23G玻璃体腔灌注联合白内障超声乳化摘除治疗玻璃体切除术后白内障疗效观察及手术护理

王爱晓 朱敏颖 金海珍 陈彩芬

23G玻璃体腔灌注联合白内障超声乳化摘除治疗玻璃体切除术后白内障疗效观察及手术护理

王爱晓 朱敏颖 金海珍 陈彩芬

目的观察玻璃体腔灌注联合白内障超声乳化摘除治疗玻璃体切除术后白内障的疗效，探讨其手术护理方法。方法回顾性分析2012年12月至2014年12月24例玻璃体切除术后并发性白内障患者实施23G玻璃体腔灌注白内障微切口超声乳化联合人工晶状体植入术的临床资料。结果本组24例（26眼）患者手术实施顺利，护理配合准确，术中眼压控制平稳，未发生术中并发症；术后随访1～3个月，患者视力均有不同程度提高。结论护士熟练掌握手术流程及配合要点，术前妥善准备器械和仪器，术中密切关注手术进度，准确传递器械，及时调整仪器参数，维持眼内压平稳，尽量缩短手术时间。

玻璃体切除 微创 白内障 超声乳化 手术配合

玻璃体切除术后并发白内障越来越常见，是该手术后最常见并发症之一［1］，术后2年内发生率达80%［2］，白内障超声乳化是首选的手术方式［3］。但由于玻璃体切除术后，由于玻璃体被液体所代替，晶状体失去正常的玻璃体的支撑，行前房操作时，玻璃体腔内的液体可以与房水一起溢出，使眼压下降而造成前房加深，晶状体下陷，给白内障手术造成极大的困难，严重时可造成晶状体核或人工晶状体落入玻璃体腔［4］。本文回顾性分析2012年12月至2014年12月24例玻璃体切除术后白内障患者实施23G玻璃体腔灌注白内障微切口超声乳化联合人工晶状体植入术的临床资料，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组24例（26眼）患者，其中男12例（12眼），女12例（14眼）；年龄26～80岁，平均（56.0±12.9）岁。术前最佳矫正视力＜0.05 17眼，0.05～0.1 2眼，0.1～0.2 7眼。均为玻璃体切除术后发生并发性白内障，临床表现为术后视力进行性下降，同时影响对术后眼底情况的检查，从而延误对可能发生的眼底病变进行及时诊治。

1.2 手术方法 所有手术由同一位医师完成。手术均在球后神经阻滞麻醉下进行，患者平卧，常规消毒术野皮肤、铺巾、贴眼科专用手术孔巾。用2%聚维酮碘冲洗结膜囊，保留10s后用无菌生理盐水冲净。于颞下象限距角巩膜缘3.5mm处安置23G微创玻璃体腔灌注套管，连接眼内灌注液，保持适度的眼内压，然后于11点位角膜缘内行透明角膜隧道主切口，3点位行侧切口。前房注入粘弹剂，连续环形撕囊，直径为5.5～6mm，充分水分离及分层后，晶状体核超声乳化吸出，I/A抽吸晶状体皮质，注入粘弹剂保持前房深度及扩张晶状体囊膜，植入后房型折叠人工晶状体，抽吸粘弹剂，水密切口。在保持适当眼内压的情况下，撤出后节眼内灌注，缝紧切口保持水密态。术毕结膜下常规注射地塞米松2.5mg。

2 护理

2.1 术前准备 （1）手术器械及耗品：白内障微切口手术器械一套，Alcon公司的23G穿刺套包及配套灌注套包，粘弹剂，8/0可吸收缝合线，平衡盐灌注液加0.4ml肾上腺素，另备囊膜剪、虹膜拉钩。（2）仪器准备：显微镜、超声乳化仪、摄像系统放置于合适位置并开机，选择参数模式，放置好仪器脚踏；患者信息输入摄像系统备用。

2.2 术中配合 （1）巡回护士配合：①患者准备：患者平卧位，额部与下颌在统一平面与地面平行；连接心电监护仪；告知患者术中头位固定的重要性，嘱术中不可将手举至脸部，咳嗽或调整体位时需事先告知术者，以免手术操作发生意外。双眼滴爱尔卡因表面麻醉剂，检查术眼瞳孔大小，滴复方托吡卡胺滴眼液继续散大瞳孔；给予适当的心理安慰，稳定患者情绪。②仪器及操作管理：手术开始前协助洗手护士连接各种仪器管件，依次对白内障超声乳化仪的积液盒和超乳手柄功能进行标定，进入手术模式后与医师确认手术参数，必要时调节；手术开始后开启手术摄像系统录像模式；晶状体核超声乳化吸除操作完成后记录手术所用超声乳化能量、使用时间等参数于病历内。③ 玻璃体腔灌注液瓶高管理：术中需根据眼压变化及时调整灌注瓶高度以顺应眼压变化，保持眼压稳定；灌注瓶高度升降速度需缓慢进行（升降速度过快引起眼内压的大幅波动，增加并发症发生的风险），调整过程中随时与医师确认高度，避免过高或过低。④人工晶状体上台时机：常规白内障超声乳化手术进行到晶状体核超声乳化时，护士手持晶状体预订单、IOLMaster单、人工晶状体，与助手核对患者信息及晶状体各项参数指标，2人确认以上信息统一无误后，即将人工晶体开封上台。玻璃体切割术后并发性白内障的患者，手术难度比普通超声乳化大，术中并发症的发生几率较高，如晶体过早上台，术中发生并发症术者有可能更换晶体或不植入晶体，将造成已开封人工晶体的浪费。故核对照常进行，但晶体开封需待晶状体皮质吸取接近完成时，与主刀确认后再上台。（2）器械护士配合：①一般配合：开无菌包，无菌耗品开封上台；将仪器管件和器械排列整齐，仪器管件靠近主刀侧，在巡回护士协助下做好连接及标定；玻璃体腔灌注液连接灌注管排气待用；与巡回护士共同清点缝针数量。术中观看手术摄像掌握手术进程，根据手术步骤配合医师操作，使手术顺利进行，保证手术安全［5］。②术中开关23G灌注液的配合：灌注管插入灌注套管前，需再次放液，缓慢关闭输液阀门，以免快速关闭导致灌注管内气体回吸，灌注打开时气泡进入眼内，影响手术视野。术中根据眼内压及前房深度的变化，随时开大、关小或关闭灌注管。由于术中眼内压及前房深度变化快，要高度集中精神，及时遵从主刀医师执行操作，以免发生因配合问题出现的并发症。③拔管时紧密配合，避免低眼压：白内障超声乳化手术结束，术者拔除眼内灌注插管前，准备好巩膜塞，在医师拔除的同时塞上巩膜塞；23G灌注管理论上拔除后并不需要缝合，但因存在切口渗漏的风险，故术者均对切口予以缝合。故在术者拔除灌注套管时，准备好8/0可吸收缝合线，针夹持位置正确，保证医师拔管后能立即进行有效缝合。在这个过程中，要求与术者配合紧密，避免拔管时切口紧密不及时导致低眼压，引起术中出血、脉络膜脱离等并发症。④无菌操作管理：该手术为内眼手术，无菌要求高，而眼科显微镜离术眼距离近，且仅安装无菌手柄，手术医师双手活动空间范围小，容易触碰污染。器械护士递接器械时需注意无菌操作，同时做好医师无菌操作的监督工作并给予提醒，确保手术安全。

2.3 术后处置 （1）患者护理：结膜囊滴典必殊眼药水后用无菌透明眼罩包眼，嘱患者头高位，轮椅送回病房。（2）器械、管件整理：洗手护士与巡回护士共同清点缝针数量；洗手护士清点显微器械，检查无误后装入专用器械盒与供应室护士交接，及时清洗。超声乳化手柄及配件及时拆卸清洗，避免皮质等干燥于管壁内而增加清洗难度。清洗时用蒸馏水或纯水遵循厂家指导“灌注口用冲，吸引口用回吸”的方式进行清洁，直至冲洗液澄清无皮质，然后用75%酒精冲洗消毒（同时可加速管腔内的干燥），酒精纱布擦拭管件外部后顺时针绕圈，避免管件扭曲，放入真空低温干燥柜干燥手柄管腔内部，干后装入纸塑袋灭菌备用。（3）手术间整理：清洁各个仪器表面，将仪器回归功能位后关闭电源并登记使用情况，补充术间耗品，整理并消毒手术间。

3 结果

本组24例患者术中生命体征平稳，术中眼压维持平稳，人工晶状体植入位无明显偏斜，手术进行顺利，患者术后视力较术前改善，其中术后最佳矫正视力≥0.4 14眼，0.2～0.4者 4眼，0.1～0.2 4眼，数指～0.1 4眼，患者满意，未发生白内障后囊膜破裂、晶状体脱位等手术并发症。

4 讨论

玻璃体切除术后并发性白内障超声乳化手术通过预置23G玻璃体腔灌注，术中根据眼压及前房深度实时调节灌注液量保持前房与玻璃体腔压力的平衡，避免前房进行性加深，对于维持眼压、稳定前房效果良好，能有效减少术中及术后并发症的发生，明显提高此类手术的安全性。加上23G玻璃体腔灌注有切口小，损伤小，手术时间短，术后视力恢复快等优点，是一种安全可靠的辅助措施。由于玻璃体切除术后瞳孔不易散大，且超声乳化手术常存在低眼压的问题，可引起瞳孔缩小［6］，增加手术难度。手术时间越长，瞳孔缩小的几率也越高。故护士除充分做好术前准备外，还要熟练掌握仪器操作、手术步骤，默契配合，缩短手术时间。做好灌注液的管理是手术配合的关键：器械护士及时遵医嘱开大、关小或关闭灌注管；巡回护士根据医师对眼压的判断及时调整眼内灌注液高度，保障术中眼压平稳。人工晶体开封上台不可过早，避免浪费。眼科仪器、器械精细且价格昂贵，术后及时做好仪器及器械的消毒保养［7］。

［1］王莉菲,闫忠阳,刘静江,等.玻璃体切除术后白内障超声乳化显微手术的临床观察.中华显微外科杂志,2014,37(4)：406-408.

［2］Shousha M A, Yoo S H. Cataract surgery after pars plana vitrectomy. Curr Opin Ophthalmol,2010,21(1)：45 -49.

［3］朱晓青,田蓓,魏文斌,等.玻璃体切除术后白内障超声乳化吸除术相关因素分析.中国实用眼科杂志,2006,6：24(6)：581-584.

［4］邵娟,毕春潮,李君彦.25G玻璃体切割系统在玻璃体切除术后白内障的应用.临床眼科杂志,2014,22(3)：224～226.

［5］梁勰.乳房纤维腺瘤微创术的手术配合.护理与康复,2012, 11(1)：94-95.

［6］赵琪,杨朝晖.玻璃体切除术后白内障放置后节眼内灌注行超声乳化人工晶状体植入术.国际眼科杂志,2009,9(12)：2449-2450.

［7］毛芝英,童彬.3D腹腔镜下根治性全胃切除术的手术配合.护理与康复,2014,13(12)：1191-1192.

Objectives To discuss the operating nursing procedure of vitreous cavity perfusion in phacoemulsifi cation for cataract after pars plana vitrectomy by observing the clinical effi cacy of the treatment.MethodsA retrospective clinical study. 24 clinical cases were included in this study from December 2012 to December 2014，who were taken 23G vitreous cavity perfusion in phacoemulsifi cation combined with minimally invasive IOL implantation for cataract patients after vitrectomy.Results24 patients（26 eyes）were all conducted successfully. Nursing points of operation was carried out in a timely manner and intraocular pressure was stabilized during the surgeries. There were no complications. During the 1-3months follew up, the visual acuity were improved with different levels of the patients.ConclusionNurses should get hold of the operating nursing procedure and nursing points of operation. Preparing the devices and equipment before the operation, observing the operation closely during the whole process, passing on the surgical devices accurately, adjusting the parameters on the equipment in time, keeping the intraocular pressure stable, so as to shorten the operating time as much as possible.

Vitrectomy Minimally invasive Cataract Phacoemulsifi cation Nursing Points of Operation

310000 温州医科大学附属眼视光医院杭州院区