先天性上睑下垂的研究进展

程 玉 综述，郝 平 审校

（山西医科大学第二临床临床学院整形科 山西 太原 030000）

先天性上睑下垂的研究进展

程 玉 综述，郝 平 审校

（山西医科大学第二临床临床学院整形科 山西 太原 030000）

先天性上睑下垂是上睑下垂中最常见的类型，根据上睑下垂程度将其分为轻、中、重度。轻度仅表现睑裂小，眼睛无神，单眼患病者两眼大小不一样；中、重度患者平视或向上注视时一般都需挑眉仰头形成特殊体位，久而久之会影响患儿的脊椎发育，长久扬眉还会增加额部皱纹，严重影响美观及患者的身心健康，本文对近年来有关先天性上睑下垂的屈光状态、病理组织学、遗传学及手术等方面的研究做一总结，先天性上睑下垂与屈光不正关系密切，且越来越多的证据表明上睑下垂程度越重，其散光发生率越高，其病理组织方面研究较多，基本支持了提上睑肌功能不良这一观点，遗传学方面并没有得出较一致的定论，而近几年在手术治疗方面各位学者提出了许多新的想法和思路，各种改良技术不断涌现。

先天性上睑下垂；屈光状态；病理组织学；手术治疗

正常上睑睑缘在睁眼平视前方时应位于角膜缘与瞳孔上缘间的中点水平，如果低于这个水平，上睑遮盖瞳孔超过2 mm，视物受到阻挡，则称为上睑下垂[1]。按照上睑下垂的病因可分为先天性和后天性两大类，前者分为单纯性先天性上睑下垂、下颌瞬目综合征(MacusGunn综合征)、先天性眼外肌纤维化、小睑裂综合征等，后者又分为神经源性、肌源性、外伤性、机械性和老年性等[2]。先天性上睑下垂病因复杂，主要分为肌肉源性或神经源性。肌肉源性为提上睑肌发育不全或缺损，神经源性包括中枢性和周围神经发育障碍。根据上睑下垂程度将其分为轻、中、重度。中重度上睑下垂由于眼睑遮挡视线，除影响患者外观外，视力发育的过程中影响患者视网膜感光细胞的发育，造成弱视[3]。现在先天性上睑下垂最有效的治疗方法仍然是手术疗法[4]。

1　先天性上睑下垂与弱视及屈光状态的关系

目前，国内外关于先天性上睑下垂的屈光状态与弱视关系的研究相对较多，并取得了一定的研究成果，Srinagesh[5]等在2011年对92例先天性上睑下垂患者的研究显示先天性上睑下垂患者弱视发生率为23.9%，并发现几乎每个病例均合并屈光不正或斜视，且受累眼上睑下垂程度更重，因此他认为先天性上睑下垂患儿罹患屈光参差性弱视及斜视性弱视的风险较大。Oral[6]等于同年的研究中发现弱视发生率为48%。而Kasaee[7]等报道了100例先天性上睑下垂患者中弱视发生率34.2%。国内在先天性上睑下垂与剥夺性弱视的发生的关系也很多，有研究表明在先天性上睑下垂患者中弱视发生率高达56%[8]，还有研究报道重度上睑下垂弱视发生率更高，这说明先天性上睑下垂与弱视发生呈正相关。Srinagesh[5]等在研究有双侧先天性上睑下垂患者中，双侧下垂程度对称的患者没有发生弱视，而在双侧下垂程度不对称患者则容易发生弱视。这项研究结果在以前的文献中并未见报道。国内学者于淼[10]等在2014年对101例先天性上睑下垂患者的研究显示140只先天性上睑下垂患眼中，屈光不正患病率高达88.57%，其中近视90只眼，占64.29%，远视34只眼，占24.29%，同时在患屈光不正的124只眼中，又有75.00%伴有不同类型的散光，从而得出先天性上睑下垂与屈光不正关系密切，主要表现为散光、近视，研究还发现上睑下垂程度越重，其散光发生率越高。国外有些学者用角膜地形图对先天性上睑下垂患者的屈光状态进行评估，国内则很少[11]。国外采用角膜地形图对先天性上睑下垂患者的屈光状态的研究已取得了一定成果，因此国内在这方面需要做进一步的研究。

2　提上睑肌腱膜病理组织学研究

早在五十年代，国外研究即发现先天性上睑下垂的患者中提上睑肌腱膜组织中横纹肌稀疏或者缺失，且与上睑下垂的程度有关，并因此认为，先天性上睑下垂的发病原因主要是提上睑肌及其腱膜结构发育异常。其后有学者报道提上睑肌腱膜的这种异常是由于肌营养不良导致的肌萎缩，国外有报道在上睑提肌腱膜上还发现了炎性细胞，支持了这一观点。近几年在先天性上睑下垂的提上睑肌超微结构的研究中发现，先天性上睑下垂的严重程度和提上睑肌的组织病理学改变呈正相关，从而验证了以往认为的腱膜发育不良的观点。此项研究结论大多基于国外研究，但针对中国人及亚洲人群的研究甚少，所以在2013年李洋等[12]对21例中国先天性上睑下垂患者的提上睑肌腱膜组织进行组织病理学检查发现不同程度先天性上睑下垂患者随着下垂程度的增加，提上睑肌腱膜肌纤维数量减少，间质中结缔组织增加，肌内膜的完整性下降。并发现4例先天性上睑下垂患者标本中肌间质中有脂肪细胞增生。在免疫组织化学染色发现，先天性上睑下垂患者组提上睑肌腱膜肌纤维中肌球蛋白的表达较正常对照组明显减弱，而Ⅲ型胶原蛋白的表达明显增强。此研究还发现在肌纤维的组成蛋白中，肌球蛋白的减弱与先天性上睑下垂的程度呈正相关。这些研究结果也和国外研究结果相一致。金书红[16]等人于2015年10月发表文献，他们通过对单纯性先天性上睑下垂的患者提上睑肌的超声生物显微镜测厚及组织学观察发现，随着患者上睑下垂程度的加重，提上睑肌腱膜厚度逐渐降低。他在提上睑肌组织病理学观察中发现，不同程度单纯性先天性上睑下垂患者的提上睑肌纤维发育异常，主要表现为肌纤维排列紊乱、肌纤维玻璃样变性、肌纤维间结缔组织增生和肌内膜的中断或消失。早在1995年Clark等[13]在研究中，就认为先天性上睑下垂患者提上睑肌组织的病理学改变属于肌组织发育不良，此外他还首次发现了异常的细胞外物质，此物质很容易被误认为是胶原纤维。对于此物质的成分及来源至今尚未被证实。2014年Alshehri[24]对12例单纯性先天性上睑下垂和6例腱膜性上睑下垂在光镜和电子显微镜下观察，发现先天性上睑下垂患者肌细胞及肌丝显著减少，而纤维细胞相对增多，而腱膜性上睑下垂的提上睑肌保存相对良好，而且他还发现肌细胞的减少和年龄及上睑下垂的严重程度无明显相关关系，这一点与以往认为的先天性上睑下垂病理改变与下垂的严重程度呈正相关关系有所不同，但是他却进一步验证了先天性上睑下垂的病因可能为上睑提肌肌肉萎缩这一观点。

3　先天性上睑下垂的遗传学研究

对于先天性上睑下垂在染色体上的基因定位，目前公认的有两个连锁1p32-p34和Xq24-q27.1。Nakashima等[14]在2008年研究中提出三个可能的致病区域：8q21.11-q22.1，12q24.32-q24.33和14q21.1-q23.2。对8q21.11-q22.1这个可疑致病区域既往也有报道。关于先天性上睑下垂为何种类型遗传，以往学者众说纷纭，各执一词，至今没有确实的定论，大部分认为是显性遗传，有国外学者认为是常染色体显性遗传，也有学者认为是X连锁显性遗传,更甚有研究表明可能是更复杂的多因素遗传缺陷或环境因素。杨媚，赵延勇[15]在2013年对先天性上睑下垂一家系五代7例的调查中发现，通过该家族系谱图显示，本病连续传递，推测为隐性遗传，女患者的父亲正常，所生儿子中也有正常，排除陛染色体隐性遗传，并且男女发病机会大致均等，符合常染色体隐性遗传规律。近几年不同的研究将家族先天性上睑下垂的致病基因定位于不同染色体区域，这些说明先天性上睑下垂可能具有一定的基因异质性。最近有研究表明col25a1隐性突变是先天性上睑下垂的致病原因，但相关的眼科表型还没有被具体说明[25]。

4　先天性上睑下垂的手术治疗

对于儿童先天性上睑下垂，大多数学者主张手术在5岁以后进行较宜，因为年龄过小，眼睑及周围组织发育未全，组织脆弱，不易成功。也有学者主张更积极的方法，早期手术，通常在1岁左右，认为足够的临床信息可以在那个年龄确定，而且早期手术更有利于儿童身体的恢复及心理健康[23]。上睑下垂矫正术的手术方式多种多样，根据原理可分为3大类：增强上睑提肌力量的手术、借用额肌力量的手术及借用上直肌力量的手术。利用上直肌的手术因术后易出现复视、斜视，手术效果差，临床已基本淘汰，既往大部分学者认为轻度上睑下垂采用上睑提肌缩短术，中重度上睑下垂则采用额肌筋膜瓣悬吊术。现在一些学者提出，由于额肌筋膜瓣悬吊术改变了上睑上提运动的生理结构及运动方向，术后易出现一些并发症，且远期效果较差，他们主张用上睑提肌缩短术治疗重度上睑下垂。2011年叶琳[17]等人对32例重度上睑下垂患者采用上睑提肌缩短术，术后1月复诊，效果达到良好及尚好者达90%以上，说明此手术治疗重度上睑下垂是有效的，2015年牛贺平[18]等人通过研究也证实了这一观点。根据美容学的观点，上睑提肌缩短术治疗上睑下垂，符合生理解剖结构，术后重睑弧度自然，受到不少整形科医生的认可。而许多外科医生发现单侧上睑下垂利用额肌悬吊术是美容外科医生和患者最易接受的方法，在Tugba Göncü, M.D.[22]的近期研究中也表明上睑提肌切除术是一种有效的治疗先天性上睑下垂的方法，包括重度上睑下垂合并上睑提肌功能低下的患者，他还提出提上睑肌切除术可以使术后上睑提肌功能大幅度提高，这可能对手术成功有一个加性效应，特别是对那些上睑提肌功能低下的病人。随着人们对先天性上睑下垂认识和技术的提高，基于这些术式，学者们陆续提出了一些改良式手术方式，如改良上睑提肌缩短术，改良额肌瓣悬吊术，改良扇形额肌瓣悬吊术，额肌筋膜复合瓣悬吊术[9]等等。李建强[19]等人还采用显微手术治疗重度上睑下垂，发现术后并发症及干眼症的发生率明显低于对照组。2015年孔宇[20]等人利用节制韧带悬吊手术治疗重度上睑下垂，结果术后眼睑外形动态与静态均较额肌瓣悬吊术自然，并发症少。随着一种新型的医用高分子材料膨体聚四氟乙烯应用于整形领域，近期Kenichi Kokuboa[25]研究用膨体聚四氟乙烯额肌瓣悬吊术治疗先天性上睑下垂，结果表明此方法是安全和有效的，推荐临床使用。但国内及国际对重度上睑下垂的治疗仍不能达成共识，还需进一步研究。

总之，上睑下垂的手术方式很多，每种术式也不能适合全部患者，应该做到具体问题具体分析，为每个患者设计出属于自己的手术方式。术前检查也相当重要，术前全面检查、提高手术技巧、术中精细操作、术后及时处理，减少术后并发症的产生。

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编辑/张惠娟

Research progress of congenital upper eyelid prolapse

CHENG Yu,HAO Ping
(Department of plastic surgery, the Second Clinical College of Shanxi Medical University,Tiayuan 030000,Shanxi,China)

Congenital upper eyelid is the most common type of upper eyelid.According to the degree of the upper eyelid droop will be divided into light, moderate and severe. Mild showed just small palpebral fissure, eyes without the god, monocular diseased eyes size is not the same.Moderate and severe patients with Flat or upward gaze are generally required to pick eyebrow upward to form a special position, with the passage of time will affect children's spinal cord development, Long lift eyebrow forehead wrinkles will increase, seriously affect the appearance and the patient's physical and mental health.In this paper, the study on the refractive status, pathology, genetics and surgery of congenital upper eyelid droop in recent years is summarized. Congenital ptosis and ametropia have close relationship,and there is more and more evidence that the higher the degree of the upper eyelid, the higher the incidence of astigmatism.There are many researches on the pathological organization, which basically supports the view that the function of the upper eyelid muscle is poor.Genetic aspects have not reached a consensus. In recent years, in regard to surgical treatment, scholars put forward many new thoughts and ideas, a variety of improved technologies continue to emerge.

ptosis;congenital;refractive status;pathology; surgical procedures

R622

A

1008-6455（2016）10-0121-03

2016-05-21

2016-08-15