促皮质激素治疗婴儿痉挛症前后视频脑电图分析

魏慧珍　陈国洪　刘芬

[摘要]目的观察促皮质激素（ACTH）治疗婴儿痉挛症（Is）前后视频脑电图（VEEG）变化特点，评价ACTH对Is的近期及远期疗效。方法对48例确诊Is患儿，分别在ACTH治疗前、治疗中、治疗后6月，进行长程VEEG监测并对其进行分析。结果治疗中及治疗后6月脑电图改善有效率为47.9%及62.4%，痉挛发作控制有效率为52.1%及68.7%。结论ACTH能有效改善Is脑电图及痉挛发作情况，远期疗效较近期疗效更显著。

[关键词]婴儿痉挛症；视频脑电图；促皮质激素；高度失律

[中图分类号]R742.1 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2015）22-59-03

婴儿痉挛症（infantile spasms，IS）以频繁的轴性强直性痉挛发作为特点，是婴幼儿时期最常见的难治性癫痫综合征之一，预后欠佳，常合并精神运动发育迟滞等。1841年由West首次对其脑电图特点、临床发作形式进行阐述，1954年Gibbs等将其命名为West综合征（West syndrome，WS）。2001年，Engel在癫痫综合征分类中，将IS归为癫痫性脑病组。本研究通过观察促皮质激素治疗48例Is患儿前后视频脑电图（Video-Eleetroeneephalography，VEEG）特点，了解ACTH对IS的近期及远期疗效。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2011年6月～2014年6月在我科诊断为IS患儿48例，其中男33例，女15例，男女比例2.2：1。发病年龄44天一1岁10个月，平均（5.6±3.7）个月。出生史：早产5例，窒息、缺血缺氧性脑病12例，颅内出血3例。有抽搐家族史8例。39例存在生长发育及智力落后及倒退。头颅影像学脑白质发育不良9例，颅内软化灶3例，胼胝体发育异常1例。ACTH治疗前未用抗癫痫药物（AED）7例，使用单种AED11例，使用2中以上AED30例。

1.2IS诊断标准

本文参照1989年国际抗癫痫联盟（internationalleafueagainstepilepsy，ILAE）制定的诊断标准：（1）多见于1岁以下患儿，2岁以上少见；（2）典型的临床表现为突然而短暂的同步的颈、躯干及四肢屈曲或伸直的痉挛运动，可不对称，常成串出现；（3）脑电图的特征性改变为发作间期高度失律，临床发作时高度失律可被打断，出现痉挛发作图形；（4）常伴有精神运动发育停滞或倒退。

1.3检查方法

采用日本光电脑电图仪，参照国际10-20系统放置16导头皮电极，采用双侧耳垂为参考电极，进行单极及双极导联描记，对患儿进行24hVEEG监测，监测至少1个睡眠周期，包括清醒期和睡眠期，清醒期行睁闭眼实验，合作者可进行过度换气试验。脑电图设置高频滤波为70Hz，低频滤波1.53Hz，灵敏度10uv/mm，纸速30mm/s，时间常数0.3s。诊断标准参照刘晓燕《临床脑电图学》。

1.4治疗方法

采用上海第一生化药业有限公司生产的促皮质激素（ACTH2mL：25IU，上海第一生化药业有限公司，H31022101），给予25IU/d，用5%葡萄糖溶液200～250mL稀释后缓慢静脉滴注（30mL/h），连用14d后，加量至40IU/d，继续应用14d，总疗程28d。

1.5疗效评价

在ACTH第一疗程结束后及总疗程结束后6个月进行VEEG监测，观察VEEG改变及痉挛发作控制情况，以评价ACTH对IS的治疗效果。VEEG改变：（1）正常：高度失律消失，无痫性放电；（2）好转：高度失律转为非特异性改变（局灶或全导痫性放电）；（3）无效：持续性高度失律。有效率=（正常例数+好转例数）/总例数×100%。痉挛发作控制情况：（1）完全缓解：痉挛发作停止（发作停止14天）；（2）有效：仍有发作，但发作次数减少≥50%；（3）无效：发作次数无减少或减少<50%。有效率=（完全缓解例数+有效例数）/总例数×100%

1.6统计学方法

采用SPSS16.0统计学软件进行统计分析，进行自身治疗前后对照研究，计数资料以百分比表示，采用x²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1心电图监测

对48例婴儿痉挛症患者进行视频脑电图监测，ACTH治疗开始前脑电图背景典型高度失律32例（66.7%），不典型高度失律16例（33.3%），监测期间有孤立及成串痉挛发作27例（56.3%），单纯孤立痉挛发作19例（39.6%），未发作2例（4.1%），伴其他形式发作（失张力发作、肌阵孪发作、强直发作等）9例（18.8%）。

2.2脑电图监测

ACTH治疗第14～28天，平均第23天，脑电图正常6例（12.5%），好转13例（27.1%），其中全导痫性放电5例，局灶性痫性放电8例，无效29例（60.4%），其中典型高度失律11例，不典型高度失律18例，脑电图改善有效率39.6%；痉挛发作完全缓解7例（14.6%），有效15例（31.2%），其中成串及孤立痉挛发作10例，单纯孤立痉挛发作5例，伴其他形式发作1例，无效26例（54.2%），其中成串及孤立痉挛发作18例，单纯痉挛发作8例，伴其他形式发作7例，痉挛发作控制有效率45.8%。

ACTH治疗结束后6个月复查VEEG，脑电图正常21例（43.6%），好转9例（18.8%），其中全导痫性放电3例，局灶性痫性放电6例，无效18例（37.6%），其中典型高度失律5例，不典型高度失律13例，脑电图改变有效率62.4%；痉挛发作完全缓解23例（47.9%），有效10例（20.8%），其中成串及孤立痉挛发作7例，单纯孤立痉挛发作3例，无效15例（31.3%），其中成串及孤立痉挛发作11例，单纯痉挛发作4例，伴其他形式发作4例，痉挛发作控制有效率68.7%。具体结果见表1～2。endprint

3讨论

婴儿痉挛症属于癫痫性脑病，预后较差，长期发作会导致婴幼儿智力及运动发育落后，惊厥较难控制或者转化为其他类型的癫痫发作，因此早期诊断及治疗对婴幼儿的发育有重要意义。文献报道，IS的发病率为0.16～0.42/1000，病因至今尚无定论，可能是在脑发育的过程中，由多种致病因素共同作用引起的一种特殊抽搐形式，在大脑皮层及皮层下都存在广泛的病灶。有些患儿可查到一些孕期、产时或产后脑损伤的诱因。本研究患儿出生史异常率41.7%，头颅影像学异常率29.2%，由于目前监测技术以及病变初期脑组织改变尚不明显，所以当脑功能已紊乱时，影像学表现并无明显异常，因此应结合典型的临床表现及脑电图改变进行综合分析。近年来随着VEEG技术的发展，除了Gibbs提出的经典型高度失律外，还总结出了多种变异型，由于医疗资源的限制，对高度失律的发生、发展目前仍无肯定的认识，但是经观察可发现，只要高度失律存在，对大脑就存在一定的损伤，并且持续的时间越长，损伤就越重，预后越差。

目前对IS并无统一的治疗方案，主要以药物治疗为主，常规抗癫痫药物（AED）治疗效果并不明显，本研究48例患儿ACTH治疗前有41例均使用一种或以上AED，疗效欠佳。美国神经病学会（AmericanAcademyofNeurology，AAN）和小儿神经病学会（ChildNeurologySociety，CNS）共同制定的指南推荐ACTH为治疗IS的一线用药，可联合其他抗癫痫药物进行治疗。ACTH治疗IS的机制尚不清楚，有学者认为，婴幼儿时期脑内促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）受体数量较多，婴儿痉挛症患儿受到各种相关应激因素的影响引起脑内CRH的过度产生和释放，导致脑干环路中部分脑区痫性放电，诱发痉挛发作。给予外源性ACTH可以抑制CRH的分泌减少脑内异常放电，同时亦可以对抗GABA受体起到抗惊厥的作用。经研究发现，大剂量[120～160ru/（m²·d）]ACTH和小剂量（20～40IU/d）ACTH疗效相当，而大剂量ACTH易引起高血压、电解质紊乱、感染、肾上腺皮质功能减退等不良反应，所以为减少不良反应，我们通常采用小剂量疗法。

本研究48例患儿治疗前均有高度失律或不典型高度失律，可见高度失律是诊断婴儿痉挛症的重要依据，对其他类型的癫痫有重要的鉴别意义，但不是诊断婴儿痉挛症的必备条件。经ACTH治疗后短期内VEEG有效率为47.9%，痉挛发作控制有效率为52.1%，6月后VEEG有效率为62.4%，痉挛发作控制有效率为68.7%，与文献报道相符，无一例出现严重不良反应，提示小剂量ACTH治疗IS有效，远期疗效优于近期疗效。

以往IS是以痉挛发作停止作为治愈标准，而临床上痉挛发作是由患儿父母或陪护人员观察所见，一些比较轻微的动作家长难以识别，或者将假动作认为是发作，这些都对判断疗效带来一定的干扰，所以仅以痉挛发作的控制情况来评价疗效既不客观又不能准确的判断预后。Hrachovy RA等也认为临床所得痉挛发作控制率并不精确，仅以痉挛发作的控制情况来判断疗效是不合理的。有学者提出在制定IS疗效标准时应加入脑电图的改善情况。因此，治疗后脑电图的改变可作为评估Is治疗效果的重要指标之一，将治疗后脑电图改变和痉挛发作控制情况两者结合更有助于判断预后。

（收稿日期：2015-06-19）endprint