去其他医院坐诊，帮助提高其他医院的质量，同时分流我们医院的患者。我们医联体内有一个浙江台州的医院，他们原来的烧伤科一年只有十几个患者，我们定期去那里坐诊，后来到他们医院烧伤科就诊的人慢慢就多了起来，我去的两个月就收治烧伤面积80%以上的病人8个，这是很大的工作量。通过医联体，提高了患者对其他医院的信任，方便了患者，也有利于减轻上级医院的压力。

总结

从本次讨论来看，医患关系紧张成因复杂，既有体制、机制上的问题，也有思想观念方面的问题，还有管理监督不力等原因。“冰冻三尺非一日之寒”，破除医患矛盾的坚冰需要政府、医方、患方、媒体等全社会的共同努力。需要强调的是，解决医患矛盾特别要注重人文因素，只有坚持以人为本，注重人的情感，加强医患理解和交流，在全社会里构建和谐的医患氛围，才能从根本上扭转医患关系紧张局面。

（刘欣整理）