循证护理在鼻咽癌放射治疗后张口困难患者中的应用

魏晓辉，张雅惠

作者单位： 471003 河南 洛阳，河南科技大学第一附属医院 肿瘤放疗病区



肿瘤护理

循证护理在鼻咽癌放射治疗后张口困难患者中的应用

魏晓辉，张雅惠

作者单位： 471003 河南 洛阳，河南科技大学第一附属医院 肿瘤放疗病区

目的 观察循证护理在鼻咽癌放疗后张口困难患者中的应用。方法 对2013年6月至2014年6月在河南科技大学第一附属医院经放疗后发生张口困难的32例鼻咽癌患者，采用循证护理的方法，针对患者的临床表现及实际状况制定护理方案，强化在心理护理、张口锻炼、饮食护理、睡眠护理等方面护理。结果 极大地解除了鼻咽癌患者张口困难所带来的痛苦与不适，使患者顺利通过了放射治疗。结论 循证护理效果显著，不仅可以减少患者的痛苦，而且还可以促进护理人员认真学习专业知识，提高护理质量。

循证护理； 鼻咽癌； 放疗； 张口困难

鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，华南地区是高发区，占总人口的30/10万～50/10万，发病率居世界之首[1]。放疗是鼻咽癌的主要治疗手段，但放疗后易出现放射性损伤——张口困难，发生率为5.0%～58.5%[2]。循证护理(evidence based nursing，EBN)是以解决临床护理问题为出发点，提出一套在临床实践中发现问题、寻找现有最好证据、评价和综合分析所得证据及正确应用结果，指导护理实践的理论和方法[3]。我科依据循证护理的要求和思维方式对32例鼻咽癌放疗后张口困难的患者进行护理，取得了良好的效果，现报道如下。

1 临床资料

我科2013年6月至2015年6月共收治拟行放疗的鼻咽癌患者52例，其中男40例，女12例，年龄60～78岁，平均年龄68岁。所有患者采用德国西门子电子直线加速器进行外照射，放疗总剂量60～70 Gy，共连续照射30～35次，每次2 Gy，1次/天，5次/周。结果52例患者放疗过程中均出现不同程度的口腔黏膜充血、水肿、溃疡、疼痛，32例(61.5%)发生张口困难。

2 循证护理

应用循证护理的实践程序及实施方法和步骤，寻找实证，运用实证将可利用的最适宜护理研究依据、护理人员的个人技能以及计算机网络检索相关文献，针对鼻咽癌放疗后张口困难的原因及护理提出问题，确定护理方案。

2.1 循证问题 鼻咽癌放疗的常见并发症有焦虑、口干及口腔黏膜溃疡、放射性皮肤反应、鼻咽部黏膜症状、营养及代谢紊乱、张口困难等。张口困难是严重影响鼻咽癌放疗患者生存质量的并发症之一，不仅影响患者的心理、沟通、进食、睡眠、营养状况等，严重者甚至影响患者的治疗，导致放疗中断。

2.2 寻找证据 确定上述护理问题后，检索万方数据库及中国知网全文数据库。通过查阅相关文献，全面寻找有关鼻咽癌放疗护理方面的研究及进展。查阅文献总结放射治疗导致的张口困难原因如下：鼻咽癌患者放疗后张口困难的形成机制主要为放射线对黏膜的损伤，造成黏膜的放射性纤维化；由于颞颌关节和咀嚼肌受到射线的影响，发生退行性变化，咀嚼肌纤维化，严重时导致肌肉萎缩、颞颌关节僵化，最终引起颞颌关节功能障碍[4]。轻者表现出患者张口时颞颌关节发紧、疼痛，重者张口时门齿间距逐渐缩小，口齿不清，甚至牙关紧闭，严重影响患者进食[5]。

2.3 护理措施

经过循证，确定护理应强化在心理护理、口腔护理、饮食护理、张口锻炼、睡眠护理等方面。

2.3.1 心理护理 加强鼻咽癌相关知识的健康指导，采用发放宣传资料等方式向患者提供疾病的诊疗常识及出现并发症的预防措施。放疗前多与患者进行有效的沟通，尽量消除患者的不良心理，掌握患者的心理动态促进有效治疗。尽可能为患者营造一种积极、乐观的病房气氛。在放疗的同时，根据患者的个体差异和心理承受能力，采取心理暗示、强化治疗、安慰疏导、支持鼓励、消除顾虑、提供保证等心理技术帮助患者建立正确的心理防御机制，增强患者接受并完成放疗的信心。

2.3.2 口腔护理 指导患者保持口腔的湿润，每天饮水2 500 ml以上，饭前、饭后及睡前除刷牙外，还要用生理盐水500 ml、地塞米松20 mg、庆大霉素16万U混合液漱口，预防口腔感染。

2.3.3 饮食护理 鼓励患者多食高热量、高蛋白、高维生素的食物，增加营养，提高机体抵抗力与对放疗的耐受能力。禁食辛、辣、麻等刺激性食物，禁忌烟酒，鼓励患者除多饮水之外，进食清淡、易消化的流食或半流食，多食新鲜蔬菜和水果。对于口腔黏膜反应剧烈，进食严重困难者，给予静脉营养支持。

2.3.4 睡眠护理 治疗及护理尽量在白天执行完成。保持病房通风良好、空气新鲜、温湿度适宜，为患者营造一个安静、舒适、整洁的休息环境。指导患者睡前饮用一杯热牛奶和用热水泡脚，晚餐应清淡，不宜过饱，忌饮夜茶。

2.3.5 张口锻炼 张口锻炼可有效改善鼻咽癌放疗患者张口困难的程度，延长张口困难出现的时间。指导患者放疗前后做张口运动：尽量将嘴张到最大幅度持续5 s再闭嘴，并进行咀嚼、鼓腮、微笑、屏气运动的练习；每日数次练习舌前伸、后缩、卷动等锻炼。每日进行被动张口、搓齿、支撑、咬合等功能训练[6]。指导患者沿肌纤维方向局部自我按摩颞颌关节及周围组织，活动颞颌关节和咀嚼肌，防止颞颌关节和咀嚼肌萎缩。

2.4 结果

32例患者均顺利通过放射治疗，完成了医生所制定的放疗计划，对护理满意。

3 讨论

循证是临床护理的基础，并蕴含在临床护理工作中，改变传统的经验式护理模式，提高了护理质量[7]。循证护理的实质是在明确、客观、运用新科学研究成果的基础上开展护理工作[8]。我们针对鼻咽癌患者在放疗过程中发生的张口困难并发症所发生的一系列反应，通过全面的观察和检查，文献检索查阅最新的张口困难不良反应相关资料，从心理护理、口腔护理、饮食护理、睡眠护理、张口锻炼指导等角度，并以相关文献的科研数据作为理论支持，选择最优化的护理方案，同时注意实际操作的可行性和合理性，对放疗后发生张口困难的32例鼻咽癌患者进行了科学、合理、有效的护理干预，取得了良好的护理效果。

循证护理能够从疾病的病因、病理及演变等多方面细化护理工作；将最好、最新的科学依据应用于临床实践中，使护理工作更科学化、规范化。我科护士通过对放疗后发生张口困难的鼻咽癌患者开展循证护理，对张口困难的解决方案进行了检索，学习了先进的护理技术，培养了解决问题的能力和临床思维能力，解决了鼻咽癌放疗过程的实际问题，同时和患者之间也建立了相互尊重、彼此信赖的护患关系。

[1] 王一平，刘宜敏，蔡望青，等.鼻咽癌放射治疗后吞咽困难及张口受限的系统康复治疗与疗效分析[J].中华物理医学与康复杂志，2009，31(12)：832-834.

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[4] 卓大宏.中国康复医学[M].北京：华夏出版社，2003：1476-1494.

[5] 尹正录，孟兆祥，林舜艳，等.康复训练联合针刺对鼻咽癌放射性损伤后张口困难及生活质量的影响 [J].中华物理医学与康复杂志，2012，34(8)：618-620.

[6] KAMSTRA J I,ROODENBURG J L,BEURSKEN C H,et al.TheraBite exercises to treat trismus secondary to head and neck cancer[J]. Support Care Cancer,2013, 21(4):951-957.

[7] 赵云，孟爱凤，马圣香，等. 食管癌术后颈吻合口瘘循证护理一例报告[J].中国肿瘤外科杂志, 2010, 2(1): 61-62.

[8] 宋玉平.循证护理在预防呼吸机相关性肺炎的探讨[J].中华医院感染学杂志，2013，23(16)：3861-3862.

/通讯作者： 魏晓辉，女，本科，护师，主要从事肿瘤患者的放疗护理工作，E-mail:13673902676@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.04.018

1674-4136(2016)04-0279-02

2015-09-25][本文编辑：李 庆]