主动脉夹层急性期患者血压控制的护理

孙新华 许浏 沈兰

主动脉夹层急性期患者血压控制的护理

孙新华 许浏 沈兰

主动脉夹层（AD）是一种严重的大动脉疾病，起病急，病死率高，急性期未经治疗＜24h病死率达21%［1］。AD发病在＜14d为急性期［2］。近年来腔内治疗AD取得良好的临床效果，尤其是对未累及升主动脉的Standford B型主动脉夹层，但急性期控制血压非常重要，严密监测血压和控制血压是治疗护理的关键［3］。作者对43例Standford B型AD急性期患者，应用药物治疗配合正确有效地血压管理措施，平稳渡过急性期，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年1月至2014年3月本院收治的AD患者43例，男33例，女10例；年龄48～67岁，平均年龄55岁。均经主动脉CTA确诊为Standford B型夹层，破口均位于左锁骨动脉以下，假腔均未累及髂动脉以下水平，既往有高血压病史42例，否认高血压病史1例。所有患者均为急性发作，因突发性胸背部剧烈疼痛和高血压入院，入院时收缩压（178.5±18.2）mmHg，舒张压（110±11.5）mmHg。

1.2 治疗方法 43例患者入院后立即控制血压、心率，镇静、止痛，静脉应用硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔、酚妥拉明等药物，联合硝苯地平、卡托普利、可乐定等多联降压药口服，β受体阻滞剂倍他乐克、比索洛尔控制心率。2周后血压控制良好，收缩压（109±10.3）mmHg，舒张压（62.4±9.5）mmHg，行腔内治疗，其中36例患者因破口与左锁骨上动脉开口距离＜10mm而部分封闭左锁骨上动脉，6例患者完全封闭左锁骨上动脉，1例患者因破口与左颈总动脉距离太近需封闭左颈总动脉而行左颈总动脉的烟囱技术。

2 护理

2.1 充分有效的镇痛镇静 疼痛是AD最典型首发症状，本组患者中入院时均有疼痛症状，主要表现为胸痛27例，背部疼痛13例，腹部疼痛2例，腰痛1例。根据疼痛数字评分法（NRS）评分7～10分29例，4～6分10例，1～3分4例，同时伴有烦躁不安，大汗淋漓17例。疼痛的性质、部位、程度的观察是急性期护理的重点，迅速缓解疼痛是避免病情加重的一个重要因素［4］，首选阿片类镇痛药包括哌替啶、吗啡、芬太尼等止痛，防止因疼痛影响控制血压效果。本组患者中，有39例疼痛＞4分的患者均使用哌替啶和吗啡止痛，其中33例＜48h重复注射，17例烦躁不安者肌肉注射地西泮后入睡，未发生呼吸抑制等不良反应。

2.2 正确有效实施血压管理 （1）有效控制血压和降低心率是AD治疗护理的关键：文献指出，AD一旦确诊后，应＜15～30min使血压降至可满足器官灌注的最低水平，降低AD破裂风险，并为安全度过手术前准备的观察期争取时间［5］。收缩压100～120 mmHg，平均动脉压60～70 mmHg和心率60～70次/min为控制血压目标值。目前，血管扩张剂硝普钠联合β受体阻滞剂已成为治疗急性主动脉夹层动脉瘤患者的标准方案。本组41例患者首选硝普钠针静脉持续泵入，根据患者的血压水平调节泵入速度，并联合多联口服降压药及β受体阻滞剂加强降压和控制心率效果。为避免硝普钠药物中毒反应，3～4 d后改硝酸甘油针、乌拉地尔、酚妥拉明等静脉持续泵入，其中28例血压控制不佳，24h后再次使用硝普钠针，以达到控制血压和心率的目的。本组36例患者支架植入前已停用静脉用药，5例患者改用硝酸甘油维持，2例患者继续用硝普钠维持降压。（2）密切观察患者血压变化：用药过程中，同时测量四肢血压，密切观察血压变化。本组43例患者均采用持续检测右上肢血压来调整降压药的用量，测量1次/h，调整药物用量后测量1次/15～30min；左上肢血压、下肢血压以及动脉搏动测量1次/4h，用于判断病情变化。（3）准确使用降压药：药液新鲜配置，避光使用，专管专通道微泵泵入。硝普钠更换药液1次/4h，接管快速，尽量缩短接管时间。为确保降压药物的剂量正确进入患者体内，采用左上肢输注降压药，避免右上肢监测血压时影响药液的正常输入，定时检查药液的余液量。本组1例患者，连续2次调高硝普钠针用量后，血压并未下降，检查管道后虽未发现管道受阻，但硝普钠针余液未减少，立即更换通路和微量泵后患者血压下降。口服降压药必须送药入口，若患者服药后有恶心呕吐，立即汇报医师，根据血压情况补服。血压控制不良需增加降压药量时，在加大静脉用药剂量的同时调整口服药剂量和品种，根据各种药物的不同半衰期调整口服药服药时间。血压控制良好需减量时，先减静脉用药，逐步减量改为口服多联降压药，继续将血压控制在目标值内。（4）定时更换静脉通路，防止静脉炎发生：由于AD患者右上肢监测血压，仅依靠左上肢建立静脉通路，且应用硝普钠、硝酸甘油等降压药物使用周期长，药物浓度高，易发生静脉炎及局部硬结的形成，既影响药物的准确泵入，又增加患者的痛苦。（5）严密观察器官血流灌注情况：密切观察四肢动脉搏动，是否有消失或不对称。观察神志变化，眼球活动，有无少尿、无尿、血尿，详细记录24 h尿量及出入量，发现异常情况及时通知医师，对症处理。（6）利用血压曲线图：识别高危因素，主动干预，设计制作AD患者生命体征记录表，将监测所得右上肢收缩压、舒张压、心率描记成曲线图，便于医护人员分析判断治疗效果及识别高危因素，及时干预。外出检查是影响血压的重要因素，检查前与患者做好沟通，妥善与检查科室协调，备好抢救物品，医护护送，减少患者在病区外停留时间，43例患者无一例发生意外。分析血压曲线图，发现其中20例患者凌晨6点开始血压出现明显上升趋势，将口服降压药硝苯地平提前至凌晨5点口服后患者血压平稳。

2.3 疏导心理配合治疗 心理护理在本病护理工作中的作用不容忽视，因起病突然、疼痛剧烈，大部分患者对本病缺乏认识，患者处于烦躁不安、紧张、焦虑、恐惧之中，易引起血压升高，诱发主动脉瘤破裂，故加强与患者及家属的沟通和交流，结合患者不同的心理问题，有针对性地进行心理安慰和疏导，增加患者的安全感，使患者保持平和的心态，积极配合治疗和手术。

3 结果

本组所有病例术后胸背部疼痛症状消失，住院18～21d后康复出院，1～6个月后胸部摄X线片复查，支架位置正常。6～24个月复查胸部CT显示支架位置正常，假腔内无活动性血流或基本吸收，患者可胜任日常体力活动。

4 讨论

控制血压是AD患者急性期的首要治疗，充分镇静镇痛，遵循“有痛必止”原则，早期使用阿片类止痛药，避免因疼痛影响控制血压的效果。Standford B型主动脉夹层治疗过程中，利用右上肢严密监测血压变化，防止假性低血压事件对治疗的干扰，采用左上肢准确输注降压药物，根据血压随时调整静脉和口服降压药品种与用量，为每个患者寻找个体化的治疗方案，是进行血压管理的有效方法。通过对AD患者生命体征记录单中描绘的血压曲线图，及时发现高危因素，主动干预，是急性期血压护理的重点。平稳控压，才能使AD患者安全平稳渡过急性期，获得手术机会，减少并发症，改善预后，提高生活质量。

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2 De Leon AI，Chen YF.Acutic aoetic dissection： An update.Kaohsiung J Med Sci，2012，28（6）：299～305.

3 苏慧芳，曹浈.老年主动脉夹层动脉瘤30例的内科治疗护理.护理与康复，2010，9（11）：947～949.

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314001 浙江省嘉兴市第一医院 血管外科