动态血糖监测系统应用进展

贺阳 蒋晓鸣 王进红⋆

动态血糖监测系统应用进展

贺阳 蒋晓鸣 王进红⋆

血糖监测是提供糖尿病合理治疗依据之一，通过监测日常血糖可以随时了解糖尿病患者的血糖变化，使其控制在合适的范围内，以延缓糖尿病并发症的出现或进展。传统的血糖监测只能反映患者某些特定时刻的血糖值，非监测时间的高血糖与低血糖会被忽略，而动态血糖监测系统（CGMS）可以反映患者全天的血糖波动情况，能更加全面、更加合理控制糖尿病患者血糖。

1 CGMS工作原理

CGMS由葡萄糖感应探头、电缆、血糖记录器、信息提取器、软件分析系统这5个部分组成。把葡萄糖感应探头置于腹部皮下，将会感知佩戴者血糖的浓度变化，并通过电缆存贮在血糖记录器中。患者佩戴血糖记录器72h，CGMS每5min记录1个平均血糖值，24h可记录288个血糖值，连续监测＞3d，同时每日输入4次指尖血糖值以便校正。在佩戴期间，患者需将一些特殊的事件（运动、加餐、适用降糖药物）记录下来。3d后取下记录器，通过信息提取器和相关软件进行数据分析，生成血糖波动图和统计表。

2 CGMS的准确性和可信度

多项实验表明：通过让受试者佩戴CGMS 3d，同时每天输入指尖血糖（SMBG）值进行校正，以评价CGMS的准确性及其与SMBG值的相关性，用Clarke误差表格进行两者一致性分析。结果显示CGMS具有良好的准确性［1，2］。CGMS的感应探头为一软针，置于患者腹部皮下后，无明显疼痛不适，不影响患者的日常生活，具有良好的安全性。

3 CGMS的临床价值

3.1 CGMS对于低血糖事件意义重大，特别是无感知低血糖：Cryer等［3］学者曾指出：“一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。”低血糖会增加恶性室性心律失常的风险，以及通过形成两种经典途径—QT间期延长和Ca2+超载导致的药物性心律失常作用来增加糖尿病患者的死亡率［4］。经典的ACCORD［5］、ADVANCE［6］以及VATD3［7］3项研究，对2型糖尿病患者采用标准或强化降糖＞5年，控制HbAc1＜7%。在3项试验中，强化血糖控制组严重低血糖发生率高于标准血糖控制组，提示强化血糖控制组心血管疾病病死率明显高于标准治疗组，严格血糖控制并未明显减少心血管事件发生。更严重的是，ACCORD试验由于严格血糖控制患者过高的病死率而被提前中断。与ACCORD研究相比，VADT研究表明近期严重低血糖是心血管事件死亡及其他病因死亡的重要预测因子。对于神经系统，由于神经细胞无糖原储备，所需要能量直接来自血糖，首先大脑皮质受抑制，进而皮质下中枢包括边缘系统、网状结构、基底节、下丘脑及植物神经受累，最终中脑延髓受累，出现意识障碍。由于糖尿病患者多伴动脉硬化，血脂代谢紊乱，脑组织供血不足对低血糖更敏感。短暂低血糖所致脑损害是可逆的，如严重低血糖时间＞6h，将造成中枢神经不可逆损害［8］。不仅如此，低血糖与缺血性脑卒中的发生也是密不可分。Teo等［9］研究发现，＞60岁糖尿病患者发生严重低血糖概率是＜60岁患者15～19倍。因此，低血糖的及时发现十分必要。CGMS可以持续的监测患者血糖，1次/5min，做到无盲点。能及时有效的发现低血糖、甚至是无症状的低血糖情况，避免低血糖对患者造成的危害，不失为一种理想的血糖监测手段。

3.2 CGMS评估患者血糖达标情况更全面 近年来血糖波动引起广泛关注，可能成为平均血糖外，糖尿病慢性并发症的独立危险因素［10］。较多基础研究已证实血糖波动可能激发不同的代谢途径而导致微血管和大血管病变。研究表明血糖波动能增强蛋白激酶c（PKC）和核因子-B（NF-wB）活性，激活氧化应激反应，导致终末糖化产物形成增多，血管舒张功能减退，并通过过氧化物（ROS）引起直接毒性作用，促进内皮细胞凋亡，并最终加速动脉粥样硬化的发展［11］。CGMS不同于传统的SMBG，SMBG只能做到全天血糖点的监测，而CGMS则可以做到全天血糖面的覆盖。CGMS能准确反应全天血糖漂移的趋势、波动幅度、频率、波动的时间、原因，以及评价降糖药物的疗效，制定出更加精细的个体化的降糖方案，通过及时、有针对性的健康教育及药物干预，患者可以改变某些不良的饮食和生活习惯，配合医师使血糖达标更迅速［12］。延缓糖尿病并发症的发生及进展，更可能做到全天血糖达标。

3.3 CGMS易于预测糖尿病患者一级亲属中肥胖人群的糖尿病发病率 Madhu等［13］将糖尿病患者一级亲属中肥胖的NGT、IFG、IGT、NDDA人群选为受试者，对其进行24h的动态血糖监测。结果显示：NGT、IFG、IGT中部分受试者血糖达到糖尿病诊断标准，NGT和单纯IFG中也有部分受试者达到IGT标准。通过这项研究可以看出CGMS能较好的预测糖尿病高危人群（糖尿病患者中肥胖的一级亲属）的发病情况，其可以在糖尿病出现临床症状前做出诊断，做到早发现、早诊断、早治疗。因此对于糖尿病高危人群，CGMS相较于OGTT可能更易、更早发现糖代谢紊乱，是一种十分可信的监测手段。

3.4 CGMS帮助鉴别诊断低血糖 低血糖临床表现为一系列交感神经和肾上腺髓质兴奋症状，如心悸、颤抖、大汗、面色苍白，恶心、乏力、血压升高等和中枢神经系统功能紊乱如意识丧失、精神异常、类癫痫样抽搐等症候［14］。症状的严重程度与血糖的降幅低和下降速度有关。低血糖的临床表现与某些疾病的症状相类似，时常被误诊。李勤等［15］通过检索有关低血糖被误诊的文献，得出低血糖被误诊为急性脑血管意外（71.18%），一过性脑缺血发作（4.87%），心绞痛（1.08%）等31种疾病。为此，低血糖与心脑血管疾病的鉴别诊断至关重要。对于发生上述症状的患者，当排除心脑血管疾病、点血糖不能及时反应病情，而CGMS的优势明显。其通过持续、无盲点的监测，可分析症状发生时血糖情况，使血糖隐患显而易见。

CGMS不仅可以帮助鉴别低血糖与心脑血管疾病，亦可对反应性低血糖和胰岛素瘤的鉴别诊断提供依据。反应性低血糖多发生在糖尿病早期或糖耐量受损的患者中。此类患者胰岛B细胞分泌胰岛素1相延迟，引起餐后高血糖，高血糖又刺激B细胞，引起高胰岛素血症［16］，低血糖多发生在餐后2～4h。胰岛素瘤是器质性低血糖的主要原因，是一种少见的神经内分泌肿瘤［17］。根据何华［18］研究表明胰岛素瘤患者低血糖集中发生在夜间睡眠和清晨，胰岛β细胞瘤组低血糖发生较反应性低血糖组、NGT组更为频繁、持续时间更长、血糖降低更为明显。通过CGMS描绘的患者血糖波动曲线，可观察低血糖发生时间、频率及血糖水平，帮助胰岛素瘤和反应性低血糖的鉴别诊断提供可靠的依据，且可指导医务人员明确病因，早发现、早诊治。同时根据CGMS提供的血糖水平，可帮助患者预防低血糖的发生，提高生活、生存质量。

3.5 某些特殊人群中CGMS的应用价值 对于糖尿病妊娠的患者，CGMS发挥其独特的优势。糖尿病妊娠可增加母体的危险性，并影响胎儿的生长发育。糖尿病母亲的胎儿。婴儿先天性畸形发生率较非糖尿病者高4～10倍［19］，故妊娠期间血糖的控制尤为重要。根据Murphy［20］研究CGMS可以在妊娠晚期提高糖尿病孕妇的血糖控制水平、降低婴儿出生体重、减少巨大儿发生风险。因此，CGMS作为一种积极有效的工具应用于糖尿病孕妇，使母亲及婴儿获益良多。

对于外科手术患者，血糖的波动水平直接影响着患者的愈后及住院时间。Mendez［21］研究表明，手术患者血糖每增加10mg/dl的标准差，以及增加10%变异系数，住院时间将延长＞4.4d。且住院＜90d的相关死亡风险也会增加8%。对于ICU和急诊的患者，高血糖与不良愈后相关［22］。然而，在尽可能控制血糖的同时，避免低血糖的发生也十分重要，因低血糖本身与危重患者的病死率相关［23］。实动态血糖监测系统（RT-CGMS）的出现成功地解决这一难题。一旦患者的血糖值超出合理的范围，时时动态血糖监测系统就会发出警报，提醒医务人员及时对血糖进行干预，有效地降低血糖波动及变异系数。

综上，可以看出CGMS作为一种新型的血糖监测工具，具有得天独厚的优越性。其不仅数据准确可信，更能为患者及医务人员带来巨大的临床价值，使患者获益更多。但CGMS也有其局限性。CGMS作为一种回顾性的监测方法，不能及时指导医务人员对血糖做出有效的干预措施，RTCGMS可以弥补这一缺点，但因其价格相对比较昂贵，报警频繁，易引起患者紧张情绪，睡眠质量下降，可能会影响血糖的波动，难以做到广泛的应用。但在今后的临床工作中，CGMS将以其独特的优势被越来越多的患者所接纳，更加精细更加个体化的调控患者的血糖水平。

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·临床护理·

215000 苏州大学附属第一医院