对我国临床药学发展状况的研究与展望

廖曾珍 蒲志军 陈 薇 ⋆

(1 桂林医学院附属医院 广西 桂林 5410011；2桂林医学院 广西 桂林 541000)

“临床药学”这一名词是由美国在1960年确定使用的。美国临床药学学会（The American College of Clinical Pharmacy，ACCP）将“临床药学”定义为“以合理使用药物的科学与实践为核心的药学领域”[1]，并认为临床药学是一门由临床医学和药剂学相结合形成的、用于研究各种药物在人体内的作用和代谢规律、以便在发挥药物最大疗效的基础上最大限度地保障患者用药安全的综合性学科[2]。我国的临床药学起步于20世纪80年代初，至今已有近30年的发展史。近30年来，我国的临床药学在总体上取得了一定的进步，但也存在明显的不足之处。本文对临床药学在我国的发展历史、发展现状以及在发展过程中遇到的问题进行了研究，并通过对比近几年美国临床药学的发展情况，展望了我国临床药学未来的发展方向。

1 我国临床药学的发展史

20世纪80年代初，我国的卫生部将12家重点医院作为全国临床药学工作的试点单位，拉开了我国开展临床药学工作的序幕。1989年，华西医科大学设立了全国第一个5年制的临床药学专业，正式开始培养正规的临床药师。1991年，卫生部首次规定三级医院必须开展临床药学工作，并将此项内容作为考核三级医院的标准之一。2002年，卫生部和国家中医药管理局联合颁布了《医疗机构药事管理暂行规定》，从而为医院是否应设立临床药师做出了明确的规定。2005年，卫生部启动了“临床药师培训试点”计划。2007年，卫生部出台了一个指导性文件。该文件规定：三级医院临床药师的数量应不少于5名，二级医院临床药师的数量应不少于3名，一级医院临床药师的数量应不少于1名。2010年，临床药学专科首次被卫生部列为国家临床重点学科。2011年，我国出台了《医疗机构药事管理规定》。该规定指出，二级以上医院应设立药事管理与药物治疗委员会。2013年，我国开启第二批临床药学重点专科建设项目。笔者通过研究发现，我国临床药学的发展主要经历了 3个阶段∶ ①初级阶段，即以药代动力学为核心的实验室研究阶段。②供给阶段，即对药学情报、病历和处方进行分析的阶段。③实践阶段，即以药物治疗和用药服务为主的阶段[3]。近年来，随着我国医疗卫生体制改革的不断深入，临床药学的研究中心逐渐由“药品”转为了“患者”，而临床药师的工作也从调配药物变为指导医师和患者合理用药[4]。

2 我国临床药学的现状及存在的不足

2.1 认识不到位，重视不够 目前，我国多数医院的临床药学工作仍处于“供应与操作”的初级状态。临床药师的工作仍停留在发放药物、应付卫生医疗机构的考核、对药品不良反应进行上报和定期对处方进行点评等基本工作，未能做到对患者进行临床用药指导。此外，由于我国多数医院的经营模式都属于“以药养医”，故几乎所有医院的管理者都认为开展系统的临床药学工作不但不能给医院带来直接的经济效益，还会减少医院在药品方面的收入，增加医院的成本，因此对临床药学工作的开展存在严重的抵触情绪[6]。

2.2 保障制度不完善 目前，我国虽然已经建立了临床药学制度，但还没有实质性的临床药学保障制度，这使得我国有关临床药学的规定都仅停留在形式上，不能在实践中发挥重要的作用，从而阻碍了我国临床药学的发展。此外，我国临床药师的工作制度、职责和职业行为也缺乏相关的标准[7]。

2.3 人才储备不足 我国卫生部在《三级综合医院药学部基本标准》中规定：三级医院药学专业技术人员的数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的8%。不过，从笔者对89家申报重点医院的医疗机构进行调查的结果来看，这些医疗机构的药学专业人员严重不足。详情见图1[4]。

2.4 临床药师的专业技术水平不高 目前，我国临床药师的知识结构不够合理，大多数临床药师的知识结构都以医用化学为主，缺乏相关的实践知识和药物治疗学知识。这使得他们在面对临床医师和患者的询问时无法给出有说服力的解释，从而很难参与到临床用药指导工作中来[8]。

3 我国临床药学高等教育中存在的不足

3.1 临床药学高等教育的制度不健全 我国高等教育的行政体制为集权制，无论是对本科生还是对研究生进行教育，都以国家规定的专业制度为依据。不过，由于我国临床药学本科专业在1998年至2006年期间出现了政策性断层，故我国至今未能建立起与国际接轨的临床药学专业教育制度[9-11]。

3.2 临床药学教育体系不完善 目前，我国的临床药学高等教育还没有统一的培训标准，各医学院校在临床药学的培养目标、学历、学位、学制、课程体系、授课方式和实习安排等方面也不尽相同，因此培养出来的临床药师其技术水平良莠不齐[12]。此外，我国大多数的医学高校都采用传统的教学模式进行授课。而在这种教学模式下培养出来的临床药师缺乏临床工作中所必需的医学基础知识和实践能力，从而导致其临床实际用药能力很弱，不能有效地指导医生和患者合理用药，进而使临床药师的职业变成了“鸡肋”[13]。

3.3 师资力量缺乏 临床药学专业是一门新兴学科。目前，我们国家的医学研究基金中尚没有临床药学的专项，因此无法促使有经验的临床工作者从事临床药学的教学工作，从而导致我国临床药学高等教育的师资力量严重缺乏。这种情况严重阻碍了我国临床药学的发展。

3.4 临床药学人才流失严重 现阶段，我国临床药师数量与总人口数的比值远低于欧美发达国家。如果按照欧美发达国家临床药师数量与总人口数的比值进行计算，我国至少应有130 万名临床药师，但目前我国仅有38 万名临床药师[14]。这一数量远远不能满足我国居民对临床药学服务的需要。此外，据不完全统计，截至2013年，我国临床药学本科生的招生人数总计已达4万人，但他们中仅有1 /4的人在毕业后选择从事临床药学工作[15]。由此可见，如何培养高素质的临床药师并留住他们，是一个值得卫生管理部门、医院和医学院校共同思考的问题。

4 美国临床药学发展过程中值得我们借鉴之处

作为临床药学发源地的美国，其在临床药学的发展上有很多值得我们借鉴之处。这些值得我们借鉴之处包括：

4.1 对临床药师的角色进行了明确的定位 在20世纪初，美国将临床药学专业定义为以药品为中心的专业（Productcentric profession），并规定了临床药师的主要任务是有偿地为患者供应药物。不过，在2005年，美国已经重新对临床药师的工作进行了定义，并要求临床药师在工作中应以患者为中心，同时参与临床治疗方案的制定和为患者提供治疗服务[16]。由此可见，临床药师这一职业已经完全融入到美国的医疗卫生系统中。这种做法不仅大大降低了美国人的医疗成本[17]，还减轻了美国临床医生的工作负担。

4.2 对临床药师进行严格的选拔 美国的卫生部门规定，医学专业的学生必须在完成大学中的特定学科后，方可通过相关的考试（the Pharmacy College Admission Test， PCAT）进入药学院进行学习。在药学院内，学生要进行为期3年的基础学习，学习的内容主要包括药理学、药物化学、药物治疗学和药动学等。在完成3年的基础学习后，药学专业的学生还要进行1年的体验式药学培训（Experiential pharmacy training），然后才能被授予临床药学博士学位（Pharm.D）。在被授予临床药学博士学位后，药学专业的学生应在医院的住院部进行1（Postgraduate year one， PGY1）至2年（Postgraduate year two， PGY2）的培训[18]，然后再通过国家考试，即可成为执业药师（Licensed pharmacist）。严格的选拔制度确保美国临床药师的技术水平始终处于较高的状态。

4.3 确定临床药师在住院部和急诊部的工作内容 美国国家药品食品管理局规定，临床药师在住院部工作的主要内容包括：①判定和评估药物的疗效以及参与制定患者的监护方案[19]。②定期评价及监测患者用药的情况，并对患者在用药后出现的不良反应进行预防和处理[20]。③及时对临床医生的用药情况进行干预，并定期给出用药建议，必要时可与临床医生对患者的用药情况进行讨论[21]。④运用药动学和药效学的知识对临床药物的药效进行监测，并保证患者能够获得个性化的用药方案[22]。⑤具有高级生命支持资格（ACLS）认证的药师应对患者出现的心脏骤停等情况做出及时的处理[23]。美国国家药品食品管理局规定，临床药师在急诊部的工作内容是：临床药师在急诊部除了要完成住院部药师的工作外，还要负责用药重整工作（Medication reconciliation）。该项工作的内容是将以往的用药清单和现在的用药清单进行对比，然后找到药物疗效之间的差异，同时论证药物与药物之间的关系[23]。

4.4 确定了临床药师在门诊部的工作内容 美国国家药品食品管理局将医院门诊部药师的工作内容划分为四个部分。这四个部分分别是：判断和评估药物的疗效、为患者制定监护方案并参与监护方案的实施、对患者的用药情况进行随访评价、对临床药物的使用情况进行监测[19]。除了上述工作外，门诊部的药师还有一个非常重要的工作，就是进行药物管理（Medication therapy management， MTM）[17]。开展这项工作的目的是提高患者用药的效率和效果。在进行药物管理的过程中，门诊部的药师应对患者的用药情况进行持续性监测，并使用群组管理法（Group Visit）为患者提供相关的药品咨询服务[24]。此外，美国药品食品管理局还规定，所有门诊部的药师都应无偿地为临床医师、护理人员和患者提供最新的药品信息，并按照规定参加指导药学学生的培训。

4.5 开展了新型的临床药学服务 2014年，美国临床药学学 会 ( American Collegeof Clinical Pharmacy，ACCP) 开展了一项名为“建立以患者为中心的医疗之家[patient centeredmedical home( PCMH) ]的临床药学服务[25]。这项服务的内容是由患者、临床药师、临床医生、医疗质控人员、保健计划制定者和医疗工作者工会共同组成一个以患者为中心的保健协作组织（Patient-Centered Primary CareCollaborative，PCPCC）[26]，并由该组织为患者提供综合的医疗服务。该组织自成立以来，已经为大约50万患者提供了药学服务，大大降低了这些患者的医疗费用[27,28]。

5 展望

我国临床药学的起步时间虽然晚于美国20多年[29]，但近年来，随着我国经济的快速发展以及广大临床药学工作者的不懈努力，我国的临床药学工作已经取得了长足的进步。不过，作为一种新生事物，我国的临床药学工作仍存在很多的不足。我国的卫生部门只有提高对临床药学的重视程度，不断完善临床药学的规章制度和保障制度，建立统一的临床药学人才培养标准，综合提高临床药师的素质，才能使我国的临床药学工作取得质的飞跃，从而能更好地为广大患者提供药学服务[30]。

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