范炳华诊治骶髂关节源性下腰痛临床经验

郭少卿诸 波范炳华

范炳华诊治骶髂关节源性下腰痛临床经验

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下腰痛；蛙式扳法；正骨；范炳华

下腰痛（low back pain，LBP）是指后背腰骶部的疼痛或不适感，可伴有或不伴有臀部及下肢肌肉僵硬、关节活动障碍或放射痛等。引起下腰痛的因素有多种，肌性疼痛是下腰痛原因之一[1]。20世纪后发现骶髂关节病变是引起下腰痛的重要因素[2]，由其引起的腰腿痛或下腰痛占15%～25%[3]。

范炳华系浙江中医药大学教授，主任中医师，国家级名中医，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事针灸推拿临床、教学、科研工作40年，擅长用中医推拿治疗脊柱及骨关节相关性疾病。范教授创新性地提出“症因相关”辨证思维，强调“有症必有因”，诊断主张求本溯源，治疗遵循“治因为先”，调整错位关节及不良姿势习惯，恢复脊柱及脊柱关节合理的生物力学状态，从而达到“骨正筋自柔”目的，对下腰痛的诊治取得明显的疗效。

1 骶髂关节源性下腰痛的诊断

范教授通过对中医理论的实践与研究，结合现代功能解剖学和生物力学知识提出脊柱相关疾病“症因相关”理论，对下腰痛诊断分为以下三个层面。

1.1 对骶髂关节源性下腰痛“因”的分析 范教授提出骶髂关节错缝是造成临床下腰痛的主要原因，并且也是容易误诊为腰椎间盘突出症的主要原因之一。骶髂关节错位是指骶骨与髂骨的耳状关节在外力和其他致病因素的作用下，造成其周围韧带肌肉损伤和超出生理活动范围使耳状关节面产生微小移动（最小只有1.0～2.0mm）而不能自行复位，导致该关节内外力学环境失衡和相关软组织损伤，并出现临床症状者，即骶髂关节面的对应关系发生轻微改变而导致局部疼痛与功能障碍者[4]。

1.1.1 局部软组织损伤 由于骶髂关节病变，骨盆生物力学发生改变，其内部及周围原有的力学平衡打破，附着于骶髂关节的骨骼肌及韧带为维持骨盆原有平衡状态和人体重心稳定，势必进行力学代偿。骨骼肌为维持力学平衡以保护受损部位而长期持续收缩，造成肌纤维痉挛和慢性静力性损伤，最终导致骨骼肌过度疲劳而失活，丧失或部分丧失了骨骼肌对骨关节的调节和保护功能，这是疼痛及功能障碍的主要原因。另外，畸形的骶髂关节力学结构造成的关节周围骨骼肌及韧带痉挛是促成“筋结、筋紧”表现的原因。

1.1.2 关节周围无菌性炎症、水肿刺激和压迫神经、血管 正常情况下，骶髂关节承受三方面的力，即躯干的重力，两下肢向内向上的支撑力以及耻骨联合的内聚力。这些力的静态和动态的协调是维持正常骶髂关节结构的主要力学因素，当有暴力作用或盆腔及周围组织结构病变时，导致这些力的平衡失调，容易发生骶髂关节错位，使得附着于骶髂关节及附近相关结构的骨骼肌及韧带出现长期过载或疲劳，导致局部的下腰部肌肉代偿性肥大，引起筋膜间隔内压增高，间隔内能量代谢障碍，最终导致下腰部肌肉的慢性损伤，炎症因子释放，机械性刺激和化学刺激共同作用于脊神经后支的伤害感受器导致下腰痛[5]。

1.1.3 骶髂关节滑膜嵌顿 骶髂关节周围有强大的肌肉和韧带，未成年者在损伤错位瞬间有自动复位的可能，即骶髂关节错位后可借助韧带的拉力，使关节面自动还原复位。在自动复位的过程中，骶髂关节周围撕裂的韧带等软组织可能同时卡入关节中，患者疼痛较剧，而X线片无明显改变。但成年后骶髂关节的关节面间有许多隆起和凹陷，关节错位后靠韧带拉力自动复位可能性不大，这是导致患者长期腰腿痛的重要原因[6]。

1.2 对骶髂关节源性下腰痛“症”的观察 该疾患主要表现有腰骶部、腰臀部及髋部疼痛及功能障碍。具体表现为：（1）一般有腰扭伤、臀部坠伤或重体力劳动史，有符合使骶髂关节错位机制的外伤史。（2）患侧下肢不能负重、端坐，严重者出现向股骨大转子外侧及大腿前方放射痛，咳嗽、喷嚏、弯腰、翻身、仰卧均可引起疼痛加剧。如活动受限，骨盆旋转困难，常采取手掌撑住病侧臀上部，躯干偏向病侧并略微前倾之姿势。平卧困难，常采取髋膝略屈之健侧卧位。少部分患者出现小腿外侧麻痛，下腰部一侧疼痛放射至臀部、腹股沟区及会阴部。（3）患侧骶髂部有明显压痛，髂后上棘和骶髂关节部或有肿胀，耻骨联合处压痛，有时可触及痛性筋结。叩击疼痛可向臀部及下肢放射。下肢纵向叩击痛，两侧髂后上棘不等高。（4）下肢不等长（相对长度）。（5）屈髋屈膝试验、“4”字试验、直腿抬高试验、单腿跳跃试验、床边试验、对抗性髋外展试验、骨盆分离挤压试验均可阳性，但屈颈和挺腹试验为阴性。

1.3 对骶髂关节源性下腰痛“证”的求验 该病诊断常采用骨盆X线检查以明确。多数X线片无明显异常，部分可见骶髂关节间隙变宽，两侧髂翼高低不对称，耻骨联合略有上下移动，耻骨联合偏离脊柱中线，少数有耻骨联合分离。仔细分析骨盆及脊柱病理改变部位与症状的相关性，明确诊断，为有效治疗奠定基础。

2 治疗方法

以范教授根据骶髂关节解剖特点所创针对性极强的“蛙式四步扳法”手法治疗为主，包括软组织放松手法和骶髂关节整复手法。放松务必做到“均匀、柔和、持久、有力、深透”；整复必须“稳、准、巧、快”。力求《医宗金鉴》所说“法之所施，使病者不知其所苦”和“一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”的境界，获得最佳疗效。“蛙式四步扳法”：（1）自体牵引势：患者取俯卧位，在患侧髂前部垫一枕头，患侧下肢悬挂于治疗床外，自然下垂，不能用足着地支撑。此法利用患侧肢体的自身重量作自体牵引，牵引时间10～15min。（2）屈膝屈髋势：继上势，在自体牵引的姿势上，术者以一手托起患侧膝部，做极度的屈膝屈髋运动，另一手按压患侧骶髂关节处，按压与屈膝屈髋同步进行，重复3次。转第3步操作。（3）屈膝屈髋外展势：继上势，在上述极度屈髋屈膝姿势基础上，术者托膝关节的手用力做“蛙式”外展扳动，按压骶髂关节的手同时向下用力按压，按压与外展同步进行，重复3次。转第4步操作。（4）外展后伸扳势：继上势，在上述极度外展姿势的基础上，转为后伸扳法。术者一手托起患肢膝部用力抬腿由外展姿态势转为后伸扳法，另一手同时向下用力按压骶髂关节，按压与后伸同步进行，重复3次。

以上2、3、4步操作重复3遍。每次总治疗时间20min，1天1次，5次为1个疗程。注意事项：此证一般情况下经推拿治疗后症状可立即缓解，但骶髂关节损伤恢复需要过程，故短期内不宜做腰及下肢大幅度活动。治疗期间宜卧床休息，并注意腰骶部保暖。

3 典型案例

3.1 例1 患者潘某某，女，26岁，设计师。主诉：左侧臀部疼痛伴行走不利6个月余。患者产后8个月，6个月前因长久站立抱婴儿后开始出现左侧臀部酸痛，伴左侧腰骶部及大腿外侧牵掣痛，行走时酸痛明显，左手扶腰后略有缓解，不耐久坐久立。曾于某医院就诊考虑为梨状肌损伤，经理疗2周后症状未见明显减轻。范教授根据其描述，触诊左侧臀大肌、臀中肌呈痉挛状态且有压痛，左下肢较右下肢短约2cm，左“4”字试验阳性，X线检查提示左侧骶髂关节间隙变宽、耻骨联合分离。按照“症因相关”原则审症求因，发现左侧骶髂关节处存在压痛，且酸痛感沿大腿外侧及前内侧放射。拟诊为产后腰痛（产后骶髂关节错缝），使用蛙式四步扳法进行治疗，当操作完成第4步时，听到骶髂关节“咯咯”的响声后，患者左侧腰骶及臀部疼痛明显减轻，左大腿外侧束缚感消失，且触诊臀大肌、臀中肌痉挛明显缓解，达到“骨正筋自柔”的目的。治疗3次痊愈，随访2年未复发。

3.2 例2 患者刘某，女，30岁，教师。主诉：反复腰痛伴右侧臀部疼痛1年。患者于1年前因久坐批改作业后开始出现腰痛伴右侧臀部疼痛，无明显下肢放射痛，右侧卧位时症状加重，经休息后未缓解，先后到省、市级多家医院就诊，腰椎MR提示L4/5、L5/ S1椎间盘膨出，考虑为“腰椎间盘突出症”，经针灸、推拿等治疗后均未见明显好转，病情反复发作。范教授询问病程过程，体格检查发现右侧骨盆较左侧高，经触诊发现患者骶髂部有明显压痛，髂后上棘和骶髂关节部可触及痛性筋结，右下肢单腿承重时症状明显。X线片可见耻骨联合偏离脊柱中线。采用蛙式四步扳法进行治疗，当完成外展后伸扳势时触及右骶髂关节松动，患者腰痛及臀部酸痛感立即解除大半，查体可见两侧骨盆高度基本一致。经3次治疗痊愈，随访3年未复发。

4 体会

纵观范炳华教授诊治骶髂关节源性下腰痛的过程：一是通过对疾病的细致观察和分析，根据“症因相关”的指导思想探究疾病产生的根源，有的放矢。二是“有错必纠”，蛙式四步扳法可以利用下肢带动髋关节运动，并使作用力通过髋关节向骶髂关节传动，从而充分松动骶髂关节的上下内外及前后等多个关节面，充分完成骶髂关节的6个自由度的耦合运动，为关节面的重新咬合创造条件，使失衡的解剖学稳定系统得到整合重建，构成生物力学稳定的静力性稳定组织和动力性稳定组织恢复协调平衡，巩固临床疗效。另一方面，在髋关节大幅度充分内收、外展及背伸过程中，保护骶髂关节及髋关节的骨骼肌和韧带等软组织也同时得到充分的牵张，牵张疗法是能有效打破骨骼肌肌节短缩、阻止肌头痉挛和疼痛的主要手段[7]。纠正关节错位形态、解除滑膜嵌顿，通过调整骶髂关节姿态，消除了导致产生“症”的“因”。关节正，则周围软组织张力释放而痉挛解除，充分体现了范炳华教授“骨正筋自柔”的治疗思想。

总而言之，范教授“有症必有因，无因不成症，症因相关；因之不去，症之难消；治因为先”的学术思想是对当前临床普遍存在的轻辨因、重对症诊疗思维的创新，对指导临证思辨具有重要的实用价值。

［1］徐义明，白跃宏.慢性骨筋膜间隔综合征致下腰痛的临床研究［J］.中国矫形外科杂志，2008，16（1）：9-12.

［2］刘洪波，左亚忠，沈国权.骶髂关节功能紊乱所致下腰痛的诊断和手法治疗［J］.颈腰痛杂志，2008，29（6）：578-580.

［3］Steven P，Cohen MD.Sacroiliac joint pain:a comprehensive review of anatomy，diagnosis，and treatment［J］.Anesth Analg，2005，101（101）：1440-1453.

［4］栾明拥，栾明义，汪超，等.栾氏正骨诊治骨关节错缝的特点［J］.辽宁中医杂志，2002，29（8）：462-463.

［5］诸波，范炳华，王鹏，等.蛙式扳法治疗骶髂关节源性下腰痛的临床疗效观察［J］.中华中医药学刊，2012，30（7）：1607-1610.

［6］王廷臣.骶髂关节错位的理论思考［J］.中国组织工程研究与临床康复，2008，12（11）：2161-2163.

［7］谭树生，黄强民，庄小强.图解肌筋膜疼痛触发点推拿手法［M］.北京：人民卫生出版社，2012：7-9.

（收稿：2015-10-20 修回：2016-03-20）

1浙江中医药大学附属第三医院推拿科（杭州 310004）；2浙江中医药大学（杭州 310053）

诸波，Tel：13867481699