郭勇疏肝健脾法“四阶段”诊治乳腺癌经验

丁 霞朱星瑜李 妍谷建钟杨维鸿郭 勇

郭勇疏肝健脾法“四阶段”诊治乳腺癌经验

丁 霞1朱星瑜1李 妍1谷建钟2杨维鸿2郭 勇2

乳腺癌；疏肝健脾；四阶段论；郭勇

郭勇为浙江中医药大学教授、博士生导师，浙江省名中医，从事中西医结合肿瘤内科工作逾三十载，擅长于常见肿瘤（尤其是肺癌、乳腺癌、大肠癌、胃癌、肝癌及卵巢癌等）的综合治疗方案制定。郭勇教授首创中医肿瘤“四阶段论”概念[1]，同时认为疏肝健脾法应全程介入乳腺癌患者的综合治疗中。笔者有幸随师临证学习，见证郭老师运用疏肝健脾法配合“四阶段论”诊治乳腺癌疗效显著，现对郭老师相关临床经验总结如下。

1 中医肿瘤“四阶段论”概念

郭老师认为，目前肿瘤的主流治疗手段仍是现代医学，中医药可以积极参与配合治疗，丰富肿瘤内科的治疗内涵，但切不可喧宾夺主。郭老师在30余年的临床实践中注意到[1]，肿瘤从发生、发展、演变直至归宿都是一个不同质的过程，存在围手术期、辅助治疗期、随访期和姑息治疗期这四个不同的阶段，由此提出中医肿瘤“四阶段论”概念。四阶段各有其证候特点：围手术期患者以气滞、气虚为主要特点；辅助治疗期以脾虚湿阻为主要特点；随访期患者的证候情况常因患者体质不同则较为复杂，但总体来说临床以气虚痰阻兼夹阴虚内热为主要特点；姑息治疗期患者的证候更为复杂，临床多见以气滞血瘀、肝肾阴亏为主要特点。肿瘤四阶段的证候之间存在明显差异，中医药在不同阶段发挥着各自不同的作用。

2 疏肝健脾法应全程介入

乳腺癌是指发生于乳腺小叶和导管上皮的恶性肿瘤，发病率位居当代女性常见的恶性肿瘤之首，并且呈逐年上升趋势[2]。乳腺癌中医称为“乳岩”、“乳石痈”等，其特点是乳房部肿块质地坚硬，凹凸不平，边界不清，推之不移，按之不痛，或乳头溢血，病久肿块溃烂，凸如泛莲或菜花。

乳腺癌的病因与饮食不节、情志郁结及冲任失调有关。其病机为正气亏虚，七情内伤，郁怒伤肝,肝气不舒，思虑伤脾，脾失健运，气血运行失常，气滞血瘀，痰浊、瘀血互结于乳房而生癌变；或因饮食不节，情志不畅，肝郁脾虚，冲任失调，痰瘀凝滞于乳房而生癌变。由此可见，肝郁脾虚作为乳腺癌的病机关键，直接影响着乳腺癌的发生、发展与转归。因此，郭老师主张将疏肝健脾法全程介入到乳腺癌的综合治疗中。

3 疏肝健脾法在乳腺癌“四阶段”治疗中的运用

3.1 围手术期 《外科正宗》云：“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩，聚结成核……名曰乳岩。”可见情志不畅是乳腺癌形成的一个重要因素，患者一经确诊为乳腺癌，又会对病情及手术产生忧虑恐惧心理。女子以肝为先天，肝为情志之官，喜条达恶抑郁，情志不畅直接影响肝之条达；肝为风木之脏，主疏泄，气机的升降出入有赖于肝之疏泄功能。肝失条达、肝失疏泄，气机运行不畅，则致气滞。又因术中麻醉、手术创伤等因素造成患者元气大伤，术后表现为气虚。元气不足，则气的推动、固摄、防御功能减退，诸脏受累。故围手术期乳腺癌患者以气滞、气虚为主要证候特点。气滞血行不畅，致血瘀脉阻，气虚津液输布不利，致痰气交阻，痰瘀互结，症见胸胁胀闷，情志抑郁，心烦失眠，不思饮食，大便干结，脉弦细等。

郭老师认为，围手术期乳腺癌患者的治疗宜以疏肝健脾法为基础，术前提高患者对手术的耐受性，术后适当增加一些养血益气类中药，以调节患者免疫功能，促进术后体力恢复，为后续治疗奠定基石。临床常以逍遥散合四君子汤为基础方加减运用，方用柴胡、炒党参、白术、茯苓、杭白芍、郁金、八月札、佛手、绿梅花、六神曲等。方中柴胡疏肝解郁，使肝气得以条达通畅，炒党参、白术、茯苓益气健脾，实土以御木侮，杭白芍酸甘敛阴，柔肝止痛，郁金、八月札为常用药对，理气活血行滞，佛手、绿梅花理气行滞，散结消肿，六神曲消食和胃。全方酸苦甘辛合用、收散清补并进,使肝郁得散、气滞得通、脾虚得健,终收全效之功。

3.2 辅助治疗期 目前乳腺癌患者常用的辅助治疗手段包括化疗、放疗、内分泌治疗等，这些辅助治疗所带来的毒副作用及不良反应，相比乳腺癌本身可能在更大程度上影响患者的生活质量。

3.2.1 化 疗 化疗仍为乳腺癌常规且有效的辅助治疗手段之一，其毒副作用常常给患者带来巨大的痛苦，从而影响化疗顺利进行，降低了治疗的依从性。环磷酰胺、5-氟尿嘧啶、盐酸吡柔比星是乳腺癌临床常用的化疗药物。郭老师及其研究团队的一项动物实验研究证实[3]，这三种化疗药可明显导致正常大鼠出现脾虚症状，之后在对75例大肠癌化疗患者进行的临床调查中[4]，也证实化疗药物可加重肿瘤患者脾胃功能受损。“内伤脾胃，百病由生”，脾虚运化失常，中焦失和，气机升降失调，津液输布不利，湿滞脾胃，痰浊壅盛，则见恶心呕吐，脘腹胀闷，不思饮食等。

因此，郭老师主张中医药在配合化疗过程中，宜以顾护脾胃之气为主，通过和胃化湿、降逆止呕等治则起到增敏、减毒的作用。临床常以四君子合二陈汤为基础方加减运用，方用太子参、白术、茯苓、陈皮、制半夏、木香、砂仁、豆蔻仁、炒薏苡仁、炒淮山药等。方中太子参、白术、茯苓益气健脾，实土以御木侮，陈皮、制半夏理气燥湿化痰，和胃止呕，木香、砂仁、豆蔻仁行气化湿，醒脾开胃，炒薏苡仁、炒淮山药益气养阴，健脾利水。

3.2.2 放 疗 放疗属中医“热邪”范畴，热灼血络，血稠瘀生，瘀血阻滞气机，则见气滞血瘀，常见放射区域大面积皮疹、发黑。乳腺癌以胸部放疗为主，常见并发症为放射性肺炎，热灼津伤，易耗气伤阴，因此放疗后常见气阴亏虚证。为配合放疗，郭老师主张以益气养阴中医药为基础。临床常以沙参麦冬汤为基础方加减运用，方用南北沙参、天冬、麦冬、郁金、八月札、玉竹、芦根、青蒿、荷叶、淡竹叶等。方中南北沙参、天冬、麦冬益气养阴，益胃生津，郁金、八月札理气活血行滞，玉竹、芦根养阴润燥，清热生津止渴，青蒿、荷叶、淡竹叶养阴清热。

3.2.3 内分泌治疗 自18世纪末首次提出乳腺癌与卵巢内分泌功能之间的密切关系至今[5]，乳腺癌内分泌治疗已经从缺乏针对性发展成为一种独立的、依赖激素受体状况来指导乳腺癌治疗的主要模式，目前推荐内分泌治疗常规时间为5～10年。绝经前患者经相应内分泌治疗后，常见内分泌失调所致的类更年期综合征，包括面部潮红、烘热汗出、烦躁易怒、心悸失眠、月经失调、疲倦乏力、皮疹、纳差、恶心腹泻、体质量增加、肝脏毒性等不良反应；绝经后患者经相应内分泌治疗后，常见骨质疏松、关节疼痛、潮热多汗、便秘腹泻、疲倦失眠、抑郁焦虑状态、消化道不适等不良反应。郭老师多年临床观察发现，内分泌治疗过程中常见肝肾阴虚证，治疗常以滋水涵木法为基本法则，临床以六味地黄汤为基础方加减运用，方用太子参、生熟地、山萸肉、牡丹皮、泽泻、茯苓、陈皮、半夏、玉竹、芦根等。方中太子参益气养阴，生熟地、山萸肉三药滋补肾阴，填精益髓，牡丹皮、泽泻、茯苓三药利湿泻浊，并制补药之温涩，补中寓泻，以泻助补，玉竹、芦根养阴润燥，清热生津止渴。另外，郭老师主张内分泌治疗过程中应慎用补肾类中药，因补肾药可能会干扰内分泌治疗的疗效。

3.3 随访期 由于患者体质差异, 随访期患者的证候表现复杂多样，需要临床医生正确辨体与辨证。正确辨别患者体质及当前证候，从而确定下一步的治疗方案,总体以防止肿瘤复发、转移为主要目的。此期患者已经接受了包括手术、放化疗等辅助治疗，久病气虚，久病伤阴。郭老师发现此期患者证候总体以气虚痰阻兼夹阴虚内热较为常见。郭老师认为，随访期患者因手术、放化疗致使机体免疫功能进一步下降。部分健脾类中药能有效提高人体免疫功能，使人体自身抗肿瘤能力增强，从而防止肿瘤复发、转移。郭老师主张此期的治疗宜以疏肝健脾、扶正培本为基础，通过化痰散结、养阴生津等治则降低肿瘤复发与转移风险，延长无瘤生存期。同时应始终贯彻整体观念，充分体现扶正培本的原则，服药时间宜长，推荐随访期患者中药治疗3～5年。临床常以生脉散为基础方加减，方用太子参、麦冬、五味子、炒淮山药、炒扁豆、杭白芍、玉竹、芦根、青蒿、荷叶、淡竹叶、郁金、八月札等。方中太子参、麦冬、五味子益气健脾，养阴生津，炒淮山药、炒扁豆健脾和中，杭白芍酸甘敛阴，养血柔肝止痛，玉竹、芦根养阴润燥，清热生津止渴，青蒿、荷叶、淡竹叶养阴清热，郁金、八月札理气行滞。

3.4 姑息治疗期 姑息治疗期患者通常为无法耐受手术或经综合治疗后出现复发转移的患者，包括以下两类：一类是功能状态（PS）评分为0～2分，仅接受姑息放、化疗的患者；另一类是功能状态（PS）评分大于2分，仅接受最佳支持治疗的患者。此期患者病程属较晚期，常见发热、癌痛、恶病质等多种并发症，严重影响患者的生活质量，中医证候也显得更为复杂。由于未经手术切除病灶或肿瘤复发转移，患者病久整体从正邪俱盛向邪盛正衰发展。临床观察发现，姑息治疗期总体以气滞血瘀和肝肾阴亏较为常见。郭老师认为，姑息治疗期乳腺癌患者的治疗宜以疏肝健脾法为基础，通过扶正祛邪、消滞化瘀、养阴清热等治则积极控制症状，提高生存质量，延长带瘤生存期。临床常以沙参麦冬汤为基础方加减运用，以祛邪不伤正为原则适当加用部分解毒散结类抗肿瘤中药。方用南北沙参、天冬、麦冬、玉竹、芦根、青蒿、荷叶、淡竹叶、郁金、八月札、猫爪草、猫人参等。方中南北沙参、天冬、麦冬益气养阴，益胃生津，玉竹、芦根养阴润燥，清热生津止渴，青蒿、荷叶、淡竹叶养阴清热，郁金、八月札理气活血行滞，猫爪草、猫人参清热解毒，消肿散结。

4 结 语

早期诊断是乳腺癌治疗的关键，原则上仍以手术切除为主，中医药治疗是综合治疗的重要组成部分，有其独特的优势。中医重视整体观念，强调人体是一个内外联系、自我调节和自我适应的有机整体。郭老师治疗肿瘤旨在调整机体阴阳、气血、脏腑功能的平衡，通过中医药与手术、化疗、放疗、内分泌治疗等配合，改变肿瘤的生存的微环境，从而改善患者症状、提高生存质量、延长生存期[6-7]。

郭老师应用中医药治疗乳腺癌，总体以疏肝解郁，理气健脾为基本法则，根据“郁者达之”的原则，顺其条达之性，开其郁遏之气，疏肝木健脾土，同时配合“四阶段”随证施治。

［1］郭勇.中医肿瘤的“四阶段”概念探讨［J］.中华中医药学刊，2009，27（02）：247-248.

［2］Jemal A，Bray F，Center MM，et al.Global cancer statistics ［J］.CA Cancer J Clin，2011，61（02）：69-90.

［3］孙建红，郭勇.三种常用化疗药致正常大鼠脾虚证候的观察［J］.浙江中医杂志，2006，41（06）：350-351.

［4］屠德敬，赵海燕，谷建钟，等.75例大肠癌患者化疗前后中医证候变化临床研究［J］.中华中医药学刊，2009，27（08）：1678-1680.

［5］李树玲.乳腺肿瘤学［M］.北京：科学技术文献出版社，2000：499-507.

［6］郭勇.190例癌症患者临床辨证分析的思考［J］.中国中医基础医学杂志，2000，6（10）：44-47.

［7］郭勇.恶性肿瘤及并发症中西医结合治疗［M］.北京：人民军医出版社，2014：13.

（收稿：2016-01-05 修回：2016-04-22）

浙江省中医药科技计划项目（No.2011ZA031）

1浙江中医药大学第一临床医学院（杭州 310053）；2浙江中医药大学附属第一医院肿瘤科（杭州 310006）

郭勇，Tel：0571-86620313；E-mail：guoyong1047@163.com