胫骨平台SchatzkerⅣ型骨折伴脱位手术治疗体会

张金福 冯济陈 刘 进 王金林 黄正霜

胫骨平台SchatzkerⅣ型骨折伴脱位手术治疗体会

张金福 冯济陈 刘 进 王金林 黄正霜

胫骨平台；SchatzkerⅣ型骨折；脱位；手术治疗

胫骨平台骨折多为高能量损伤，SchatzkerⅣ型为内侧平台骨折，此类骨折多合并膝关节半脱位，如治疗不当，将会导致膝关节对合失常，严重影响膝关节功能，导致日后创伤性关节炎的发生。我院于2008—2014年手术治疗胫骨平台SchatzkerⅣ型骨折伴脱位患者16例，取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

本组16例，男10例，女6例，年龄24～58岁，平均（37.2±4.7）岁；致伤原因：交通事故伤9例，高处坠落伤4例，骑车摔伤3例，均为闭合性损伤。所有患者术前常规行CT平扫、三维重建及MR检查，明确交叉韧带、侧副韧带及半月板损伤情况。伴外侧半月板损伤11例，前交叉韧带损伤3例，外侧副韧带损伤4例，腓总神经损伤2例。

2 治疗方法

2.1 手术方法 分别取膝内、外侧双切口，首先取膝外侧切口，常规探查外侧半月板，因内侧平台骨折后股骨髁连同内侧平台整体向内侧移位，多伴有外侧半月板撕脱，如不首先复位撕脱半月板，则无法纠正膝关节半脱位。对于外侧半月板撕脱者，首先予以复位，暂不修复，防止复位内侧平台时反复操作再次撕脱，待内侧处理完毕后最后修复，对于外侧副韧带损伤者亦待内侧处理后再予修复。再取膝内侧纵切口，保护“鹅足”，分别向前内侧及后内侧剥离，显露至髌韧带内缘水平，以便充分暴露骨折及关节面，复位骨折端，纠正膝关节半脱位，首先自内侧平台关节面下1cm横行以拉力螺钉固定，再以胫骨近端内侧解剖钢板固定。最后修复外侧半月板及外侧副韧带。前交叉韧带撕脱骨折者予克氏针、钢丝固定，如交叉韧带断裂，可二期根据膝关节稳定性行关节镜下韧带重建。

2.2 术后处理 术后不做外固定，持续抬高患肢促进肿胀消退，常规应用抗生素48～72h预防感染。麻醉作用消失后开始足趾、踝主动活动，股四头肌静态伸缩训练，并指导膝关节被动屈伸锻炼，逐渐增加膝关节活动度。并口服中药汤剂4周，第1周活血化瘀、利水消肿，选用下肢早期方（本院协定方，丹参、米仁各15g，泽兰、赤芍、红花、骨碎补、元胡、白芍、白芷、黄柏、炒白术、藿香、萆薢、川牛膝各10g，地鳖虫、陈皮、木香、沉香、炒山楂、甘草各5g，三七3g），2～4周予滋补肝肾、强骨续筋，选用陈伤风痛方（本院协定方：黄芪20g，当归、川芎、猫人参、木瓜、续断、青风藤、枸杞、五加皮、秦艽、川牛膝、苍白术、桑寄生、杜仲各10g，陈皮、甘草各5g，全蝎、制草乌、北细辛、麻黄各3g）。每月复查摄片1次，及时了解骨折愈合情况和膝关节稳定性及功能恢复情况，并指导功能锻炼。

3 结果

本组16例患者均获随访9～24个月，平均12个月，骨折全部愈合，无感染及皮肤坏死发生，所有骨折达到解剖复位或接近解剖复位。1例因关节面粉碎严重出现创伤性关节炎。膝关节功能评估参照Rasmussen评分法[1]，按疼痛、行走能力、伸膝、关节活动度及关节稳定性5个内容评分，结果优12例，良3例，可1例。

4 讨论

在胫骨平台骨折分型系统中，Schatzker分型为应用最广泛的分型方法，SchatzkerⅣ型为内侧平台骨折，此类损伤多为高能量损伤，为内翻或轴向暴力引起。骨折线常位于髁间棘外侧的关节面，并经常伴有外侧平台的塌陷骨折，且内翻应力常导致外侧韧带复合体断裂，如损伤时移位较大，可引起膝关节脱位或半脱位[2]，外侧半月板在膝关节移位时常常造成撕脱嵌于断端内影响复位，骨折还可能导致腓总神经牵拉损伤和腘血管的损伤。因此，Ⅳ型骨折实际已表明有膝关节脱位存在，只是这种脱位为半脱位，或已在摄片检查前复位。

4.1 术前计划及手术时机 单侧复杂的胫骨平台骨折并不是一种危及生命的损伤，有充分的时间进行术前检查、评估及计划，因为腘动脉损伤早期可能是非栓塞性的，所以应进行反复的神经血管功能检查，以评价动脉的完整性，以便及时发现危及肢体存活的腘动脉血栓形成，本组病例无合并腘动脉栓塞者。术前计划应包括手术入路的考虑，入路必须无创，而且需充分暴露所有的损伤区域但不能损伤重要结构。手术时机上我们倾向早期手术，如条件允许可急诊手术，因骨折常伴有膝关节半脱位，且撕脱外侧半月板嵌于断端内，通过牵引很难复位。急诊手术血肿清除后骨折复位较易，早期纠正膝关节脱位后利于肿胀消退及组织修复。

4.2 手术切口及术中复位技巧 Ⅳ型平台骨折定义上为内侧平台骨折，本组病例骨折合并膝关节半脱位，其内侧平台骨折线位于髁间棘外侧，包含了外侧半月板前后角的止点，当骨折和半脱位发生时，外侧关节囊撕裂，半月板与外侧平台完全撕脱，随股骨髁向内移位陷入骨折区。在切口选择上需行内外侧双切口，我们首先行外侧切开，探查外侧半月板，在外侧平台内缘塌陷的骨折区找到外侧半月板，以可吸收线缝合半月板边缘，向外侧牵拉复位，半月板复位后利于纠正膝关节脱位。内侧切口位于内侧中线稍偏前，利于向前内侧剥离显露骨折及关节面，在复位内侧骨折时，我们通常先将外侧平台与股骨髁复位，恢复膝关节正常对合，并以斯氏针临时固定，防止内侧复位不足及髁部增宽。内侧平台复位后，首先以克氏针临时固定，自关节面下1cm横行以6.5mm拉力螺钉固定，可充分纠正断端分离及髁部增宽，并且外侧关节对合已恢复，可为内侧复位提供参考。去除临时固定克氏针及斯氏针，最终以胫骨近端内侧解剖钢板固定，最后修复外侧半月板、外侧副韧带。

4.3 术后康复及功能锻炼 胫骨平台骨折对膝关节结构和功能造成了严重影响，只有骨折解剖复位、坚强固定，且早期活动，主要的并发症才可以避免，延迟的关节活动会导致永久性关节僵硬。研究[3]表明，早期关节被动活动，能增加关节软骨营养及代谢活动，有利于关节面骨折愈合，消除粘连，防止关节挛缩，避免创伤性关节炎发生。术后指导患者主动踝关节功能锻炼，利于预防静脉血栓形成，术后1周开始行膝关节被动功能锻炼，3个月内禁止患肢负重行走，摄片证实骨折愈合后逐渐恢复负重锻炼。本组切口愈合后即扶拐下床患肢不负重活动，预防骨折发生，并配合使用中药煎服，早期活血化瘀、消肿止痛，晚期补肝肾、强筋骨。

总之，SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折为复杂关节内骨折，在治疗上需充分术前准备，早期手术，骨折解剖复位、坚强固定，术后早期功能锻炼，是减少创伤性关节炎、恢复膝关节功能的关键。

［1］顾立强.胫骨平台骨折的分类及功能评价［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6（3）：323-327.

［2］王亦璁，姜保国.骨与关节损伤［M］.北京：人民卫生出版社，2012：1401-1402.

［3］王金武，高洪，王赤宇，等.双钢板结合经皮微创置入技术治疗Schatzker V、VI型胫骨平台骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2006，8（4）：322-325.

（收稿：2015-08-06 修回：2015-10-26）

浙江省台州骨伤医院下肢创伤科（台州 317500）

冯济陈，Tel：13906761436